林敏 羅天會 向玉萍 曾玲
病人,男性,24歲,5個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、胸悶,夜間平躺后加重,伴活動后氣促、乏力,肺部CT血管成像示右上肺動脈干、雙肺多發(fā)段及以下肺動脈偏心性充盈缺損,心臟超聲示肺動脈壓力85 mmHg。外院行肺動脈造影+置管溶栓術+球囊擴張成形術,予抗凝、溶栓治療后癥狀緩解出院。出院后服用華法林抗凝,復查心臟超聲示肺動脈壓力70 mmHg,INR1.5,抗凝指標不達標,病人因反復干咳、胸悶、活動后氣促、乏力5個月于2021年1月12日入院,神志清楚,呼吸困難,血壓144/101 mmHg,血氧飽和度92%,雙下肢有散在紫癜,雙小腿明顯。上、下肢血管超聲檢查示左側上、下肢靜脈有血栓。超聲心動圖示右心增大,肺動脈壓力79 mmHg,右室射血分數(shù)27%,左室射血分數(shù)54%。肺動脈三維重建CT示肺動脈干增粗,直徑4.1 cm,右肺動脈干及部分肺動脈分支、左肺上葉舌段動脈、左肺下葉肺動脈及右肺上葉肺靜脈多發(fā)充盈缺損。見圖1和圖2。
圖1 左肺動脈充盈缺損
圖2 右肺動脈充盈缺損
確診為肺栓塞后,給予低分子肝素、華法林聯(lián)合抗凝治療;狼瘡抗凝物篩查:篩查時間69.3秒,確診時間29.1秒,LA1/LA2 2.38;蛋白C、S活性正常;華法林用藥相關基因檢測陰性,風濕、類風濕免疫因子、腫瘤標志物檢查陰性。入院后第4天經(jīng)風濕免疫科確診為原發(fā)性災難性抗磷脂綜合征(CAPS)。加用甲基強的松龍,并繼續(xù)復查凝血指標,根據(jù)INR值調(diào)整抗凝方案,第6~15天根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量,低分子肝素鈉抗凝并使用利奧西呱降肺動脈壓。病人雖經(jīng)積極治療但肺動脈壓力升高至113 mmHg,胸悶、氣促癥狀加重。擬行肺動脈內(nèi)膜剝脫及取栓術,手術前5天停用華法林單用低分子肝素鈉抗凝和甲基強的松龍治療。于2021年2月1日在全麻深低溫間斷停循環(huán)下行肺動脈內(nèi)膜剝脫及取栓術,術中見右側肺動脈主干內(nèi)大量暗紅色陳舊性血栓,左側肺動脈下葉暗紅色陳舊性血栓(圖3),血管內(nèi)膜均增厚,術中肺動脈壓力70~80 mmHg,術畢肺動脈壓力40~50 mmHg;體外循環(huán)時間309分鐘,主動脈阻斷時間157分鐘。術后使用曲前列尼爾靜脈泵入降低肺動脈壓力,維持肺動脈壓力22~30 mmHg;術后6小時引流量小于50 ml/h,采用肝素鈉抗凝,每4~6小時行床旁激活全血凝固時間(ACT)檢查,維持在180~200秒;加大華法林并開始加用低分子肝素鈉抗凝,術后第11~14天加大華法林用量,停用低分子肝素鈉,并開始用阿司匹林抗凝和甲基強的松龍抗免疫治療。病人術后14天痊愈出院,術后3個月、1年隨訪時病人日常生活自理能力正常,實驗室檢查正常。INR值維持在目標值2~3之間。
圖3 術中剝脫的肺動脈內(nèi)膜
討論抗磷脂綜合征(APS)分為原發(fā)性和繼發(fā)性,前者不伴有自身免疫病、感染、腫瘤的抗磷脂綜合征稱為原發(fā)性APS,約占APS的60%[1];后者常繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病或結締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征,稱繼發(fā)性APS。CAPS在1992年由 Asherson[2]首次提出,是APS的一種加速進展的少見類型,臨床極為少見,具有以下特點:(1)在非常短的時間內(nèi)出現(xiàn)多器官受累(通常為三個或更多器官);(2)多發(fā)性小血管閉塞;(3)實驗室檢查抗凝脂抗體通常為高滴度[3]。CAPS潛在的致命后果強調(diào)了在臨床中具有重要性,因此,對CAPS病人的早期診斷和積極治療至關重要[4]。
此例病人為青年男性,5年前無明顯誘因下肢靜脈血栓形成,5個月前出現(xiàn)肺動脈及靜脈血栓形成,肺動脈壓力高壓表現(xiàn),外院給予對癥治療,癥狀緩解后出院,此次入院后積極篩查下肢血栓及肺栓塞的病因,完善易栓癥、狼瘡抗凝物及磷脂綜合征的相關檢查,最終確診為原發(fā)性CAPS。
抗凝治療是治療APS的基石,有效的抗凝治療能夠抑制血栓的蔓延,防止新的血栓形成及下肢深靜脈血栓的復發(fā),緩解因血栓殘留所致的靜脈高壓和血栓后綜合征的癥狀[5]。也有相關研究報道,對有血栓形成癥狀的APS病人進行長期口服抗凝治療[6],華法林是既往有血栓病史合并APS病人預防性治療的首選抗凝藥物[7]。本例病人在診斷CAPS后,給予華法林聯(lián)合低分子肝鈉素的抗凝治療,在無出血傾向的條件下INR的目標值應為3;低分子肝素鈉聯(lián)合華法林治療具有協(xié)同作用[8],兩者協(xié)同更好發(fā)揮抗凝作用。
對于慢性血栓栓塞性肺動脈壓力高壓病人,可行肺動脈內(nèi)膜剝脫及取栓。此病例因內(nèi)科治療效果差,有外科手術治療指征后及時轉入心外科行肺動脈內(nèi)膜剝脫及取栓術。術后早期啟動肝素鈉抗凝治療,積極監(jiān)測病人凝血指標、出血征象。術后給予聯(lián)合抗凝治療,鑒于抗凝藥物的使用安全,有研究指出阿司匹林聯(lián)合口服華法林是肺栓塞術后合并CAPS的首選治療方案[6]。因此,該病人在出院前將抗凝藥物調(diào)整為阿司匹林聯(lián)合華法林。術后隨訪1年,超聲心動圖提示心臟結構正常,INR維持在2.5~3,病人無新發(fā)血栓事件,活動耐力正常。