鄭玉芹 索桂海 李海英 吳尤佳

兒科學(xué)的研究對象為胎兒至青春期的兒童，具有研究內(nèi)容廣泛，包含兒童生長發(fā)育的規(guī)律及其影響因素，兒童時期各種疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及臨床診斷和治療的理論和技術(shù)，各種疾病的預(yù)防措施及各種疾病的康復(fù)可能性以及具體方法。具有知識點多，內(nèi)容零碎、枯燥，專業(yè)性強等特點，此外，由于兒童不能清晰表達主觀感受，主觀配合度低，加之家長治療意愿的緊迫性等特點，增加了兒科醫(yī)師的心理壓力同時也減少了臨床實踐學(xué)習(xí)的機會。這些均給兒科的教學(xué)工作帶來巨大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)教學(xué)方式以老師為主導(dǎo)，以PPT 為主要表現(xiàn)方式向?qū)W生講解疾病的病因、病理生理、發(fā)生機制、診療預(yù)后等內(nèi)容，學(xué)生被動接受冗長、枯燥的知識點，學(xué)習(xí)效果低下，嚴(yán)重減緩了兒科醫(yī)師成長的步伐，因此需要尋找新的教學(xué)方式以提高住培生的學(xué)習(xí)效率及學(xué)習(xí)興趣，促進住培生的業(yè)務(wù)成長。微課是一種以網(wǎng)絡(luò)視頻為載體的教學(xué)方式，具有內(nèi)容精煉、形式新穎的特點，能夠通過開展完整簡短的教學(xué)活動促進學(xué)生自學(xué)或教學(xué)應(yīng)用[1]。PBL（problem-based learning，PBL）教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的一種討論形式的教和學(xué)的方法，由學(xué)生帶著問題去查閱相關(guān)文獻，進行討論，最終達到解決問題的一種教學(xué)模式，目的是調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)自主能動性[2]。PBL和微課結(jié)合的教學(xué)方式可以更大限度的調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的自主能動性，提升學(xué)習(xí)的效果[3-4]，但尚鮮有文獻研究二者結(jié)合在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運用。研究以南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住培生為研究對象，研究微課結(jié)合PBL 教學(xué)法在兒科住培過程中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取兒內(nèi)科2020 年9 月—2021 年2 月接受的50名住培生進行研究，隨機分為對照及試驗組，每組各25 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對此次實驗知曉并簽署知情同意書的住培生；（2）在南通大學(xué)附屬醫(yī)院進行規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)型兒內(nèi)科研究生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不同意進行試驗的住培生；（2）各種原因中途退出的人員。對照組女生25 名，年齡24～27 歲，平均（23.05±0.78）歲；試驗組女生24 名，男生1 名，年齡24～26 歲，平均（23.67±0.36）歲。兩組住培生的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。兩組帶教老師及教材一致。

1.2 研究方法

對照組：帶教老師按照規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱對學(xué)生進行以PPT 形式為主的教學(xué)講解，依次講述疾病病因、機制、病理生理、診療方法、鑒別要點及預(yù)后等知識，對學(xué)生提出的問題進行解答，按規(guī)范進行教學(xué)查房，對學(xué)生進行提問及歸納總結(jié)。試驗組：帶教老師根據(jù)即將要講授的知識章節(jié)提前準(zhǔn)備好病例分析，圍繞知識點設(shè)計問題，制作病例資料相關(guān)小視頻，錄制教學(xué)課件視頻。上課一周前把病例分析、設(shè)計的問題通過微信群發(fā)給學(xué)生，讓同學(xué)提前預(yù)習(xí)教科書，對將要講的章節(jié)內(nèi)容有所熟悉，指導(dǎo)學(xué)生自行利用圖書館資源及文獻檢索方法查閱文獻。課堂上對學(xué)生進行分組，針對病例分析中提出的問題展開組內(nèi)討論，討論結(jié)束后對結(jié)果進行匯報，了解學(xué)生自我掌握知識及解決問題的程度及深度。然后由帶教老師指出優(yōu)缺點，引導(dǎo)學(xué)生深層次的討論，詢問是否有更好的處理方案，引導(dǎo)學(xué)生提出新的問題，分析治療方案，講解難點，幫助學(xué)生掌握理論知識點，建立臨床思維。播放病例資料相關(guān)視頻，并進一步引導(dǎo)學(xué)生展開針對病史收集方法、疾病的特征、診治要點的討論，對共有的薄弱點進行點撥及歸納總結(jié)。課后把教學(xué)課件視頻傳及病歷資料相關(guān)小視頻傳至微信群，供同學(xué)隨時翻看鞏固知識。

