劉曉麗，李 明

（佛山市中醫(yī)院骨科， 廣東佛山 528000）

踝關(guān)節(jié)骨折臨床常見(jiàn)下肢骨折類型，多由直接或間接暴力引起，約占全部骨折的10%[1]。對(duì)于伴隨明顯骨折錯(cuò)位、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等類型的踝關(guān)節(jié)骨折，臨床多以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療[2]。但踝關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)較為特殊，術(shù)中需要?jiǎng)冸x骨折周圍軟組織，影響骨折周圍血液循環(huán)，加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后肢體容易發(fā)生疼痛、腫脹等癥狀，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[3]。踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療是促進(jìn)踝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)的重要手段，通過(guò)早期康復(fù)鍛煉，配合中醫(yī)治療消除肢體腫脹、疼痛，能有效提高康復(fù)效果，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。本研究進(jìn)一步分析踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至12月佛山市中醫(yī)院收治的108例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各54例。觀察組患者中男性31例，女性23例；年齡20～67歲，平均年齡（38.27±10.52）歲；Danis-Weber分型：A型9例，B型33例，C型12例。對(duì)照組患者中男性30例，女性24例；年齡19～68歲，平均年齡（38.63±11.21）歲；Danis-Weber分型：A型10例，B型32例，C型12例。兩組患者年齡、性別、骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為合并性骨折，行擇期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折；②多發(fā)性骨折；③合并心、肺、肝、腎功能障礙；④合并精神疾病等。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)術(shù)后處理?；贾Ц?，給予冷敷，口服塞來(lái)昔布（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：200 mg/粒）鎮(zhèn)痛，200 mg/次，2次/d，連續(xù)服用5 d；皮下注射低分子肝素（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053198，規(guī)格：0.6 mL∶6 400 IU）0.4 mL/d，連用10 d；待患肢腫脹消退后，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。觀察組患者采用術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療：①術(shù)后2 d至2周：主要進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)、肌肉收縮、等長(zhǎng)練習(xí)等，進(jìn)行大腿肌肉收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以踝關(guān)節(jié)為中心完成主動(dòng)肌和拮抗肌等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練。10次/組，2～3次/d。②術(shù)后2～4周：復(fù)查X線確認(rèn)踝關(guān)節(jié)骨折對(duì)位及固定良好后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，被動(dòng)或主動(dòng)內(nèi)外翻、屈伸踝關(guān)節(jié)，并繼續(xù)做肌肉收縮訓(xùn)練，輔以溫?zé)崂懑煛㈦姱煹?；進(jìn)行坐位及站立平衡訓(xùn)練。③術(shù)后5～8周：去除外固定后，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、增強(qiáng)肌肉力量，開(kāi)始輔助負(fù)重訓(xùn)練，包括跨步鍛煉、下肢負(fù)重鍛煉等；若負(fù)重過(guò)程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，即停止并重新評(píng)估病情，適當(dāng)調(diào)整方案。④術(shù)后9～12周：采用中藥熏蒸。使用川烏、海桐皮、川牛膝、伸筋草、雞血藤、生卷柏、紅花、石菖蒲、路路通，各50 g，加入中藥熏蒸霧化治療儀（河南博恩醫(yī)療新技術(shù)有限公司，型號(hào)：BX-200）中，加水浸泡患肢30 min后，開(kāi)啟儀器開(kāi)關(guān)，煮沸后霧化蒸汽熏蒸患肢，20 min/次，2次/d，1劑/d。共治療4周。兩組患者均治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。以踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Baird-Jackson)為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者療效，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、活動(dòng)能力等，總分0～100分。分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：≥96分，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；良：91～95分，踝關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)，屈伸輕度受限；中：81～90分，踝關(guān)節(jié)功能有所改善，屈伸有所受限；差：≤80分，踝關(guān)節(jié)功能改善不明顯，屈伸明顯受限[6]?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用Baird-Jackson評(píng)分[7]、踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）[8]評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能，采用Tinetti平衡與步態(tài)量表（POMA）[9]、Berg平衡量表（BBS）[10]評(píng)估行走及平衡能力。Baird-Jackson評(píng)分包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、活動(dòng)能力等內(nèi)容，總分0～100分，得分越高，踝關(guān)節(jié)功能越好；AOFAS評(píng)分包括疼痛（40分）、自主活動(dòng)和功能（10分）、足部對(duì)線（10分）、反常步態(tài)（8分）、踝-后足穩(wěn)定性（8分）、前后活動(dòng)（8分）、后足活動(dòng)（6分）、地面步行（10分）等8個(gè)維度，總分0～100分，得分越高，踝關(guān)節(jié)功能越好。POMA評(píng)分共17個(gè)項(xiàng)目，總分0～28分，≤23分表示存在平衡功能障礙，＜15分表示有跌倒危險(xiǎn)。BBS評(píng)分總分56分，得分越高，平衡能力越好。③比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況。包括疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間。④比較兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。以踝關(guān)節(jié)中立位為標(biāo)準(zhǔn)線，使用量角器測(cè)量背伸角度、跖屈角度。⑤比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分。所觀察的證候包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)紅熱、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，每項(xiàng)0～3分，得分越高，證候越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療優(yōu)良率為94.44%，明顯高于對(duì)照組的79.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前兩組患者Baird-Jackson評(píng)分、AOFAS評(píng)分、POMA評(píng)分、BBS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者治療后Baird-Jackson評(píng)分、AOFAS評(píng)分、POMA評(píng)分、BBS評(píng)分均明顯高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。Baird-Jackson：踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)；AOFAS：踝-后足評(píng)分系統(tǒng)；POMA：Tinetti平衡與步態(tài)量表；BBS：Berg平衡量表。

