王亞欽 孫趁意 王嫦華 袁國(guó)靜

胃癌為全球范圍內(nèi)常見惡性腫瘤之一，全球每年約99萬初發(fā)胃癌患者，其中胃體及胃竇腺癌的發(fā)病率雖有下降趨勢(shì)，但胃食管結(jié)合部癌發(fā)病率則呈明顯上升趨勢(shì)[1]。胃食管結(jié)合部作為食管與胃的移行帶，常被分為遠(yuǎn)端食管、賁門及近端胃底三部分，其特殊解剖部位使得其癌變易感性及病死率較高[2]?，F(xiàn)階段臨床對(duì)胃食管結(jié)合部癌病因尚未明確，研究指出進(jìn)展期胃食管結(jié)合部癌治療療效差且費(fèi)用高，早期胃食管結(jié)合部癌患者術(shù)后5年存活率達(dá)90%[3]，因此早期診治是救治胃食管結(jié)合部癌患者生命的關(guān)鍵。目前胃鏡檢查仍是胃食管結(jié)合部癌輔助診治的主要手段[4]，術(shù)前通過準(zhǔn)確評(píng)估胃食管結(jié)合部癌患者內(nèi)鏡黏膜特征，分析其與腫瘤浸潤(rùn)深度的關(guān)系，為早期胃食管結(jié)合部癌的合理有效診治提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月醫(yī)院收治的168例胃食管結(jié)合部癌患者為研究對(duì)象。168例患者，男性59例、女性109例，年齡38～80歲，平均(61.08±13.19)歲?；颊呔谛g(shù)前接受胃鏡檢查，獲取病理活檢結(jié)果。收集患者家族史、吸煙史等臨床資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合胃食管結(jié)合部癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)后病理證實(shí)為胃食管結(jié)合部癌；(2)存在外科手術(shù)治療適應(yīng)證；(3)本次研究符合赫爾辛基宣言，患者自愿簽署書面知情同意書；(4)排除合并其它類型腫瘤；(5)排除既往接受腹部手術(shù)治療者；(6)排除接受過化療方案治療者；(7)排除合并嚴(yán)重精神疾病。

1.3 內(nèi)鏡黏膜特征的檢查

患者均接受電子胃鏡檢查，胃鏡檢查中仔細(xì)觀察胃黏膜特征并留存照片，對(duì)鏡下異常表現(xiàn)采用窄帶及成像技術(shù)+放大模式下觀察，而后靶向活檢送病理檢查。胃鏡圖像由本院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師評(píng)估。

(1)病變位置：依據(jù)內(nèi)鏡下病變位置的觀察明確有前壁、后壁、大彎及小彎側(cè)。(2)內(nèi)鏡肉眼分型：Type 0-Ⅰ淺表隆起型、Type 0-Ⅱ淺表隆起型[進(jìn)一步分為0-Ⅱa(平坦隆起型)、0-Ⅱb(平坦型)，0-Ⅱc(平坦凹陷型)]、Type 0-Ⅲ淺表凹陷型。Ⅰ、Ⅱa型為隆起型，Ⅱc和Ⅲ型為凹陷型。(3)浸潤(rùn)深度：根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果及日本早期胃癌浸潤(rùn)深度分期分為黏膜層和黏膜下層。(4)組織學(xué)分型：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，分化型癌(高-中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌)、未分化型癌(包括低分化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液癌)。(5)胃食管結(jié)合部癌浸潤(rùn)深度預(yù)測(cè)評(píng)分：應(yīng)用早期胃癌浸潤(rùn)深度預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)(DPS)，表面顯著發(fā)紅=1分、表面不整=1分、病變長(zhǎng)徑≥30 mm=2分、邊緣隆起=2分，相加后最終評(píng)分≥3分則提示病變累及黏膜下層。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)168例胃食管結(jié)合部癌患者內(nèi)鏡黏膜特征；(2)胃食管結(jié)合部癌不同浸潤(rùn)深度患者內(nèi)鏡特征；(3)胃食管結(jié)合部癌患者內(nèi)鏡黏膜特征與浸潤(rùn)深度關(guān)系的Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 168例胃食管結(jié)合部癌患者的內(nèi)鏡黏膜特征

168例胃食管結(jié)合部癌患者，發(fā)病部位以后壁常見，內(nèi)鏡下分型以凹陷型為主，浸潤(rùn)深度以黏膜層常見，多數(shù)患者黏膜發(fā)紅、表面粗糙，見表1。

表1 168例胃食管結(jié)合部癌患者的內(nèi)鏡黏膜特征

2.2 胃食管結(jié)合部癌不同浸潤(rùn)深度患者的內(nèi)鏡特征比較

黏膜層組年齡≥60歲、黏膜發(fā)紅、表面粗糙、邊緣隆起、組織學(xué)分型為高級(jí)別上皮瘤變占比明顯高于黏膜下層組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 胃食管結(jié)合部癌不同浸潤(rùn)深度患者內(nèi)鏡特征比較(例，%)