1.3 觀察指標(biāo)

課程結(jié)束測試兩組同學(xué)的理論、實踐技能及病例分析，每門總分100 分。其中理論測試方法為科室自己制作的理論考試試卷。實踐技能測試以模擬人為對象進行，根據(jù)每項技能的操作步驟要點進行打分，各項相加，最終計算總分。病例分析測試通過對科室自己制作的病例進行分析，解答圍繞病例所制定出來的問題。考核完成后進行效果評價試卷調(diào)查，調(diào)查同學(xué)的自主學(xué)習(xí)能力、查閱文獻能力及臨床思維能力滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)的處理分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論成績、實踐技能成績及病例分析成績比較

試驗組學(xué)生的理論、實踐技能及病例分析成績均較對照組顯著性升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生的理論、實踐技能及病例分析成績比較（分，）

表1 兩組學(xué)生的理論、實踐技能及病例分析成績比較（分，）

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

試驗組教學(xué)滿意度、提高自主學(xué)習(xí)、文獻查閱、臨床思維能力的比例均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查比較[名（%）]

3 討論

對于剛剛正式走上臨床工作崗位的住院醫(yī)師來說，規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐的一個平臺[5]，更是成為合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵一步。雖然在學(xué)校里已經(jīng)進行過理論知識的學(xué)習(xí)，見習(xí)課也接觸了實際的臨床患者，然而與真正的臨床工作還是存在一定的差距，因此如何迅速有效學(xué)習(xí)以盡快適應(yīng)臨床工作尤其重要。目前大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院仍以傳統(tǒng)的教學(xué)模式為主要的教學(xué)方法，這種方法以教師為主導(dǎo)，對學(xué)生進行“填鴨式”的教學(xué)，學(xué)生被動接受知識，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[6]，且教學(xué)手段多以多媒體及PPT 課件模式呈現(xiàn)，這種模式容量大，呈現(xiàn)方式多以文字及簡單靜態(tài)圖片為主，短時間內(nèi)學(xué)生難以吸收，容易忘記，且教師學(xué)生間缺乏互動，難以引起共鳴，此外兒科患兒多為小年齡人群，無法準(zhǔn)確表達疾病的不適及回答醫(yī)生的問診，同時日趨嚴(yán)峻的國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，致使臨床見習(xí)、實習(xí)階段無法在患兒身上實踐驗證，無法實現(xiàn)理論到實踐的轉(zhuǎn)換，這些因素均使住培生同時面對學(xué)習(xí)和工作的雙重壓力，無法高效學(xué)習(xí)，這與住培生需要迅速成長的需求形成巨大矛盾。因此，我們需要尋找新的教學(xué)方式以促進住培生迅速成長。

