董文明，時 佳，康 力，呂東森，劉 華

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518133）

無痛分娩即醫(yī)學上所稱的分娩鎮(zhèn)痛。在生產(chǎn)過程中強烈的分娩疼痛會導致產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、恐懼等負面情緒，嚴重影響產(chǎn)程，危及產(chǎn)婦及嬰兒的生命安全[1]。減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛程度、探索安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式則成為臨床產(chǎn)科及麻醉醫(yī)生關注的重點問題[2]。舒芬太尼復合羅哌卡因是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，羅哌卡因心臟毒性小，低濃度羅哌卡因可有效阻滯神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導，是可行走式分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[3]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強且起效迅速，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間長[4]，但是舒芬太尼的使用會增加孕婦惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢的風險，還可能導致新生兒評分量表（Apgar）評分降低[5]。為了降低運動阻滯程度和減輕產(chǎn)婦麻醉后的不良反應，提高分娩鎮(zhèn)痛的安全性，本研究分別將不同濃度舒芬太尼配伍羅哌卡因應用于鎮(zhèn)痛分娩，探討合適的舒芬太尼濃度，為臨床選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至12月深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院收治的105例足月妊娠產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組（35例，予0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼0.5 μg/mL）、B組（35例，予0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼 0.4 μg/mL） 和 C組（35例， 予 0.1% 羅 哌卡因復合舒芬太尼0.3 μg/mL）。A組產(chǎn)婦年齡 24～32歲， 平 均 年 齡（28.76±3.19） 歲；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）23～28 kg/m2， 平 均 BMI（26.27±1.01）kg/m2；孕周37～41周，平均孕周（39.01±1.76）周。B組產(chǎn)婦年齡25～34歲，平均年齡（29.45±4.16）歲；BMI 22～28 kg/m2，平 均 BMI（25.35±1.16）kg/m2； 孕 周 37～40周，平均孕周（38.12±1.04）周。C組產(chǎn)婦年齡24～33歲，平均年齡（28.16±3.57）歲；BMI 23～29 kg/m2，平均 BMI（26.45±1.27）kg/m2；孕周36～40周，平均孕周（39.02±0.95）周。3組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，產(chǎn)婦以及家屬對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》[6]中經(jīng)陰道分娩的診斷標準，且經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師檢查可經(jīng)陰道分娩；②足月妊娠者；③單胎頭位者；④無椎管內(nèi)麻醉禁忌者；⑤經(jīng)檢查，胎兒及胎盤正常者；⑥美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①存在嚴重的心、腦、肺、腎等合并癥者；②存在原發(fā)性高血壓或妊娠高血壓者；③BMI＞30 kg/m2者；④術(shù)中產(chǎn)生仰臥位低血壓綜合征者；⑤術(shù)中應用影響血流動力學的血管活性藥物者；⑥合并存在如巨大兒、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫等產(chǎn)科復雜情況者。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦入產(chǎn)房后，鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈通道，連接英國牛津胎兒監(jiān)護儀（邁瑞B(yǎng)eneViewT5，型號：FM820Encore）監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和胎心，宮口開至1～3 cm時，從腰椎L3～L4間隙間行硬膜外穿刺并置入導管，深度約為3 cm，平臥后給予注射1.5%利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072，規(guī)格：5 mL/支）3 mL，5 min 后觀察產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔和血管處，確認導管位置無誤后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。在此基礎上，A組產(chǎn)婦給予0.1%羅哌卡因注射液（阿斯利康制藥有限公司，批準文號H20060137，規(guī)格：10 mL）聯(lián)合0.5 μg/mL舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）混合液5 mL/h；B組產(chǎn)婦予以0.1%羅哌卡因注射液聯(lián)合0.4 μg/mL舒芬太尼注射液混合液5 mL/h；C組產(chǎn)婦予以0.1%羅哌卡因注射液聯(lián)合0.3 μg/mL舒芬太尼注射液混合液5 mL/h。鎮(zhèn)痛采用產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）模式，劑量8 mL /h，單次給藥劑量為5 mL，間隔30 min。鎮(zhèn)痛持續(xù)至分娩結(jié)束。產(chǎn)后2 h停藥。

1.3 觀察指標 ①比較3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果。包括鎮(zhèn)痛起效時間、顯效時間及鎮(zhèn)痛總時間。②比較3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間。包括第一、二、三產(chǎn)程時間。③比較3組產(chǎn)婦不同時間疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。10分為劇烈疼痛，7～9分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛[7]。④比較3組產(chǎn)婦運動阻滯評估（Bromage ）評分以及各組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分。0級：1～2分，無運動阻滯；1級：3～4分，髖關節(jié)不能屈曲，無法完成直腿抬高動作，但膝、踝關節(jié)均可充分屈曲；2級：5～6分，不能屈曲膝關節(jié)，僅能屈曲踝關節(jié)；3級：7～10分，不能屈曲踝關節(jié)或下肢不能運動[8]；觀察各組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分：總分10分，≥8分正常，4～7分輕度窒息，＜4分重度窒息[9]。⑤比較3組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率。不良反應包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSDt- 檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 A組和B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間以及顯效時間短于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組和B組鎮(zhèn)痛總時間長于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組和B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、顯效時間以及鎮(zhèn)痛總時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較（min，）

表1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較（min，）

組別 例數(shù) 起效時間 顯效時間 鎮(zhèn)痛總時間A 組 35 2.57±0.37 4.15±0.51 141.43±13.57 B 組 35 2.73±0.45 4.21±0.47 138.61±12.27 C 組 35 3.21±0.59 4.97±0.93 119.88±11.15 F值 16.943 16.300 31.383 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較（min，）

