劉芙蓉，郭興梁，蔣 坤（通信作者）

（四川省巴中市中心醫(yī)院心內科 四川 巴中 636000）

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）指體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，具有較高的誤診率和病死率?，F將1 例急性肺栓塞酷似急性下壁、右室ST 段抬高性心肌梗死高齡患者診療過程報道如下。

1.病例資料

1.1 一般情況

患者男性，72 歲。身高170 cm，體質量70 kg，因勞力性呼吸困難2 月，加重3 d，于2019 年1 月17 日22:25 入院，患者有長期高血壓、糖尿病病史，未正規(guī)監(jiān)測控制。入院查體：體溫36.6 ℃，血壓144/103 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），心率122 次/min，呼吸頻率20 次/min，指尖氧飽和度93%。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音；心界稍擴大，心率偏快，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢輕度水腫。入院胸部CT（平掃）提示：心包腔少量積液，右側胸腔少量積液，雙肺散在少許慢性炎癥。心電圖提示：竇性心動過速，電軸右偏，Ⅰ導聯呈RS 波形，Ⅲ導聯出現Q 波伴ST 段抬高約0.1 mv（見圖1-1）。實驗室檢查結果如下：白細胞計數11.72×10/L，中性粒細胞比值93.7%，中性粒細胞計數10.97×10/L，淋巴細胞計數0.45×10/L，血小板計數88×10/L，隨機葡萄糖16.37 mmol/L，谷草轉氨酶375 U/L，磷酸肌酸激酶288 U/L，肌酸激酶同工酶18 U/L，乳酸脫氫酶610 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ＜0.05 ng/mL，B 型利鈉肽987 pg/mL，凝血酶原時間22.20 s，國際標準化凝血酶原時間比1.78，D-二聚體7.50 μg/mL。（詳細指標見表1）。根據患者既往有長期高血壓病、糖尿病等冠心病高危因素；本次呼吸困難急性加重，無咳嗽、咯血及明顯胸痛；入院時血壓144/103 mmHg，心率122 次/min；實驗室檢查D-二聚體7.50 μg/mL，心電圖提示竇性心動過速，Ⅰ導聯呈RS 波形，Ⅲ導聯出現Q 波伴ST 段輕度抬高。初步考慮診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心力衰竭，急性肺栓塞？高血壓病，2 型糖尿病，肝功能損害。入院后給予吸氧（鼻導管，3 L/min）、利尿（呋塞米片，20 mg，qd）、降血壓[纈沙坦（代文，80 mg，qd）、硝苯地平控釋片（拜新同，30 mg，qd）]、抗血小板聚集[阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林，100 mg，qd）、氯吡格雷（波立維，75 mg，qd）]、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀，商品名立普妥，20 mg，qn）、精蛋白鋅重組賴脯胰島素（優(yōu)泌樂25 R，10 U，皮下注射，早晚餐前）治療。準備安排行選擇性冠狀動脈造影及肺部CTA 檢查。

表1 患者入院后實驗室檢查指標

1.2 救治經過

2020 年1 月18 日02:10（入院后3 h 左右）患者突發(fā)呼吸困難加重，伴胸悶胸痛、全身大汗，不能平臥。查體：血壓98/54 mmHg，心率132 次/min，手指氧飽和度86%。復查床旁心電圖提示：竇性心動過速，電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯及V-V導聯ST 段抬高（見圖1-2）。考慮發(fā)生急性下壁及右室心肌梗死，立即給予搶救，緊急行冠狀動脈造影提示：左冠狀動脈前降支中段重度狹窄，遠段肌橋，第一對角支近段輕度狹窄，回旋支中段中-重度狹窄；右冠狀動脈中段輕度狹窄。考慮冠脈造影結果與患者心電圖表現不符，立即安排行肺部CTA檢查示：雙肺肺動脈主干栓塞，雙肺慢性炎癥（見圖2），診斷急性大面積肺動脈栓塞并給予溶栓治療（阿替普酶，商品名愛通立，50 mg，靜脈滴注2 h）。1 月19 日患者呼吸困難癥狀明顯好轉，復查心電圖下壁及右心導聯ST段回落（見圖1-3），考慮搶救溶栓成功。后續(xù)予以利伐沙班（拜瑞妥，15 mg，bid）抗凝治療。為進一步明確原因，安排患者行雙下肢深血管超聲提示：右側股淺、腘靜脈血栓形成，雙側脛前動脈粥樣硬化斑塊伴管腔狹窄，右側脛前動脈部分節(jié)段閉塞。心臟彩超提示：右室增大、左室壁肥厚、繼發(fā)輕度肺動脈高壓，左室舒張功能減退?？紤]下肢靜脈血栓脫落導致急性大面積肺栓塞。經治療后患者呼吸困難明顯減輕，復查肝功能、B 型利鈉肽指標均好轉，于1 月24 日出院。