戴維.彭羅斯在2008 年正式提出了微課的概念[7]。微課以微型教學(xué)視頻為核心，針對某個知識點或教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計視頻課程，它將知識濃縮成精華幫助學(xué)生高效率的自主學(xué)習(xí)，具有信息化特征。信息化教學(xué)是教學(xué)創(chuàng)新的重要體現(xiàn)，而微課則是眾多信息化教學(xué)方式中的其中一種形式，其在教學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用是教育信息化改革的重要體現(xiàn)。微課具有濃縮重要知識點、教學(xué)內(nèi)容少、學(xué)習(xí)時間短、視覺沖擊力強、聲圖并茂等特點，可以實現(xiàn)課堂的延伸，幫助學(xué)生拓展知識，強化試驗的演示效果，幫助教師實施學(xué)生的分層教學(xué)，學(xué)生也可以不受時空限制去學(xué)習(xí)，且強烈的視覺沖擊及聲圖并茂可以增加記憶效果[8-10]，極大優(yōu)化了整個教學(xué)過程。此外，由于疾病的復(fù)雜性，在臨床工作中會遇到很多非教科書描述一般典型的臨床表現(xiàn)，而微課的視頻多來源于臨床上的真實案例，在一定程度上拓展了學(xué)生的視野，更有利于處理臨床實踐工作中的問題。同時微課學(xué)習(xí)不僅是一種主動的學(xué)習(xí)方式，而且由于微課所具有的靈活性，還能讓不同學(xué)生的不同學(xué)習(xí)需求得到滿足。目前有諸多相關(guān)文獻報道微課教學(xué)法在教學(xué)中的良好應(yīng)用[11-12]。Barrows教授在1969 年提出的以問題為基礎(chǔ)的PBL 教學(xué)方法是國際醫(yī)學(xué)教育的主要教學(xué)方法之一。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL 教學(xué)模式是一種小組討論式教學(xué)法[13]，更加注重臨床癥狀與資料的結(jié)合，幫助學(xué)生掌握扎實的知識，并形成系統(tǒng)的臨床思維方法。PBL 教學(xué)模式的關(guān)鍵是設(shè)置一個有效的能夠吸引學(xué)生探究其中的中心問題，要求在解決問題過程中掌握知識，它強調(diào)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，教師以合作者、引導(dǎo)者的身份參與學(xué)生學(xué)習(xí)，教師提出問題，學(xué)生主動尋找解決問題的方法，教師負責(zé)協(xié)助，整個教學(xué)在提出問題、解決問題的過程中完成，引導(dǎo)學(xué)生對病情進行思考、討論，得出完整的診斷與治療計劃，該方法有利于觸發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興奮點，提升學(xué)習(xí)的能動性，使學(xué)生主動探究更淵博的知識[14]，極大提高了學(xué)生主動學(xué)習(xí)、分析問題及解決問題的能力，PBL 教學(xué)法也在教學(xué)中得到良好的應(yīng)用[15-16]。然而微課和PBL 又存在各自的缺點，如微課的視頻較短，內(nèi)容不夠完整；PBL教學(xué)方法需要查閱大量文獻資料，文獻資料多屬于枯燥的內(nèi)容，形式單調(diào)，記憶訓(xùn)練少，教學(xué)印象薄弱，難以長久記憶，且對教師的專業(yè)水平要求較高，對學(xué)生的能力要求也高。然而當(dāng)二者結(jié)合時，微課的視頻畫面帶來的直觀視覺沖擊緩解了PBL 的枯燥文字，PBL 的大量資料彌補了微課的簡短內(nèi)容，使的二者得以取長補短，發(fā)揮出更大的教學(xué)優(yōu)勢。

研究采用了微課和PBL 聯(lián)合的教學(xué)方式用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本研究中試驗組的理論成績、實踐技能成績及病例分析成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在效果評價方面，PBL 聯(lián)合微課的教育方法滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、查閱文獻能力、臨床思維能力均高于傳統(tǒng)教學(xué)法，說明微課結(jié)合PBL 教學(xué)方法可以提高兒科住培生的成績，提高自主學(xué)習(xí)、查詢文獻及臨床思維能力。

盡管微課聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式具有很多優(yōu)點，然而在實際的教學(xué)工作實施過程中也會存在一些不足，尤其體現(xiàn)在時間的把控方面。一方面由于兒童的特殊性，哪怕與成人相同的疾病，其發(fā)病原因、機制及預(yù)后也可能不同，需要更多的時間向?qū)W生講授、與成人疾病區(qū)分，和學(xué)生討論及互動，然而教學(xué)大綱所規(guī)定的學(xué)時可能不夠。另一方面，微課的錄制、提前需要準(zhǔn)備的問題需要花費帶教老師更多的時間和精力，而目前帶教老師除了需要從事帶教工作外還需要承擔(dān)臨床工作，因此相應(yīng)增加了帶教老師的工作量。因此，在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教過程中，微課結(jié)合PBL 的教學(xué)方法仍具有諸多需要改進的地方，依然不能完全摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)方法，兩者相互結(jié)合、取長補短將是未來較長一段時間內(nèi)的可行途徑[14]。

綜上所述，微課結(jié)合PBL 教學(xué)方法在兒科住培生教學(xué)中能夠提高住培生學(xué)習(xí)的積極性，顯著提高兒科住培生綜合素質(zhì)，提升教學(xué)效果，更好地促進住培生的成長，進而達到預(yù)期理想的學(xué)習(xí)效果。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，該模式不僅注重教授學(xué)生知識，還培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，更符合現(xiàn)如今的終身教育需求，值得廣泛應(yīng)用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中。