韋凱伊，麥 虹，廖 雁，羅素芳

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦科，廣西南寧 530000）

近年來，隨著臨床人工流產(chǎn)、宮腔手術等治療的廣泛開展，宮腔粘連的發(fā)病率較高，成為引發(fā)不孕的重要病因之一[1]。宮腔粘連主要由子宮內(nèi)膜損傷引發(fā)子宮壁間的粘連，造成子宮腔部分或全部閉塞，不僅可引發(fā)月經(jīng)減少、周期性腹痛等癥狀，甚至可導致閉經(jīng)及繼發(fā)不孕，給患者的健康和生活造成明顯負面影響。宮腔鏡宮腔粘連分離術是宮腔粘連的主要治療方法，也是對于有生育要求的患者主要采取的治療方法。但對于中重度宮腔粘連患者，術后復發(fā)率較高，預后較差，療效不顯著[2]。綜合治療是通過術前評估及用藥、手術治療、術后輔助用藥治療及再次宮腔鏡探查的步驟，有助于提高臨床療效，抑制粘連復發(fā)，提升妊娠率[3]。其中，在圍手術期間使用雌孕激素建立人工周期，有助于恢復患者子宮內(nèi)膜的周期性增生和脫落，抑制粘連復發(fā)，提高整體療效[4]。本研究進一步分析宮腔鏡宮腔粘連分離術聯(lián)合藥物綜合治療對中重度宮腔粘連不孕患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2021年9月廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的40例中重度宮腔粘連不孕患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各20例。觀察組患者年齡23～39歲，平均年齡（29.74±4.25）歲；孕次1～5次，平均孕次（3.21±1.16）次；流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均流產(chǎn)次數(shù)（2.53±0.94）次。對照組患者年齡22～40歲，平均年齡（30.12±4.63）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.97±1.08）次；流產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均流產(chǎn)次數(shù)（2.16±0.79）次。兩組患者的年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[5]有關中重度宮腔粘連不孕的診斷標準；②屬于美國生育學會（AFS）制定的宮腔粘連標準[6]的9～12分階段；③經(jīng)宮腔鏡檢查證實存在中重度宮腔粘連；④經(jīng)不孕篩查證實宮腔粘連是導致不孕的唯一因素，性激素水平正常；⑤均有生育要求；⑥無其他盆腔器質性疾病。排除標準：①存在宮腔鏡治療禁忌；②合并嚴重軀體疾病；③生殖道畸形；④存在雌孕激素使用禁忌。

1.2 治療方法 對照組患者單用宮腔鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司，型號：26105FA]宮腔粘連分離術治療，于月經(jīng)干凈后3～7 d實施，若為閉經(jīng)需排除妊娠后實施。在患者陰道內(nèi)穹窿置入米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片）0.2 mg；采用靜脈復合全身麻醉，取膀胱截石位，膨宮壓力維持在100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用宮腔電切鏡（德國STROZ公司，型號：26105FA），聯(lián)合針狀電極和環(huán)狀電極分離粘連，使宮腔恢復正常形態(tài)及大小，可見雙側輸卵管開口后結束操作。之后，往宮腔內(nèi)注入濃度為6 mg/mL的醫(yī)用透明質酸鈉凝膠（上海昊海生物科技股份有限公司，國械注準20153140606，規(guī)格：5 mL/支）5 mL，留置球囊支架（美國庫克，型號：J-BUS-253000），并采取針對性抗感染治療。對照組患者術后服用戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司分裝，國藥準字J20171038，規(guī)格：1 mg/片），6～8 mg/次，1次/d，連續(xù)服用21 d，后10 d加用地屈孕酮（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，批準文號H20130110，規(guī)格：10 mg/片）10 mg/次，1次/d。觀察組患者在對照組基礎上同時服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司分裝，國藥準字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）100 mg/次，1次/d；維生素C（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42020614，規(guī)格：0.1 g/片） 0.1 g/次，1次/d；維生素E（大同市利群藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H14020834，規(guī)格：5 mg/片） 10 mg/次，1次/d。26 d為1個周期，待月經(jīng)來潮開始第2個周期，連續(xù)治療2個周期，之后行宮腔鏡二探檢查并取出球囊支架，若又有粘連形成，同時進行粘連分解術。兩組患者術后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效。治愈：治療后月經(jīng)量逐漸恢復，月經(jīng)時間及月經(jīng)周期基本正常，復查宮腔鏡宮腔形態(tài)恢復正常，粘連消失，雙側宮角與輸卵管均清晰可見；有效：治療后月經(jīng)量有所增加，月經(jīng)時間及月經(jīng)周期有所改善，復查宮腔鏡宮腔形態(tài)好轉，有輕度粘連，仍可見雙側宮角與輸卵管；無效：治療后月經(jīng)量、月經(jīng)時間及月經(jīng)周期無好轉，復查宮腔鏡宮腔形態(tài)不佳，仍存在宮腔粘連，雙側宮角與輸卵管均不可見[7]?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者宮腔及月經(jīng)改善情況。③比較兩組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度及AFS評分。治療前后檢查腹部B超評估宮腔形態(tài)，測定子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度，評估AFS評分：1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～12分為中重度粘連[8]；④比較兩組患者妊娠率、流產(chǎn)率及復發(fā)率。當宮腔粘連的癥狀復發(fā)時會逐漸出現(xiàn)月經(jīng)量變少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕、流產(chǎn)等月經(jīng)改變，隨著宮腔粘連癥狀的發(fā)展，會出現(xiàn)妊娠失敗，在妊娠的早期或中期時容易出現(xiàn)流產(chǎn)[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者宮腔及月經(jīng)改善情況比較 兩組患者治療后月經(jīng)量、月經(jīng)時間均高于治療前，月經(jīng)周期短于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者宮腔改善率、月經(jīng)改善率、治療后月經(jīng)量、月經(jīng)時間均高于對照組，月經(jīng)周期短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者宮腔及月經(jīng)改善情況比較

