辛春紅 姚小燕 蘭春祥 王志永 王華

醫(yī)學(xué)生的血液科臨床見習(xí)為整個醫(yī)學(xué)教育的重要階段。在此期間內(nèi)，學(xué)生需要把既往在校學(xué)習(xí)的理論知識運用于臨床實踐之中。同時也要有效掌握分析和解決問題的能力，進(jìn)而為下一步臨床實習(xí)夯實基礎(chǔ)。但值得說明的是，因以往醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)時間并不長、所學(xué)內(nèi)容較多、涉獵面廣[1]，很多醫(yī)學(xué)生反映在學(xué)習(xí)過程中感到困難重重，被動接受大量知識，教師也感到傳統(tǒng)方法很難達(dá)到教學(xué)的目的。相關(guān)文獻(xiàn)表明[2]，在開展血液科臨床見習(xí)工作中，應(yīng)用問題式、討論式教學(xué)法，能讓學(xué)生更好的鞏固在校期間內(nèi)學(xué)的知識，全面提升學(xué)生診斷疾病的能力水平，可在極大程度上培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，可為日后工作夯實基礎(chǔ)。為了全面分析問題討論式教學(xué)法與血液科臨床見習(xí)中的應(yīng)用價值，結(jié)合實際情況，文章?lián)袢?018 年6 月—2020 年6 月，濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)5 年制學(xué)生100 名為研究對象，全面探討下述問題，作出如下匯報。

1 資料及方法

1.1 基本資料

擇取2018 年6 月—2020 年6 月，濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)5 年制學(xué)生100 名為研究對象。在此其中女生共計56 名，男生共計44 名。年齡21.37～24.36 歲，平均（22.92±1.05）歲。所有學(xué)生均進(jìn)入了臨床見習(xí)階段。以小組為單位，10 名一組，共分為10 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入到臨床實習(xí)階段5 年制學(xué)生；身體健康無任何疾病；自愿參加臨床見習(xí)環(huán)節(jié)者。

排除對象：未進(jìn)入臨床實習(xí)階段，患病不宜參加臨床實習(xí)階段者。

1.2 方法

1.2.1 血液科臨床見習(xí)內(nèi)容

各個小組成員參與院內(nèi)血液科見習(xí)時間為4 天。指派主治醫(yī)師及以上級別的人員負(fù)責(zé)脫產(chǎn)帶教。依照院內(nèi)最近出版的內(nèi)科學(xué)見習(xí)大綱之要求，規(guī)定了以下臨床見習(xí)內(nèi)容，主要為：貧血概述、缺鐵性貧血、再生性貧血、溶血性貧血、急性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、出血性疾病概述、特發(fā)性血小板減少性紫癜等疾病的見習(xí)；參觀骨髓穿刺術(shù)、骨髓活檢術(shù)、腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射化療藥物等操作；并獨立書寫完整病歷（在此其中包含了患者的治療計劃、診斷結(jié)果以及病情分析等情況）。

1.2.2 臨床見習(xí)方式

（1）傳統(tǒng)見習(xí)內(nèi)容：醫(yī)學(xué)生跟隨教授或者主治醫(yī)生查房、學(xué)習(xí)有關(guān)知識。

（2）門診見習(xí)內(nèi)容：將4 個小時設(shè)為一個臨床見習(xí)單元，落實門診見習(xí)工作。教師將每2 個學(xué)生分為1個小組，向其介紹接診患者的技巧以及門診接待患者的注意要點。以征求病患同意為基準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)生完成患者病史采集、體格檢查并書寫好門診病歷。提出相關(guān)診斷以及處理方案，開具處方。

（3）病房見習(xí)相關(guān)內(nèi)容：由帶教者選擇好典型病例，事先并不告知患者的最終診斷結(jié)果。讓學(xué)生們獨立開展病情詢問及體格檢查，同時也要總結(jié)出輔助檢查的最終項目。

（4）病例討論：帶教者應(yīng)當(dāng)提前1 天將容易發(fā)生漏診、誤診以及復(fù)雜的案例發(fā)放給小組學(xué)生。在正式實施討論之前，小組學(xué)生必須依照帶教老師的相關(guān)要求，認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作。在開展討論過程中，指派一位學(xué)生匯報病例。小組內(nèi)每位成員都要積極發(fā)表自己的意見。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床見習(xí)考核指標(biāo)包括（1）是否能通過應(yīng)用理論知識提高解決問題實際能力，見習(xí)氛圍是否改善。（2）是否鞏固既往知識，取得更多知識。（3）是否提高診療疾病能力、體檢能力問診能力；橫縱向臨床診斷疾病思維分析能力。（4）是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、全面理解以及吸收知識，提升學(xué)習(xí)知識的主觀能動性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過列表法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用（n，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 所有學(xué)生針對于問題討論式的教學(xué)法，提升各類能力認(rèn)同度調(diào)查情況

研究結(jié)果表明：89.00%～100.00%的學(xué)生認(rèn)為開展問題討論式的教學(xué)法能提升各類能力。其中，所有學(xué)生認(rèn)為開展此項教學(xué)方式能鞏固既往知識，取得更多知識。詳細(xì)情況參照表1。

