陳赟，伍躍婷，葉美霞，劉銳，鐘印芹，程萌，魏珍娜

[廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田）內分泌科，廣東 深圳 518034]

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是痛風性關節(jié)炎的發(fā)病基礎，而且可造成急慢性腎臟疾病、心腦血管疾病等[1]。 無癥狀高尿酸血癥因其暫無臨床癥狀，因而常常被患者忽視，目前無癥狀高尿酸血癥患者在尿酸管理中常面臨決策困難、 自我管理行為欠佳、依從性較差等問題[2-3]。 因此，在制定提高無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理措施之前， 需探索患者尿酸管理依從行為的形成過程， 分析患者尿酸管理依從的動機。 保護動機理論 （protection motivation theory，PMT）正是從動機的角度關注行為,它認為人們對潛在威脅是否采取保護性行為是人們通過威脅評估和應對評估2 個方面的綜合作用而形成的決策[4]。 在國內該理論已較為成功地應用于腦卒中、糖尿病等領域[5-6]，對患者健康行為進行評估、解釋和預測。本研究基于PMT 編制無癥狀高尿酸血癥患者的尿酸管理保護動機問卷， 旨在為今后尿酸管理動機評估提供可用工具， 為改善無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理行為提供參考。

1 方法

1.1 構建條目池

1.1.1 成立研究小組 由1 名主任護師、2 名副主任護師、2 名主管護師、2 名研究生、1 名內分泌科?？漆t(yī)師組成研究小組。

1.1.2 理論基礎 以保護動機理論為指導確定問卷的結構和內容， 結合無癥狀高尿酸血癥患者的病理、生理特點及發(fā)病危險因素，初步建立無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護動機理論框架。

1.1.3 文獻分析 通過回顧PubMed、Web of Science、EMBASE、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫，查閱國內外相關文獻資料，英文檢索詞為 “hyperuricemia、HUA、serumuric acid、SUA”“selfmanagement、health management”“protection motivation”；中文檢索詞為：“高尿酸血癥、高尿酸、血尿酸、尿酸管理、自我管理、保護動機”等，檢索時限從建庫以來截止2021 年10 月。 在充分閱讀無癥狀高尿酸血癥相關文獻的基礎上[7-9]，參考高尿酸血癥防治指南[10-11]，基于保護動機理論框架，編制無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護動機問卷條目池。

1.1.4 半結構式訪談 采用目的抽樣法， 于2021年11 月選取深圳市某三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的15 例無癥狀高尿酸血癥患者進行半結構式訪談。納入標準：（1）符合高尿酸血癥的診斷標準，根據(jù)《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》[10]：非同日2 次空腹血尿酸＞420 μmol/L （成年人， 不分男性、女性），尚未發(fā)生痛風相關臨床癥狀（包括關節(jié)炎、痛風石或尿酸性腎病、尿路結石等）；（2）年齡18 周歲以上者，不限性別；（3）自愿參加本研究；（4）意識清楚，能有效溝通。 排除標準： （1）有精神病史、嚴重認知功能障礙者；（2） 患有基礎疾病或使用藥物引起的繼發(fā)性高尿酸血癥。 訪談內容包括:（1）對高尿酸血癥危害程度的認識；（2） 自我對高尿酸血癥管理的水平；（3）希望獲得的指導和幫助。訪談前與訪談對象充分溝通， 在簽署知情同意書的前提下，對談話內容進行現(xiàn)場記錄或錄音。 訪談結束后，通過Colaizzi 的現(xiàn)象學資料七步分析法進行資料分析，從而整理出無癥狀高尿酸血癥患者飲食結構管理、體質量管理、吸煙飲酒管理、痛風危害性等相關條目池。

經(jīng)文獻分析法和半結構式訪談， 形成的條目池共43 條，其中嚴重性7 條、易感性6 條、內部獎勵6條、外部獎勵6 條、反應效能6 條、反應代價6 條、自我效能6 條。

1.1.5 德爾菲專家函詢 于2022 年2-3 月通過微信的方式向專家發(fā)送函詢問卷。 專家函詢表包括3個部分：（1）前言，簡要介紹研究的背景、內容等。（2）問卷主體：針對初步構建的條目池的內容進行評分，重要程度分為5 個等級，1～5 分表示“非常不重要”到“非常重要”，每個維度后增加“意見修改”欄與“增加條目”欄，方便獲取專家的意見。（3）專家情況調查表，包括性別、年齡、工作年限、職稱、學歷、研究領域，函詢內容熟悉程度以及判斷依據(jù)。專家納入標準：（1）從事與高尿酸血癥相關的科研、醫(yī)療、護理、教育工作，具有10 年以上工作經(jīng)驗；（2）具有本科及以上學歷、副高及以上職稱；（3）自愿參與本研究。 最終納入16 名專家進行咨詢，2 輪函詢用時40 d。 專家年齡（48.38±6.24）歲，工作年限（28.13±9.21）年。 見表1。