2.3 兩組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度及AFS評分比較 兩組患者治療后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度均高于治療前，AFS評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者治療后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度均高于對照組，AFS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度及AFS評分比較（）

表3 兩組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度及AFS評分比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。AFS：美國生育學會。

組別 例數(shù) 子宮體積(mL) 子宮內(nèi)膜厚度(mm) AFS評分(分)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20 26.65±5.03 40.58±3.71* 6.27±1.33 8.24±1.45* 10.85±1.16 2.46±0.57*對照組 20 26.92±5.27 35.14±3.63* 6.18±1.37 7.02±1.48* 10.69±1.21 3.38±0.70*t值 0.279 5.442 0.239 3.222 0.274 3.192 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者妊娠及粘連復發(fā)情況比較 觀察組患者妊娠率明顯高于對照組，流產(chǎn)率、粘連復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠及粘連復發(fā)情況比較 [例(%)]

3 討論

宮腔粘連是婦科常見疾病，具有病情頑固難治、容易復發(fā)等特點，不僅可引發(fā)月經(jīng)異常，長期發(fā)展還可繼發(fā)不孕，給育齡期女性患者的生育功能造成嚴重損害。宮腔鏡宮腔粘連分離術是切除、分離粘連的主要手段，有助于恢復子宮形態(tài)及大小。但中重度子宮粘連患者子宮內(nèi)膜損傷嚴重，在分離粘連后子宮內(nèi)膜的損傷并未得到修復，導致術后粘連復發(fā)的概率較高，降低手術療效[10]。

該病主要由于子宮內(nèi)膜受損，血運差，發(fā)生子宮內(nèi)膜纖維化，引發(fā)子宮壁間的粘連。臨床研究證實，雌激素能夠促進新生血管的生成，維生素C、E有助于改善子宮內(nèi)膜血流，促進子宮內(nèi)膜生長，而小劑量阿司匹林能改善子宮內(nèi)膜血流灌注[11]。因此，術后使用這些藥物綜合治療有助于修復受損子宮內(nèi)膜，重塑子宮內(nèi)膜組織，促進子宮內(nèi)膜血管生長。宮腔鏡宮腔粘連分離術前應用藥物治療方案，在術前能改善月經(jīng)，降低粘連程度，營養(yǎng)子宮內(nèi)膜，為手術治療提供有利條件。但臨床在中重度宮腔粘連術前用藥仍存在一定爭議。本研究在術后除了使用雌孕激素建立人工周期外，還使用了促血管形成等藥物，這有利于宮內(nèi)膜干細胞的分化和子宮內(nèi)膜新生血管的生成。術中注入透明質酸鈉為子宮內(nèi)膜形成保護屏障，并置入球囊支架，均有助于抑制再次粘連，為術后子宮內(nèi)膜的修復提供有利條件。而在術后使用中等劑量雌激素，行短周期治療，能刺激子宮內(nèi)膜的生長，獲得較好的療效[12]。同時，減少用藥劑量、縮短療程，能減輕患者的心理負擔。待治療2個周期后再次行宮腔探查，一方面取出球囊支架，另一方面可對發(fā)生粘連者再行粘連分離術，而此時新生的粘連組織往往較為稀疏，進行簡單的鈍性分離即可，從而降低了再次手術的概率，保證了臨床療效。

本研究結果顯示，觀察組患者治療有效率高于對照組，宮腔改善率、月經(jīng)改善率、治療后月經(jīng)量、月經(jīng)時間均高于對照組，月經(jīng)周期短于對照組，觀察組患者治療后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度均高于對照組，AFS評分明顯低于對照組；觀察組患者妊娠率明顯高于對照組，流產(chǎn)率、粘連復發(fā)率明顯低于對照組。充分證明綜合治療能發(fā)揮協(xié)同作用，提高宮腔粘連分離術的手術療效，抑制粘連復發(fā)，促進子宮形態(tài)及子宮內(nèi)膜的恢復，從而提升妊娠率，達到治療不孕的目的。

綜上所述，宮腔鏡宮腔粘連分離術聯(lián)合藥物綜合治療對中重度宮腔粘連不孕患者的臨床療效確切，可有效提升整體療效，促進子宮形態(tài)的恢復，修復子宮內(nèi)膜，提高妊娠率，值得臨床應用。