朱一鵬，武照龍，楊志昌

（曹縣磐石醫(yī)院骨一科，山東菏澤 274400）

肱骨近端骨折是指肱骨大結(jié)節(jié)基底及以上部位的骨折，以疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等為臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)伴有神經(jīng)、血管損傷[1]。其中骨質(zhì)疏松為誘發(fā)該病的主要原因，若疾病未及時(shí)治療可直接影響患者身心健康及生活質(zhì)量[2]。肱骨近端骨折多為直接或間接暴力引起，因此大部分患者呈現(xiàn)粉碎性骨折，加之老年人群身體承受能力、耐受能力有限，合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致骨折愈合速度緩慢，因此常規(guī)保守治療效果欠佳，故在患者可耐受情況下多建議進(jìn)行手術(shù)治療。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)因創(chuàng)傷小、修復(fù)穩(wěn)定性高、對(duì)血運(yùn)影響小等特點(diǎn)，在近年逐漸被應(yīng)用于骨折治療中，但因老年患者骨密度較低，導(dǎo)致該手術(shù)方案無(wú)法完全克服傳統(tǒng)手術(shù)存在的并發(fā)癥問(wèn)題，因此本研究分析鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療老年肱骨近端骨折患者的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年11月曹縣磐石醫(yī)院收治的80例老年肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡65～80歲，平均年齡（72.14±6.62）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均骨折至手術(shù)時(shí)間（4.51±1.02）d；股骨近端骨小梁類(lèi)型指數(shù)（Singh）分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)22例；Neer分級(jí)[3]：3部分骨折30例，4部分骨折10例。對(duì)照組患者中男性24例，女性16例；年齡64～80歲，平均年齡（71.89±6.11）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均骨折至手術(shù)時(shí)間（4.58±1.08）d；Singh指數(shù)分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)23例；Neer分級(jí)：3部分骨折31例，4部分骨折9例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)曹縣磐石醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）》[4]中肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在明顯外傷史者；②經(jīng)X線(xiàn)檢查確診者；③按Neer分級(jí)分為3、4部分骨折者；④骨密度低于正常人群者；⑤年齡≥60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神及心理疾病者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③合并惡性腫瘤者；④意識(shí)障礙者；⑤肩關(guān)節(jié)脫位者；⑥神經(jīng)損傷者；⑦既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑧血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 患者入院確診后，均完善血常規(guī)、心電圖、影像學(xué)檢查，同時(shí)對(duì)存在的高血壓、糖尿病等進(jìn)行治療。對(duì)照組患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：入手術(shù)室后給予患者全身麻醉，墊高肩背部后協(xié)助其選擇平臥位；逐層分離胸大肌與三角肌間溝，促使肱骨完全暴露在手術(shù)視野中，對(duì)患者病情進(jìn)行探查，并在不損傷血管、神經(jīng)前提下清除周?chē)鷫乃澜M織、軟組織、凝血塊等，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)及骨折部位進(jìn)行復(fù)位后固定，而后將肱骨近端鎖定鋼板安置并固定在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)，確保復(fù)位效果且關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后留置引流管，清洗術(shù)區(qū)后清點(diǎn)器械、紗布，縫合傷口，術(shù)后指導(dǎo)其口服抗生素進(jìn)行抗感染治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用抗骨質(zhì)疏松治療。手術(shù)完成后指導(dǎo)患者口服維D鈣咀嚼片[安士制藥(中山)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140154，規(guī)格：300 mg/片]，600 mg/次，1次/d；口服羅蓋全骨化三醇膠丸（R.P. Scherer GmbH & Co.KG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150011，規(guī)格：0.25 μg/粒），0.25 μg/次，隔天1次；皮下注射鮭魚(yú)降鈣素注射液（Novartis Pharma Stein AG，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090459，規(guī)格：1 mL∶50 IU），100 IU/次，隔天1次，在注射1周后可調(diào)整至隔日注射50 IU，持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。參考Neer評(píng)分法，從對(duì)疼痛反應(yīng)、功能恢復(fù)、活動(dòng)能力、解剖預(yù)后等維度平評(píng)價(jià)，分值0～100分，得分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想。顯效：評(píng)分≥90分；有效：評(píng)分70～89分，無(wú)效：評(píng)分＜70分[5]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者臨床指標(biāo)。采用肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表（Constant-Murley）法從疼痛、日常生活能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等維度評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能，分值0～100分，得分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想[6]；采用雙能X線(xiàn)骨密度儀（徐州品源電子科技有限公司，型號(hào)：DXA-800E）測(cè)定患者L2～L4椎體骨密度；采用歐洲五維健康量表（EQ-5D），從活動(dòng)能力、自理能力、日?；顒?dòng)、疼痛、焦慮等維度評(píng)價(jià)患者健康狀態(tài)，得分越高健康狀態(tài)越理想[7]。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括骨不連、肩峰撞擊癥、鋼板松動(dòng)、再次骨折等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSDt-檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨密度、EQ-5D評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨密度、EQ-5D評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。EQ-5D：歐洲五維健康量表。