表1 咨詢專家信息一覽表

1.1.6 預實驗 采用便利抽樣法， 選取深圳市某三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的30 例無癥狀高尿酸血癥患者進行預測試。 納入、排除標準同半結構訪談。 收集問卷條目在語言表達、內容理解、全面性方面的問題，根據(jù)調查結果對問卷條目進行修改。

1.2 信效度檢驗

1.2.1 調查對象 選取2022 年4-7 月深圳市某三級甲等中醫(yī)醫(yī)院內分泌科門診和體檢科的無癥狀高尿酸血癥患者進行問卷調查。納入、排除標準同半結構訪談。

根據(jù)樣本均數(shù)抽樣公式N=(Zα/2σ/δ)2， 其中Zα/2常取1.96，σ 為總體標準差， 根據(jù)預試驗結果標準差為9.01，δ 為容許誤差， 研究設定容許誤差不超過1，計算最低樣本量為312 例，且驗證性因子分析樣本量要多于探索性因子分析[12]。本研究共發(fā)放問卷330 份，剔除存在明顯前后矛盾、作答時間過短的問卷，最終回收有效問卷318 份，問卷有效回收率為96.4%。

1.2.2 調查工具 一般資料調查表包括： 性別、年齡、文化程度等。調查版無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護動機問卷： 問卷各條目采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1～5 分，每個維度單獨計分。嚴重性、易感性、反應效能、自我效能4 個維度得分越高， 保護動機越強， 而內部獎勵、外部獎勵、反應代價3 個維度得分越低，保護動機越強。

1.2.3 資料收集及質量控制 經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院倫理審核部門同意后[編號：GZYLL （KY）-2022-002]，將問卷制作為問卷星形式讓符合納排標準的患者掃碼填寫， 問卷填寫前向患者解釋調查的目的及方法，并獲得患者的知情同意。為保證數(shù)據(jù)質量和完整性，對填寫IP 地址進行限制以避免重復作答，患者單獨進行問卷填寫，且所有題目作答后方可提交。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 對問卷結果進行統(tǒng)計分析。采用臨界比值法、相關系數(shù)法對問卷進行項目分析。 問卷的內容效度（CVI）采用條目水平的內容效度指數(shù)（I-CVI）與量表水平的內容效度指數(shù)（S-CVI）， 結構效度采用探索性因子分析和驗證性因子分析。 將總問卷318 份分為2 組，118 份進行探索性因子分析， 采用主成分分析和最大方差法正交旋轉， 抽取特征根>1 的因子； 采用AMOS 24.0 對200 份問卷進行驗證性因子分析， 檢驗問卷各維度及條目的擬合效度情況。

2 結果

2.1 德爾菲專家函詢結果 2 輪專家函詢問卷回收率均為100%。專家判斷系數(shù)（Ca）為0.907，專家熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.853，專家權威系數(shù)（Cr）為0.880，專家權威程度較高，結果可信；2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)（W）分別為0.389、0.401（均P＜0.05），表明專家意見具有一定協(xié)調性。以條目重要性均分<4 分或變異系數(shù)>0.3 為條目刪除標準[13]。 根據(jù)專家意見刪除條目5 條， 新增條目2 條， 修改條目的語言表達12 條，最終保留條目40 條。

2.2 調查對象一般資料 318 例無癥狀高尿酸血癥患者中男性224 例（70.4%），女性94 例（29.6%）；年齡為25～78（45.74±9.63）歲；學歷：初中及以下33 例（10.4%），高中或中專76 例（23.9%），大學?？?1 例（16.0%），大學本科137 例（43.1%），碩士研究生21例（6.6%）。

2.3 預調查結果 每份問卷填寫時間為5～10 min，根據(jù)無癥狀高尿酸血癥患者的建議， 對個別條目的表述進行修改。 例如，將“我有信心按照醫(yī)生建議調整飲食結構”改成“我有信心做到按醫(yī)生建議調整飲食結構”。

2.4 項目分析

2.4.1 臨界比值法 將條目總得分從高到低進行排序，前27%設定為高分組，后27%設定為低分組，針對2 組進行獨立樣本t 檢驗。 結果顯示：高分組和低分組的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），t＞3，說明問卷區(qū)分度好。

2.4.2 相關系數(shù)法 將量表各條目與總分之間相關系數(shù)<0.3 的條目進行刪除。 本研究相關性分析結果顯示， 各條目得分與總分之間的差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），相關系數(shù)絕對值分別為0.311～0.678，無刪除條目。

2.5 問卷效度分析

2.5.1 內容效度 由16 名省內外專家對第2 輪咨詢問卷進行內容效度評定， 問卷總體內容效度指數(shù)（S-CVI） 為0.832， 條目水平的內容效度指數(shù) （ICVI）為0.814～1。