組別 例數(shù) Baird-Jackson評(píng)分 AOFAS評(píng)分 POMA評(píng)分 BBS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 68.56±4.71 90.24±4.53* 64.57±4.24 87.62±4.38* 11.47±2.0325.14±2.73* 35.97±2.8348.62±2.11*對(duì)照組 54 68.37±4.92 81.48±5.60* 64.82±4.31 77.19±4.96* 11.32±2.1521.01±2.58* 36.14±2.6543.27±2.49*t值 0.294 8.764 0.285 10.437 0.225 4.413 0.227 5.351 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況比較 觀察組患者疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況比較（d，）

表3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況比較（d，）

組別 例數(shù) 疼痛消失時(shí)間 腫脹消失時(shí)間 臨床愈合時(shí)間 骨性愈合時(shí)間觀察組 54 16.74±3.96 12.12±2.75 75.42±5.76 100.36±12.15對(duì)照組 54 22.25±4.78 16.23±3.98 81.17±5.69 112.43±18.04 t值 5.514 4.412 5.753 12.072 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 治療前兩組患者背伸角度、跖屈角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者治療后背伸角度、跖屈角度明顯大于治療前，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（°，）

表4 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（°，）

注：與同組治療前比較，P*＜0.05。

組別 例數(shù) 背伸角度跖屈角度治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 6.23±2.04 15.41±2.86* 10.17±1.97 28.82±2.54*對(duì)照組 54 6.17±2.01 11.98±2.29* 10.32±1.82 23.28±2.76*t值 0.226 4.343 0.275 5.547 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)紅熱、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等中醫(yī)證候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)紅熱、活動(dòng)障礙等中醫(yī)證候積分明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)紅熱 關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 2.43±0.28 0.81±0.26* 2.41±0.29 0.66±0.14* 2.27±0.23 0.64±0.17* 2.47±0.28 0.90±0.19*對(duì)照組 54 2.47±0.30 1.48±0.31* 2.38±0.32 1.28±0.23* 2.32±0.27 1.24±0.22* 2.44±0.25 1.55±0.24*t值 0.215 7.053 0.209 7.042 0.225 7.060 0.209 7.065 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，手術(shù)能夠?qū)Ⅴ钻P(guān)節(jié)復(fù)位并提供牢固的固定力，但術(shù)后機(jī)體可因創(chuàng)傷刺激造成局部及全身炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子，刺激神經(jīng)疼痛信號(hào)的釋放及傳遞，引發(fā)肢體疼痛、肌肉痙攣，同時(shí)炎癥刺激增加了血管通透性，使得切口周圍組織滲出增多，并阻礙淋巴及靜脈回流，造成肢體腫脹[11]。加之踝關(guān)節(jié)術(shù)后需要制動(dòng)一段時(shí)間，使關(guān)節(jié)容易發(fā)生僵硬、活動(dòng)度降低、肌肉粘連或萎縮等。這些因素均對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的恢復(fù)極為不利。

常規(guī)治療通過(guò)對(duì)癥用藥來(lái)緩解肢體疼痛、腫脹，能在一定程度上改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)骨折的愈合，但對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)無(wú)明顯效果[12]。踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療是一種綜合性的康復(fù)治療手段，能夠根據(jù)術(shù)后骨折愈合的生理規(guī)律，并強(qiáng)調(diào)早期功能訓(xùn)練的重要性，制定針對(duì)性、分階段的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)，促進(jìn)下肢肌力、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13]。本研究在術(shù)后2 d即開(kāi)始早期康復(fù)訓(xùn)練，以術(shù)后2 d～2周為第1階段，進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)、肌肉收縮訓(xùn)練等，能夠促進(jìn)肌力恢復(fù)，改善肢體血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬。第2階段為術(shù)后2～4周，此時(shí)可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練，并開(kāi)始下肢無(wú)負(fù)重平衡訓(xùn)練，循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練強(qiáng)度，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后4周后逐步開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練，并增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，直至完全恢復(fù)正常行走。通過(guò)分步驟、分階段的康復(fù)治療，顯著提升下肢肌力，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，提高下肢平衡能力。中醫(yī)治療在各類骨傷疾病中應(yīng)用廣泛，具有獨(dú)特的療效。本研究使用活血化瘀、祛濕通絡(luò)的中藥在術(shù)后早期對(duì)患肢熏蒸，通過(guò)溫?zé)嶂Γ瑢⑺幬锿钙浬⒅凉钦壑車?，能有效抗炎、促進(jìn)血液循環(huán)，加快緩解疼痛、腫脹，為骨折的愈合創(chuàng)造良好內(nèi)環(huán)境[14]。踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療通過(guò)中醫(yī)、西醫(yī)各種治療方式的協(xié)同治療，能有效改善術(shù)后疼痛、腫脹狀態(tài)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的逐步恢復(fù)，并加快骨折愈合速度，達(dá)到確切治療效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對(duì)照組。這充分體現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮了中西醫(yī)治療的優(yōu)點(diǎn)，既通過(guò)早期功能訓(xùn)練促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，又辨證使用中藥改善骨折恢復(fù)的內(nèi)環(huán)境，從而協(xié)同增效，提高了踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療效果確切，有效恢復(fù)了踝關(guān)節(jié)功能，增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕中醫(yī)證候，值得臨床使用。