表2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較（min，）

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A 組 35 408.32±92.6553.41±31.17 8.15±3.26 B 組 35 407.56±78.2957.26±25.91 8.37±2.98 C 組 35 409.45±81.1755.68±27.59 8.93±2.15 F值 0.004 0.164 0.704 P值 0.996 0.849 0.497

2.3 3組產(chǎn)婦不同時間VAS評分比較 鎮(zhèn)痛前3組產(chǎn)婦VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛后，3組產(chǎn)婦VAS評分低于鎮(zhèn)痛前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），鎮(zhèn)痛10、30 min后，A組產(chǎn)婦VAS評分低于B組、C組，B組低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），鎮(zhèn)痛后60 min、宮口全開時3組產(chǎn)婦VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組產(chǎn)婦不同時間VAS評分比較（分，）

表3 3組產(chǎn)婦不同時間VAS評分比較（分，）

注：與同組鎮(zhèn)痛前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛10 min 鎮(zhèn)痛30 min 鎮(zhèn)痛60 min 宮口全開A 組 35 7.76±0.48 4.58±0.61* 2.78±0.95* 1.65±0.54* 1.49±0.55*B 組 35 7.59±0.89 4.87±1.16* 3.15±0.98* 1.83±0.86* 1.56±0.63*C 組 35 7.85±0.67 5.67±1.34* 3.68±0.67* 1.91±0.93* 1.78±0.84*F組間，P組間 23.537，＜0.05 F時間，P時間 17.516，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 15.002，＜0.05

2.4 3組產(chǎn)婦Bromage評分及新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較 3組產(chǎn)婦Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組產(chǎn)婦Bromage 評分及新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較

2.5 3組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率比較 A組產(chǎn)婦不良反應顯著高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組和C組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 3組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

分娩疼痛是由子宮收縮引起的生理性疼痛，其疼痛劇烈程度僅次于灼燒痛，而這種疼痛感會導致產(chǎn)婦體內(nèi)產(chǎn)生的大量兒茶酚胺，造成心肌興奮性增加、血壓上升等不良影響[10]。為了避免分娩疼痛一部分產(chǎn)婦會選擇剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復緩慢且產(chǎn)后并發(fā)癥、子宮瘢痕等弊端需要產(chǎn)婦謹慎思考[11]。目前臨床上廣泛應用硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，這種方法安全、有效、便于實施。局部麻醉藥物和阿片類藥物是分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[12]。羅哌卡因是低濃度局部麻醉代表性藥物之一，其脂溶性低，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小，鎮(zhèn)痛時間長，半衰期短，血漿清除率高，可有效作用于分娩鎮(zhèn)痛[13]。

本研究結(jié)果顯示，A組和B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間以及顯效時間短于C組，鎮(zhèn)痛總時間長于C組，提示舒芬太尼復合羅哌卡因可以有效縮短麻醉起效時間和顯效時間，同時延長麻醉時間，麻醉作用明顯，說明舒芬太尼濃度越高，鎮(zhèn)痛效果越好，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間越長，但不良反應發(fā)生率與舒芬太尼濃度有關。3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示不同濃度舒芬太尼復合羅哌卡因并不會對產(chǎn)婦產(chǎn)程時間造成影響。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物，是一種新合成的強效鎮(zhèn)痛藥，在國內(nèi)外已廣泛應用于各類外科手術(shù)，主要用于麻醉鎮(zhèn)痛、誘導麻醉維持用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼是一種高選擇性的受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛效應強作用時間長的優(yōu)點[14]。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛10、30 min后，A組產(chǎn)婦VAS評分低于B組、C組，B組低于C組，但在鎮(zhèn)痛后60 min、宮口全開時3組產(chǎn)婦VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示使用舒芬太尼復合羅哌卡因鎮(zhèn)痛時前期舒芬太尼濃度越高鎮(zhèn)痛效果更顯著，后期鎮(zhèn)痛效果不被所使用藥物濃度影響。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，3組產(chǎn)婦Bromage 評分以及新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示不同濃度舒芬太尼復合羅哌卡因鎮(zhèn)痛不會對產(chǎn)婦及其嬰兒產(chǎn)生影響。汪勝友等[15]認為舒芬太尼復合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛安全有效，與本研究結(jié)果一致。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用強，用藥后起效迅速，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長，麻醉效果顯著。在分娩鎮(zhèn)痛中應用舒芬太尼配伍羅哌卡因可以降低產(chǎn)婦運動阻滯的影響，消除軟產(chǎn)道阻力，幫助產(chǎn)婦順利分娩[16]。本研究結(jié)果還顯示，A組產(chǎn)婦不良反應顯著高于B組、C組，但B組和C組產(chǎn)婦比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示舒芬太尼使用濃度過高更易引發(fā)不良反應發(fā)生，與代虹等[17]研究結(jié)果相似。使用高濃度的舒芬太尼后，產(chǎn)婦易出現(xiàn)咳嗽反射、嗜睡、呼吸抑制等不良反應，嚴重者會導致呼吸暫停、肌肉痙攣，加大產(chǎn)婦分娩難度，增加胎兒窒息風險，使用時應結(jié)合產(chǎn)婦身體情況和臨床判斷，選擇合適用量[18-19]。

綜上所述，0.40 μg/mL的舒芬太尼對分娩產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，起效時間快，且不良發(fā)應發(fā)生率低，安全性高。因此，推薦該濃度配伍用于分娩鎮(zhèn)痛。