2.5.2 結構效度

2.5.2.1 探索性因子分析 本研究選取118 份問卷，采用主成分分析法抽取共同因子，并利用最大方差正交旋轉法進行旋轉， 結果顯示：KMO=0.723，Bartlett 球形檢驗χ2=2191.493，df=595，P<0.001，適合進行探索性因子分析[14]。 根據(jù)問卷初步構建理論框架，限定7 個因子進行探索性因子分析。將主因子的載荷值≤0.4，各題項中多個載荷值≥0.4，條目共同度<0.3，分類不當且難以解釋的條目進行刪除[15]。最終刪除主因子載荷較小的條目6、22，具有雙重載荷值的條目5、條目11，分類不當?shù)臈l目27。 再次進行探索性因子分析，提取公因子7 個，共同解釋變異量72.227%。

根據(jù)各因子包含的條目，結合保護動機理論框架，將各因子命名為嚴重性、易感性、內部獎勵、外部獎勵、反應效能、自我效能、反應代價7 個維度。 見表2。

表2 因子共同度和因子載荷矩陣（n=118）

2.5.2.2 驗證性因子分析 采用AMOS 24.0 對200份問卷進行驗證性因子分析 （Confirmatory Factor Analysis,CFA)。 分析結果顯示模型擬合度不佳，將因子載荷值較低的條目18 刪除，再次進行模型擬合分析。 模型修正后卡方/自由度（χ2/df）、近似誤差均方根（RMSEA）、均方根殘差（RMR）、比較擬合 指 數(shù)（CFI）等指標達到標準[15]，表明本研究模型擬合良好。 具體見表3、圖1。

表3 無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護動機問卷驗證性因子分析結果

2.5.2.3 聚斂效度 驗證性因子分析結果示： 嚴重性、易感性、內部獎勵、外部獎勵、反應效能、自我效能、 反應代價各個潛變量對應各個題目的因子載荷數(shù)均>0.4（見圖1），說明其各個潛變量對應所屬題目具有代表性；各潛變量平均提取方差值（AVE）為0.474～0.564（見表4），聚斂效度良好。各維度間相關性系數(shù)均小于所對應的平均提取方差平方根， 說明各個潛變量之間有一定相關性， 且彼此間有一定區(qū)分度，量表區(qū)分效度理想[15]。

圖1 無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護動機問卷模型擬合圖

2.6 問卷信度分析 本問卷的總Cronbach α 系數(shù)為0.833，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.782～0.845，問卷總的折半信度為0.819，各維度折半信度為0.729～0.825；組合信度系數(shù)為0.793～0.865，問卷內部信度良好。見表4。重測信度是經(jīng)過一段時間后問卷重復測量結果的穩(wěn)定程度， 因本研究中保護動機為一種心理過程，會隨著患者疾病變化、知識水平等的變化而發(fā)生改變，因此不適合進行重測信度檢驗。

表4 問卷內容信度分析結果

3 討論

3.1 無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護動機問卷具有良好的效度 問卷效度包括內容效度和結構效度， 效度越高表示研究工具反映期望研究概念的程度越高，則該工具的有效性、準確性越高。 內容效度分析：S-CVI≥0.80，I-CVI≥0.78， 提示量表具有良好的內容效度[16]。 本問卷總體內容效度指數(shù)S-CVI為0.832，I-CVI 為0.814～1，表明問卷的內容效度較好。 通過探索性因子分析和驗證性因子分析評價問卷結構效度時， 要求每個條目在其歸屬因子上載荷值>0.4，且不存在雙載荷，如果所提取公因子的累計方差貢獻率＞60%， 表明問卷結構效度理想[14]。本問卷探索性因子分析共提取7 個因子， 條目在各自因子上的載荷值均＞0.4，共同解釋變異量為72.227%，問卷的結構效度良好。同時，因子分析結論與理論框架結果基本吻合。 驗證性因子分析結果顯示，χ2/df<2、RMSEA=0.049、RMR=0.026、CFI、GFI、IFI、TFI 均>0.85，由此可以得出模型適配良好。

3.2 無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護動機問卷具有良好的信度 信度是對實際測量結果與預想結果的一致性進行評估，結果的一致程度越高，工具可信程度越強。 理想的測量問卷要求Cronbach α 系數(shù)>0.7,折半信度>0.7[17]。 本問卷的總Cronbach α 系數(shù)為0.833，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.782～0.845；總的折半信度為0.819，各維度折半信度為0.729～0.825；組合信度為0.793～0.865，問卷具有良好的信度。

3.3 局限性 由于研究時間的限制，本研究僅選取深圳市某三級甲等中醫(yī)院無癥狀高尿酸血癥患者進行調查研究，研究范圍窄，研究樣本一定程度上缺乏代表性， 研究結果可能會受到地域經(jīng)濟文化差異的影響,造成結果產(chǎn)生偏倚。

4 結論

本研究以保護動機理論為指導， 編制的無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護動機問卷信效度檢驗結果良好，條目內容易于患者理解與接受，可作為臨床評估無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理認知及行為的工具。 未來研究可采用項目反應理論指導項目篩選和編制，擴大研究地區(qū)，進行多中心大樣本研究，以此來提高問卷的可靠性和穩(wěn)定性。