組別 例數(shù)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(分)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 40 31.57±4.25 57.18±6.36* 74.53±8.22* 89.92±4.82*對(duì)照組 40 32.53±4.38 48.72±5.92* 66.92±7.18* 81.42±5.05*F時(shí)間，P時(shí)間 5.145，＜0.05 F組間，P組間 4.681，＜0.05 F交互，P交互 7.146，＜0.05組別 例數(shù) 骨密度(g/cm2)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 40 0.22±0.09 0.56±0.24* 0.64±0.23* 0.81±0.16*對(duì)照組 40 0.21±0.08 0.41±0.11* 0.62±0.17* 0.69±0.08*F時(shí)間，P時(shí)間 3.941，＜0.05 F組間，P組間 3.978，＜0.05 F交互，P交互 4.614，＜0.05組別 例數(shù)EQ-5D(分)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 40 0.19±0.05 0.39±0.12* 0.52±0.13* 0.84±0.21*對(duì)照組 40 0.18±0.06 0.31±0.14* 0.42±0.11* 0.63±0.17*F時(shí)間，P時(shí)間 2.672，＜0.05 F組間，P組間 3.817，＜0.05 F交互，P交互 4.981，＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

肱骨近端骨折為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其不僅致殘率較高，若治療不及時(shí)還可嚴(yán)重影響老年人群健康及生活質(zhì)量[8]。目前臨床多通過(guò)復(fù)位、固定、功能鍛煉等方法對(duì)老年肱骨近端骨折進(jìn)行治療，但因老年人群骨密度含量較低，在輕微外力作用下便可發(fā)生骨折，加之此類(lèi)人群骨愈合速度較慢，導(dǎo)致術(shù)后再次骨折發(fā)生率增加，故臨床認(rèn)為展開(kāi)抗骨折疏松治療對(duì)改善老年肱骨近端骨折患者預(yù)后效果有極其重要作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，骨密度及關(guān)節(jié)功能高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)在鋼板內(nèi)固定治療同時(shí)展開(kāi)抗骨質(zhì)疏松治療可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，亦可提高骨質(zhì)內(nèi)骨密度含量，降低術(shù)后再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，首先，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)符合人體解剖學(xué)及生物工程力學(xué)，即不會(huì)對(duì)骨膜及血管造成摩擦，也不會(huì)影響骨折端血運(yùn)，在促進(jìn)骨折組織恢復(fù)中更具優(yōu)勢(shì)；其次，治療中鋼板與螺釘?shù)臋M向固定及縱向加壓可提高骨折端穩(wěn)固性，而維D鈣咀嚼片、羅蓋全骨化三醇膠丸、鮭魚(yú)降鈣素三藥抗骨質(zhì)疏松的治療可規(guī)避患者術(shù)后因骨密度含量不足出現(xiàn)骨不連、再次骨折等情況[10]。研究發(fā)現(xiàn)，骨由無(wú)機(jī)物與有機(jī)物構(gòu)成，其中碳酸鈣為無(wú)機(jī)物的主要成分，維D鈣咀嚼片的應(yīng)用可降低老年人群的肝腎代謝，通過(guò)減少血液中鈣含量，增加骨質(zhì)中鈣含量，達(dá)到滿(mǎn)足機(jī)體康復(fù)需求的目的[11]。 羅蓋全骨化三醇膠丸促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收并調(diào)節(jié)骨的礦化，鮭魚(yú)降鈣素抑制破骨細(xì)胞的活性；抑制骨鹽溶解，阻止骨內(nèi)鈣釋出，改善骨密度，有效緩解疼痛癥狀，將藥物與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用優(yōu)勢(shì)，既可減輕骨質(zhì)疏松帶來(lái)的骨痛感，也可促進(jìn)骨折端愈合，但在手術(shù)完成后醫(yī)務(wù)人員及其家屬需協(xié)助患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，在增加機(jī)體血液循環(huán)的同時(shí)提高肌肉活性，避免長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)肌肉粘連等問(wèn)題。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療可改善老年肱骨近端骨折患者健康狀態(tài)及關(guān)節(jié)功能，亦可提高整體預(yù)后效果，避免骨折復(fù)發(fā)影響患者生活質(zhì)量，值得借鑒。