表1 所有學(xué)生針對于問題討論式的教學(xué)法提升各類能力認(rèn)同度調(diào)查情況（%）

2.2 學(xué)生針對于實習(xí)帶教喜愛程度對比詳情

在所有見習(xí)方式之中，最受歡迎的方式為門診見習(xí)，其次為病例討論，再次為病房內(nèi)見習(xí)。喜歡跟房學(xué)習(xí)的人數(shù)最少，詳細(xì)情況參照表2。

表2 學(xué)生針對于實習(xí)帶教喜愛程度對比詳情（%）

3 討論

血液科的臨床見習(xí)工作為本科階段臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)的重要內(nèi)容。因為人體的血液系統(tǒng)并非實體器官，關(guān)于血液疾病的診斷并非像其他內(nèi)科專業(yè)疾病一樣，依賴某種外顯癥狀以及體征作出最終結(jié)論，而通常依賴于實驗室檢查結(jié)果以及醫(yī)生們多年的經(jīng)驗[3]。由此能夠看出，血液科疾病臨床診斷對于剛剛接觸見習(xí)的醫(yī)學(xué)生來說具有較高難度。在實際工作中我們能夠發(fā)現(xiàn)：學(xué)生們往往反映血液系統(tǒng)疾病診斷要點很難掌握[4]?？梢姡煤畏N有效方式在見習(xí)期間全面激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)知識的興趣、掌握更為豐富的臨床知識，為而后進(jìn)入臨床實習(xí)階段夯實基礎(chǔ)為一個亟待解決的重要問題[5]。

近些年來，有很多學(xué)校拋棄了傳統(tǒng)的教學(xué)方式，很多新的教學(xué)方法更為受到教師的青睞。問題式教學(xué)法，是一種以教師設(shè)置問題為出發(fā)點，以學(xué)生思考解決問題，教師重點講解與點撥，當(dāng)堂課后即可達(dá)到掌握新知識的目的的教學(xué)法。由于這一教學(xué)法的開放性，很適合現(xiàn)在正在進(jìn)行的旨在提高教學(xué)效率、培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的教學(xué)改革趨勢，得到廣大一線教師的認(rèn)可。那么，什么是討論式教學(xué)法呢？討論式教學(xué)法是強調(diào)在教師的精心準(zhǔn)備和指導(dǎo)下，為實現(xiàn)一定的教學(xué)目標(biāo)，通過預(yù)先的設(shè)計與組織，啟發(fā)學(xué)生就特定問題，通過思考、查閱相關(guān)資料來發(fā)表自己的見解，以達(dá)到提高學(xué)生的獨立思考水平和培養(yǎng)創(chuàng)新精神的目的。討論式教學(xué)的環(huán)節(jié)大致包括：設(shè)計問題、提供資料、啟發(fā)思路、得出結(jié)論。

通過有效方式積極引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生思考，全面激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情以及針對于臨床知識學(xué)習(xí)的主觀能動性，進(jìn)而取得培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力水平提升最終教學(xué)效果為現(xiàn)如今血液科臨床見習(xí)的改革重要方向[6]。當(dāng)前有很多對于臨床見習(xí)問題討論式教學(xué)研究證實：在醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)階段內(nèi)開展問題討論式教學(xué)能夠有效培養(yǎng)其獨立思考問題的能力，同時也強化了學(xué)生們分析問題解決問題的水平，就此提升了臨床見習(xí)的教學(xué)品質(zhì)[7]。

從問題討論式教學(xué)方法取得的效果來看，在見習(xí)過程之中安排了數(shù)次討論?？偟膩碇v，醫(yī)學(xué)生參加討論的積極性非常高。當(dāng)見習(xí)活動完成之后，對學(xué)生實施了問卷調(diào)查，其結(jié)果歸納為以下幾點。

第1、應(yīng)用問題討論式教學(xué)方法有助于提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)知識的主觀能動性。這種教學(xué)方式能夠讓學(xué)生們自覺主動的查閱文獻(xiàn)，并將歸納總結(jié)的知識正確表達(dá)。令學(xué)生們可以對一些模糊性問題加以探討。96.00%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為落實問題討論式教學(xué)能夠提升自身學(xué)習(xí)知識的主觀能動性。主要有以下幾種看法：（1）認(rèn)為正是有這種暢所發(fā)言的機會，進(jìn)而提升了自己學(xué)習(xí)知識的主動性。（2）學(xué)生們指出：帶有目的的查看文獻(xiàn)，可以提升自己學(xué)習(xí)新知識的興趣。（3）學(xué)生們指出：這種學(xué)習(xí)方法可以對既往模糊概念加以探討，就此提升了學(xué)習(xí)新知識的主觀能動性。（4）學(xué)生們認(rèn)為：問題討論式教學(xué)方法中的討論環(huán)節(jié)可以提升學(xué)習(xí)知識的主觀能動性。