圖1 患者入院后心電圖表現

圖2 患者肺部CTA 表現

2.討論

PE 是以各種栓子阻塞肺動脈主干或者其分支為原因的一組疾病，其中肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞的常見類型，而PTE 最常見來源于下肢深靜脈血栓或者右室血栓。肺栓塞的癥狀表現多樣（如呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、暈厥、側腹壓痛等），在診斷時具有一定的挑戰(zhàn)性。一旦確診肺栓塞，需進行危險分層[低風險、中等風險（次大面積）、高風險（大面積）]，并根據危險分層決定其治療方案。以將栓塞的肺動脈再次開通為主要目的，具體治療手段有抗凝、溶栓、導管導向治療、外科取栓術、機械輔助支持、針對病因治療等。

該患者入院時以呼吸困難為主要癥狀，無胸痛、咳嗽、咯血、下肢疼痛等臨床表現。既往長期高血壓病、糖尿病病史。實驗室檢查：D-二聚體、腦鈉肽、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均升高，肌鈣蛋白正常。（詳細指標見表1）。心電圖檢查提示：Ⅰ導聯呈RS 波形，Ⅲ導聯出現Q 波伴ST 段抬高約0.1 mv（見圖1-1）。因此初步考慮診斷：冠心病，心力衰竭，肺栓塞？擬安排進一步檢查。入院后3 h 左右患者突然出現呼吸困難加重，胸悶胸痛，血氧飽和度下降，行心電圖提示：竇性心動過速，電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯及V-V導聯ST 段抬高（見圖1-2）?？紤]發(fā)生急性心肌梗死并立即行選擇性冠狀動脈造影后排除，后緊急行肺部CTA 證實急性大面積肺栓塞。雖然該患者已經過積極溶栓及抗凝治療后好轉出院，但是對于入院時高度懷疑肺栓塞的患者，應及時行肺部CTA 明確診斷，盡早采取溶栓、抗凝、下腔靜脈濾器等措施可能會避免發(fā)生更大面積的栓塞。該患者發(fā)生大面積肺栓塞出現急性下壁及右室ST 段抬高性心肌梗死表現臨床比較少見，該病例可對臨床醫(yī)生起到一定警示作用，提示當醫(yī)生遇到類似急性心肌梗死心電圖表現的患者時，如果患者D-二聚體升高，特別是心電圖有S ⅠQ ⅢT Ⅲ改變時，應該及時完善肺部CTA 及肺灌注/通氣掃描等檢查進一步明確。

回顧文獻，急性肺栓塞心電圖改變呈多樣性，包括出現竇性心動過速，胸前導聯T 波倒置，電軸右偏，右束支傳導阻滯，ST 段抬高或者壓低（其中以ST 段壓低多見），房性心律失常等。并且其心電圖改變常是一過性的，應動態(tài)比較觀察，一般持續(xù)2 ～5 d 后消失。1935 年，McGinn 和White 首次報道7 例PE 患者心電圖表現為S ⅠQ ⅢT Ⅲ。另有報道急性PE 心電圖可出現胸前導聯（V1 ～V4）ST 段弓背向上抬高。熊長明等報道1 例急性肺血栓栓塞癥心電圖呈下壁及前壁ST段抬高表現。Ferrari 等報道85%的大面積肺栓塞患者出現VT 波倒置，而19%的非大面積肺栓塞患者ECG表現為VT 波倒置。Scagliola 等研究發(fā)現，心電圖ST 段抬高在APE 患者中并不典型，當患者血流動力學不穩(wěn)定時，出現右心導聯ST 段抬高，應考慮急性肺栓塞面積大，需要及時處理。國內外文獻報道中，急性肺栓塞伴下壁、右心導聯ST 段抬高病例比較少見。其發(fā)生病例生理機制尚不明確，可能原因有：（1）急性大面積肺栓塞導致肺動脈壓力升高，右心室短時間內擴張，右心衰竭導致進入左心血流減少，冠狀動脈灌注不足。（2）PE 時機體處于嚴重缺氧狀態(tài)，可進一步加重原有冠脈病變。（3）血栓形成后，血小板活化導致大量血管活性物質的產生，如前列環(huán)素、組胺、5-羥色胺等，可能使冠狀動脈產生痙攣從而導致心肌缺血加重。

綜上所述，遇到心電圖表現類似心肌梗死患者應及時行冠脈造影予以鑒別，當出現嚴重的低氧血癥和低血壓時，應考慮肺動脈栓塞可能，在沒有溶栓禁忌的情況下給予患者及時的溶栓或者介入治療可以明顯改善患者預后。