2.3 胃食管結(jié)合部癌患者內(nèi)鏡黏膜特征與浸潤(rùn)深度關(guān)系的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析提示年齡、黏膜發(fā)紅、表面粗糙、邊緣隆起、組織學(xué)分型與胃食管結(jié)合部癌患者浸潤(rùn)深度密切相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 胃食管結(jié)合部癌患者內(nèi)鏡黏膜特征與浸潤(rùn)深度關(guān)系的Logistic回歸分析

3 討論

胃食管結(jié)合部癌常位于管狀食管下端及喇叭形胃近端，是食管鱗狀上皮及胃柱狀上皮交界處，因其部位的特殊性，早期病情隱匿，在消化道早癌中漏診率極高。絕大多數(shù)胃食管結(jié)合部癌患者就診時(shí)已處于晚期，而晚期腫瘤病灶多侵襲遠(yuǎn)端食管或近端胃，解剖學(xué)及組織學(xué)界限不清，內(nèi)鏡下較難準(zhǔn)確地進(jìn)行分型分類，因此早期胃食管結(jié)合部癌的診治顯得尤為重要[6-7]?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)尚缺乏胃食管結(jié)合部癌早期篩查方法，影像學(xué)檢查多顯示不清，消化內(nèi)鏡已然成為胃食管結(jié)合部癌的首選檢查手段[8]。Mocanu A等[9]研究表明內(nèi)鏡篩查提高了日本早期食管癌的檢出率；李崢嶸[10]研究指出內(nèi)鏡是明確食管胃早癌的有效手段，內(nèi)鏡下分型及組織分化程度可有效預(yù)測(cè)腫瘤的浸潤(rùn)深度，而浸潤(rùn)深度能夠在一定程度上反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)評(píng)估患者病情有積極意義。因此明確早期胃食管結(jié)合部癌內(nèi)鏡黏膜特征及其與腫瘤浸潤(rùn)深度的關(guān)系成為目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

研究指出術(shù)前誤診腫瘤浸潤(rùn)深度是造成患者術(shù)后追加手術(shù)治療的主要原因，早期預(yù)測(cè)患者腫瘤浸潤(rùn)深度極為必要[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：早期胃食管結(jié)合部癌發(fā)病部位以后壁較為常見、內(nèi)鏡下分型以凹陷型為主、浸潤(rùn)深度以黏膜層占比略高，內(nèi)鏡下黏膜發(fā)紅且表面粗糙，同時(shí)證實(shí)年齡、黏膜發(fā)紅、表面粗糙、邊緣隆起、分化程度與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)。早期胃食管結(jié)合部癌內(nèi)鏡下黏膜特征與早期胃癌較為類似，臨床工作中應(yīng)重視有上述內(nèi)鏡黏膜特征患者的早期診治，加強(qiáng)對(duì)此類患者排查，降低誤診、誤治率[13-14]。年齡越高患者自身免疫力越低，并且多數(shù)患者合并有基礎(chǔ)疾病，腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移速度較快，腫瘤浸潤(rùn)深度較大[15]，提示臨床需提高對(duì)年齡≥60歲有消化道癥狀患者的警惕。黏膜發(fā)紅、表面粗糙、邊緣隆起、組織學(xué)分型為高級(jí)別上皮瘤變患者腫瘤浸潤(rùn)的深度相對(duì)更大，主要是因?yàn)椴∽冎車新∑鸹虿±斫Y(jié)果提示分化程度低，往往預(yù)示著腫瘤浸潤(rùn)深度較大，或與分化程度越低腫瘤惡性程度越高而對(duì)應(yīng)表現(xiàn)為腫瘤浸潤(rùn)深度越大有關(guān)[16-17]；本研究結(jié)果顯示性別、病灶位置以及內(nèi)鏡下分型與腫瘤浸潤(rùn)深度無明顯的關(guān)系，與早期學(xué)者研究報(bào)告的觀點(diǎn)大體一致[18]。

基于以上分析，本次研究初步證實(shí)了胃食管結(jié)合部癌患者的內(nèi)鏡黏膜特征與腫瘤浸潤(rùn)深度密切相關(guān)，臨床上需密切觀察患者內(nèi)鏡黏膜特征，尤其需加強(qiáng)對(duì)存在黏膜發(fā)紅、表面粗糙及邊緣隆起和分化程度低等特征患者的重視。但本研究同時(shí)存在樣本量較小和缺乏預(yù)后隨訪等不足，未來有必要進(jìn)一步完善研究。