這種教學(xué)方式在根本上提升了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)新知識的能力水平。問題討論式教學(xué)法可提高醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)中的表達(dá)能力水平、查閱文獻(xiàn)以及分析問題的能力。研究數(shù)據(jù)得出，有92.00%的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方式可以提升自己學(xué)習(xí)新知識的能力。主要觀點有以下四項：（1）問題討論式教學(xué)能夠提升自己查閱文獻(xiàn)的能力。（2）此法能夠提升自身分析問題的能力。（3）此法可提升自己于臨床見習(xí)中表達(dá)能力，提示該項教學(xué)模式可提升學(xué)生的討論能力。（4）問題討論式教學(xué)方法全面改善了臨床見習(xí)的教學(xué)氛圍。

這種方式顛覆了既往帶教老師以講授為主的教學(xué)方法，全面改變醫(yī)學(xué)生被動接受知識的形態(tài)。在問題討論式教學(xué)法中，教師們作為一個引導(dǎo)者，積極引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對于課本以外的知識加以探索。其中有89.00%的學(xué)生認(rèn)為此法能夠改善臨床見習(xí)教學(xué)氛圍，提升了自身應(yīng)用理論知識取得解決實際問題能力。主要觀點包含以下幾項：（1）這種教學(xué)方法改變既往嚴(yán)肅的臨床見習(xí)教學(xué)氣氛。（2）問題討論式教學(xué)方法變更了既往以帶教者講授為主的教學(xué)模式。醫(yī)學(xué)生有機會于臨床見習(xí)環(huán)節(jié)中表達(dá)自己對問題的見解。（3）這種教學(xué)方式能夠變更既往課堂上醫(yī)學(xué)生被動接受知識的現(xiàn)狀。（4）這種教學(xué)方式讓學(xué)生們有了更多機會對課本以外的內(nèi)容加以探索，新鮮感倍增。（5）此類教學(xué)方式可全面促進(jìn)“教”與“學(xué)”之間的互動。

問題討論式教學(xué)方法能提升臨床見習(xí)教學(xué)成效，讓學(xué)生們鞏固既往知識，取得更多知識。強化學(xué)生們了解新知識的主觀能動性，明確既往模糊問題，接觸更為廣泛的內(nèi)容。實現(xiàn)提升教學(xué)效果的目的。此次研究中，所有學(xué)生認(rèn)為此類教學(xué)方式能鞏固既往知識，取得更多知識。其要體現(xiàn)在以下幾點：（1）這種教學(xué)方式能提升課堂教學(xué)成效。（2）這種教學(xué)方式能令學(xué)生對于學(xué)習(xí)知識的興趣更為濃厚。（3）這種教學(xué)方法可提升學(xué)生自身學(xué)習(xí)知識的主觀能動性。（4）此法能加強對于模糊問題的認(rèn)識程度，正因為接觸的知識面更廣泛，因此有良好的教學(xué)效果。

在臨床帶教工作之中，運用問題討論式教學(xué)方法能夠避免既往見習(xí)教學(xué)中存在的不足，為醫(yī)學(xué)生們創(chuàng)設(shè)條件，提升其診斷疾病的能力[8]。在本文中，把門診帶教視為病房帶教工作的重要補充手段，單獨安排時間單元，讓醫(yī)學(xué)生們可以在門診直接接觸患者。門診見習(xí)優(yōu)點在于所接觸的病種多，有時也會接觸到病房帶教中罕見的病例[9]。開展以問題為核心的臨床見習(xí)方式能夠有效提升醫(yī)學(xué)生縱向橫向臨床思維。醫(yī)學(xué)生在學(xué)校期間接觸到的是血液病理論課程單體疾病縱向知識，而在接觸到患者時其往往以出血、貧血、發(fā)熱癥狀來問診[10-11]。因為與之相關(guān)的表現(xiàn)有共性，也就是說即便患者癥狀相同，也可以由不同疾病所引發(fā)[12-13]，在這里就需要醫(yī)學(xué)生擁有一個橫向融匯貫通知識的能力。開展以問題為核心的見習(xí)方式能夠令醫(yī)學(xué)生從共性癥狀內(nèi)辨別出不同疾病。此法有效強化醫(yī)學(xué)生針對于疾病臨床癥狀和疾病本身的認(rèn)知過程，拓展了診斷思路、提升思維能力。有助于將理論課程直接引入到臨床實際應(yīng)用之中。就此激發(fā)了學(xué)生們復(fù)習(xí)相關(guān)知識的興趣，有效開啟醫(yī)學(xué)生橫向思維。

在臨床見習(xí)過程中，安排學(xué)生們討論病例可以在真正意義上做到理論與實踐相結(jié)合。這種做法能夠有效鞏固學(xué)生們在校所學(xué)知識，提升其解決實際問題的能力水平，同時也有效訓(xùn)練學(xué)生對于醫(yī)療工作語言的表達(dá)能力水平[14-15]。

綜上所述，在血液科臨床見習(xí)帶教中，運用問題討論式教學(xué)能提升以學(xué)生學(xué)習(xí)知識的主觀能動性，強化學(xué)生的學(xué)習(xí)能力水平，促進(jìn)以學(xué)生和帶教者之間互動，提升教學(xué)效果，值得進(jìn)一步研究。