劉書紅 趙亞楠 霍晶晶 嚴康 趙保亞

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南將癌因性疲乏（Cancer-related fatigue，CRF）定義為“一種主觀上的、持續(xù)的、痛苦的，關(guān)于認知、情感或者軀體上的疲乏感、疲憊感，不符合近期的活動量，與癌癥或者癌癥的治療有關(guān)系，并會影響一定的日常功能”［1］。癌癥患者化療后發(fā)生CRF 的概率高達80%[2]，且治療結(jié)束后其疲勞感仍持續(xù)數(shù)年[3]。研究證實，CRF 與食欲減退、疼痛、惡心嘔吐、睡眠障礙、抑郁狀態(tài)等關(guān)系密切，二者互為因果，相互影響[4]，對患者的行為能力、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量都有嚴重的不良影響，甚至波及腫瘤治療的進程和效果［5-6］。目前，國內(nèi)外關(guān)于CRF 的治療包括藥物治療和非藥物治療，其中藥物治療以對因治療為主，非藥物治療以運動、心理、營養(yǎng)、認知行為為主，但治療效果有限[7]。CRF 歸屬于中醫(yī)學“虛勞”的范疇，中醫(yī)辨證論治以“虛則補之”“損者益之”為治療原則，在改善患者疲乏程度、提高生活質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢［8］。本研究基于“以溫為補”“以通為補”的理論基礎(chǔ)，通過隨機對照研究，探討通陽散結(jié)刮灸療法對化療后CRF患者的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月—2021年6月在北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腫瘤科收治的完成所有周期化療后1個月以上的CRF患者160例為研究對象。按照患者入院先后順序進行編碼，采用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，每組80例。試驗組中男性38例，女性42例；平均年齡（63.71±11.23）歲；平均身高（164.93±8.42）cm；平均體重（61.64±9.96）kg；平均化療周期（6.48±0.94）個；惡性腫瘤類型中，乳腺癌13 例，肺癌24例，卵巢癌5例，胰腺癌4例，腸癌10例，胃癌14例，膽管癌2例，腎癌4例，肝癌3例，其他1例。對照組中男性39例，女性41例；平均年齡（66.18±9.83）歲；平均身高（163.88±7.23）cm；平均體重（61.14±12.38）kg；平均化療周期（6.60±0.81）個；惡性腫瘤類型中，乳腺癌14 例，肺癌22 例，卵巢癌6 例，胰腺癌2 例，腸癌9 例，胃癌16 例，膽管癌3 例，腎癌5 例，肝癌2 例，其他1例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、惡性腫瘤類型、化療周期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參照國際疾病分類標準第10 版（ICD-10）中癌因性疲乏診斷標準[9]:疲乏反復出現(xiàn)，持續(xù)時間達2周以上，同時伴有以下5個或以上的癥狀：①虛弱或者肢體沉重；②情緒低落、缺乏激情、精力不足；③無法集中注意力；④失眠或者嗜睡；⑤睡眠后精力不能恢復；⑥出現(xiàn)情緒反應如挫折感、悲傷或者易激惹；⑦活動困難；⑧無法完成原先能完成的日?；顒?；⑨短期記憶的減退；⑩活動后經(jīng)休息疲乏仍持續(xù)數(shù)小時無法緩解。

1.3 納入標準①經(jīng)病理明確診斷的惡性腫瘤患者；②符合CRF的診斷標準；③完成所有周期化療后1個月以上，且1個月內(nèi)未行手術(shù)、放療；④年齡18～80歲，性別不限；⑤KPS評分≥50分，生活能大部分自理；⑥預計生存期3個月以上；⑦自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并有嚴重心、肝、腎等器官疾病者；②患有其他嚴重軀體、精神疾病或合并嚴重并發(fā)癥者；③有皮膚過敏破潰、損傷及傳染性皮膚病者。

1.5 剔除和中止標準①試驗過程中受試者出現(xiàn)嚴重不良反應事件或病情變化；②受試者依從性差，未能按照方案治療或治療中途放棄試驗；③試驗過程中受試者自行服用對最終試驗結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 予CRF常規(guī)治療[10]。（1）依據(jù)2019版NCCN 指南推薦級別為Ⅰ類的干預措施，提供包括心理指導、健康宣教及有氧運動等；（2）根據(jù)組織學病理和免疫組化結(jié)果，給予標準治療；（3）西醫(yī)對癥治療，如促紅細胞生成素治療貧血，催眠類藥治療失眠等。共治療15天。

