林敏 羅天會(huì) 向玉萍 曾玲

病人，男性，24歲，5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、胸悶，夜間平躺后加重，伴活動(dòng)后氣促、乏力，肺部CT血管成像示右上肺動(dòng)脈干、雙肺多發(fā)段及以下肺動(dòng)脈偏心性充盈缺損，心臟超聲示肺動(dòng)脈壓力85 mmHg。外院行肺動(dòng)脈造影+置管溶栓術(shù)+球囊擴(kuò)張成形術(shù)，予抗凝、溶栓治療后癥狀緩解出院。出院后服用華法林抗凝，復(fù)查心臟超聲示肺動(dòng)脈壓力70 mmHg，INR1.5，抗凝指標(biāo)不達(dá)標(biāo),病人因反復(fù)干咳、胸悶、活動(dòng)后氣促、乏力5個(gè)月于2021年1月12日入院，神志清楚，呼吸困難，血壓144/101 mmHg，血氧飽和度92%，雙下肢有散在紫癜，雙小腿明顯。上、下肢血管超聲檢查示左側(cè)上、下肢靜脈有血栓。超聲心動(dòng)圖示右心增大，肺動(dòng)脈壓力79 mmHg，右室射血分?jǐn)?shù)27%，左室射血分?jǐn)?shù)54%。肺動(dòng)脈三維重建CT示肺動(dòng)脈干增粗，直徑4.1 cm，右肺動(dòng)脈干及部分肺動(dòng)脈分支、左肺上葉舌段動(dòng)脈、左肺下葉肺動(dòng)脈及右肺上葉肺靜脈多發(fā)充盈缺損。見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 左肺動(dòng)脈充盈缺損

圖2 右肺動(dòng)脈充盈缺損

確診為肺栓塞后，給予低分子肝素、華法林聯(lián)合抗凝治療；狼瘡抗凝物篩查：篩查時(shí)間69.3秒，確診時(shí)間29.1秒，LA1/LA2 2.38；蛋白C、S活性正常；華法林用藥相關(guān)基因檢測(cè)陰性，風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕免疫因子、腫瘤標(biāo)志物檢查陰性。入院后第4天經(jīng)風(fēng)濕免疫科確診為原發(fā)性災(zāi)難性抗磷脂綜合征(CAPS)。加用甲基強(qiáng)的松龍,并繼續(xù)復(fù)查凝血指標(biāo)，根據(jù)INR值調(diào)整抗凝方案，第6～15天根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量，低分子肝素鈉抗凝并使用利奧西呱降肺動(dòng)脈壓。病人雖經(jīng)積極治療但肺動(dòng)脈壓力升高至113 mmHg，胸悶、氣促癥狀加重。擬行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及取栓術(shù)，手術(shù)前5天停用華法林單用低分子肝素鈉抗凝和甲基強(qiáng)的松龍治療。于2021年2月1日在全麻深低溫間斷停循環(huán)下行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及取栓術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)肺動(dòng)脈主干內(nèi)大量暗紅色陳舊性血栓，左側(cè)肺動(dòng)脈下葉暗紅色陳舊性血栓(圖3)，血管內(nèi)膜均增厚，術(shù)中肺動(dòng)脈壓力70～80 mmHg，術(shù)畢肺動(dòng)脈壓力40～50 mmHg；體外循環(huán)時(shí)間309分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間157分鐘。術(shù)后使用曲前列尼爾靜脈泵入降低肺動(dòng)脈壓力，維持肺動(dòng)脈壓力22～30 mmHg；術(shù)后6小時(shí)引流量小于50 ml/h，采用肝素鈉抗凝，每4～6小時(shí)行床旁激活全血凝固時(shí)間(ACT)檢查，維持在180～200秒；加大華法林并開(kāi)始加用低分子肝素鈉抗凝，術(shù)后第11～14天加大華法林用量，停用低分子肝素鈉，并開(kāi)始用阿司匹林抗凝和甲基強(qiáng)的松龍抗免疫治療。病人術(shù)后14天痊愈出院，術(shù)后3個(gè)月、1年隨訪時(shí)病人日常生活自理能力正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。INR值維持在目標(biāo)值2～3之間。

圖3 術(shù)中剝脫的肺動(dòng)脈內(nèi)膜

討論抗磷脂綜合征(APS)分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者不伴有自身免疫病、感染、腫瘤的抗磷脂綜合征稱為原發(fā)性APS，約占APS的60%[1]；后者常繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病或結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征，稱繼發(fā)性APS。CAPS在1992年由 Asherson[2]首次提出，是APS的一種加速進(jìn)展的少見(jiàn)類(lèi)型，臨床極為少見(jiàn)，具有以下特點(diǎn)：(1)在非常短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多器官受累(通常為三個(gè)或更多器官)；(2)多發(fā)性小血管閉塞；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查抗凝脂抗體通常為高滴度[3]。CAPS潛在的致命后果強(qiáng)調(diào)了在臨床中具有重要性，因此，對(duì)CAPS病人的早期診斷和積極治療至關(guān)重要[4]。

此例病人為青年男性，5年前無(wú)明顯誘因下肢靜脈血栓形成，5個(gè)月前出現(xiàn)肺動(dòng)脈及靜脈血栓形成，肺動(dòng)脈壓力高壓表現(xiàn)，外院給予對(duì)癥治療，癥狀緩解后出院，此次入院后積極篩查下肢血栓及肺栓塞的病因，完善易栓癥、狼瘡抗凝物及磷脂綜合征的相關(guān)檢查，最終確診為原發(fā)性CAPS。

抗凝治療是治療APS的基石，有效的抗凝治療能夠抑制血栓的蔓延，防止新的血栓形成及下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)，緩解因血栓殘留所致的靜脈高壓和血栓后綜合征的癥狀[5]。也有相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)有血栓形成癥狀的APS病人進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝治療[6]，華法林是既往有血栓病史合并APS病人預(yù)防性治療的首選抗凝藥物[7]。本例病人在診斷CAPS后，給予華法林聯(lián)合低分子肝鈉素的抗凝治療，在無(wú)出血傾向的條件下INR的目標(biāo)值應(yīng)為3；低分子肝素鈉聯(lián)合華法林治療具有協(xié)同作用[8]，兩者協(xié)同更好發(fā)揮抗凝作用。

對(duì)于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈壓力高壓病人，可行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及取栓。此病例因內(nèi)科治療效果差，有外科手術(shù)治療指征后及時(shí)轉(zhuǎn)入心外科行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及取栓術(shù)。術(shù)后早期啟動(dòng)肝素鈉抗凝治療，積極監(jiān)測(cè)病人凝血指標(biāo)、出血征象。術(shù)后給予聯(lián)合抗凝治療，鑒于抗凝藥物的使用安全，有研究指出阿司匹林聯(lián)合口服華法林是肺栓塞術(shù)后合并CAPS的首選治療方案[6]。因此，該病人在出院前將抗凝藥物調(diào)整為阿司匹林聯(lián)合華法林。術(shù)后隨訪1年，超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)正常，INR維持在2.5～3，病人無(wú)新發(fā)血栓事件，活動(dòng)耐力正常。