1.6.2 試驗組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上施以通陽散結(jié)刮灸療法，每次35 min，隔日1 次，15 天共治療8 次。操作方法：令患者取俯臥位，充分暴露腰背部皮膚，將艾炷插入刮灸杯后點燃。治療碗中倒入45 ℃溫水，再將刮痧油放入碗中隔水加熱，以提高患者舒適感。①開穴：將刮痧油均勻涂抹于腰背部，用拇指依次點按大椎穴、脾俞穴、腎俞穴，再用拇指及食指推雙側(cè)夾脊穴和膀胱經(jīng)，由上往下，以患者皮膚微紅為宜，共用時3 min；②溫灸：將刮灸杯垂直放于穴位處，依次為大椎穴、脾俞穴、腎俞穴各3 min，共用時15 min；③溫刮：采用平補平瀉手法，先用單邊刮法（用1/3 刮灸杯沿，杯身與皮膚角度呈15°）對督脈和膀胱經(jīng)進行溫刮，再用平推法（用1/2刮灸杯沿，杯身與皮膚的角度＜45°）循督脈和膀胱經(jīng)進行溫刮，由上往下，從內(nèi)向外，力度逐漸加重，以皮膚發(fā)紅或出痧為宜，如遇結(jié)節(jié)或瘀堵部位采用揉刮法（用杯沿作柔和的旋轉(zhuǎn)刮拭，杯身與皮膚角度呈15°），共用時10 min；④滾熨經(jīng)絡穴位：用刮灸杯身對大椎穴、脾俞穴、腎俞穴逐一熱熨，然后分別滾熨督脈、膀胱經(jīng)，由上往下，以促進血液循環(huán)，共用時5 min；⑤封穴：依次按揉大椎穴、脾俞穴、腎俞穴，共用時2 min。

1.7 觀察及療效評價指標

1.7.1 Piper 疲乏修訂量表（Revised Piper Fatigue Scale，PFS-R)評分 該量表是疲乏的多維自評量表，主要包括四個維度（行為、情感、感覺、認知），共24個條目。各維度采用0～10 評分法，分值越高表示CRF程度越重。0 分為無疲乏；1～3 分為輕度疲乏；4～6分為中度疲乏；＞6分為重度疲乏[11]。各條目得分之和除以相應條目數(shù)為各維度的得分。

1.7.2 歐洲生活質(zhì)量協(xié)作組癌癥核心量表（quality of life questionnaire:core 30,EORTC QLQ-C30）評分該量表共30 個條目，分為15 個領(lǐng)域。包括5 個功能領(lǐng)域(軀體、角色、認知、情緒、社會功能)，3個癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)，1個總體健康狀況領(lǐng)域和6個單項條目(氣短、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難)［12］。粗分（raw score，RS）計算方法：各領(lǐng)域中的條目得分相加，然后除以該領(lǐng)域所包括的條目數(shù)。得出粗分后采用極差化方法進行線性變換，轉(zhuǎn)化為0～100分的標準化得分(standard score，SS)，以方便各領(lǐng)域間相互比較［13-14］。功能領(lǐng)域和總體健康狀況，得分越高表示功能或健康水平越好；癥狀領(lǐng)域、單項條目得分越高表示癥狀或問題越嚴重。

1.7.3 Kolcaba 舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）評分 該量表由美國舒適護理專家Kolcaba發(fā)展[15]，并由我國學者朱麗霞等[16]進行中文版本翻譯，可反映患者的舒適狀況。該量表包括心理、生理、精神、環(huán)境和社會文化共28項，共4個維度。評分越低表明舒適度越低，評分越高則舒適度越高。

1.7.4 不良事件 觀察患者治療期間及治療后皮膚有無異常反應及其他不適癥狀，如發(fā)生不良事件，由研究小組組長及時記錄。

1.8 統(tǒng)計學方法運用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，若符合正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，非等級資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PFS-R量表評分變化情況治療前兩組患者各維度評分及總評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前后組內(nèi)比較，兩組各維度評分及總評分差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；組間治療后比較，試驗組顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后PFS-R總分及各維度評分比較（分，± s）

表1 兩組治療前后PFS-R總分及各維度評分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.2 QLQ-C30 量表評分變化情況治療前兩組患者各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前后組內(nèi)比較，兩組患者除腹瀉和經(jīng)濟困難外各維度評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。組間治療后比較，試驗組功能領(lǐng)域、總體健康評分顯著高于對照組，癥狀領(lǐng)域評分顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后QLQ-C30各維度評分比較（分，± s）

表2 兩組治療前后QLQ-C30各維度評分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.3 GCQ 量表評分變化情況治療前兩組患者GCQ總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前后組內(nèi)比較，兩組總分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且試驗組總分顯著高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后GCQ量表總分比較（分，± s）

表3 兩組治療前后GCQ量表總分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.4 不良事件本研究納入的全部患者均未發(fā)生不良事件。

3 討論

化療引起的并發(fā)癥中CRF是最常見的，主要與化療藥物的殺傷力有關(guān)，其在殺死癌細胞的同時，對健康細胞亦有損傷[17]。中醫(yī)認為，化療藥為毒邪，侵襲機體后，耗傷氣血、傷腎耗精，損傷脾胃致脾失健運，使得后天生化乏源，氣血生化不足，從而出現(xiàn)一系列脾胃失和的癥狀，如體型瘦弱、體虛乏力等。CRF 歸屬于中醫(yī)學“虛勞”的范疇，根據(jù)“虛則補之”“損者益之”的基本原則[18]，治療多以疏導補益為主[19]。有研究證實，“以溫為補”的灸法可通過艾灸的溫熱效應達到溫氣行血、培本補虛的作用，使機體處于氣血陰陽平衡的狀態(tài)[20]，達到補益之效；攻下、祛邪等“通”法具有疏通經(jīng)絡，使氣機升降有常、氣血通暢，最終恢復機體平衡狀態(tài)的作用［21］，即《本草正義》“濕熱除則真陰長”“積滯既去，而正氣自伸”之意。

通陽散結(jié)刮灸療法中的刮法是以“以通為補”而取效的。中醫(yī)認為“氣血以通為補”，即只有氣血運行通暢才能達到補益氣血的目的。因此，本研究主要采用溫刮、按摩手法進行疏通散結(jié)，使瘀滯的氣血經(jīng)絡得以通暢，以達到行氣活血、溫經(jīng)通絡、祛邪扶正的效果。這與祛邪的“通”法[22]中祛除壅滯瘀堵使經(jīng)絡疏通，臟腑達到陰平陽秘狀態(tài)的“補”的作用相契合。本療法以督脈、膀胱經(jīng)為主，首先督脈為陽脈之海，通過對督脈刮痧、滾熨，可激發(fā)陽氣，調(diào)動全身氣血，疏通瘀堵，使氣血通暢，改善疲乏；其次，通過對膀胱經(jīng)腧穴揉刮的祛邪散結(jié)治療，可以使瘀滯的氣血得以“通而不滯”，更好地起到補虛的作用。

通陽散結(jié)刮灸療法中的灸法是以“以溫為補”而取效的。其一，利用刮灸杯中艾炷，借助艾草辛、溫藥性及燃燒時產(chǎn)生的熱作用，通過腧穴滲透諸經(jīng)，影響經(jīng)氣，滋助氣血生化，達到扶陽化陰、祛邪扶正的目的。其二，利用杯體的熱熨，可使熱能傳遞至人體的各條經(jīng)絡，發(fā)揮溫經(jīng)通絡、消瘀散結(jié)的功效，從而增強扶正祛邪的功效。研究中選擇大椎穴、脾俞穴、腎俞穴予灸之，乃重視培補先、后天之本之體現(xiàn)，蓋因脾為后天之本，氣血生化之源，若脾氣健運，水谷精微源源不斷生化氣血，則五臟六腑得以濡養(yǎng)，而腎為先天之本，腎藏先天之精，若腎氣足，則可促進精血津液化生，因此，通過脾、腎的培補，既可以達到五臟氣機調(diào)和，促進臟腑功能恢復的目的，又可以達到健脾補腎、靜心安神的作用[23]。同時，所選用的手足三陽經(jīng)和督脈交匯處的大椎穴，能通一身陽氣，輔以溫灸可達到溫通諸陽、調(diào)和營衛(wèi)的效果，不僅如此，該穴還是提高免疫力且防病的主要穴位之一[24]。此法將艾灸的溫通與經(jīng)絡腧穴相互作用而產(chǎn)生疊加“綜合效應”，既達到固本扶正之效，又可改善患者惡心嘔吐、失眠、食欲減退、乏力、氣短、焦慮、抑郁等癥狀，從而進一步改善患者的疲乏程度，提高患者的生活質(zhì)量。

通陽散結(jié)刮灸療法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下，集艾灸、刮痧、熱熨、按摩等于一體的創(chuàng)新療法。其優(yōu)勢在于既避免了傳統(tǒng)刮痧器具冰冷不適，使經(jīng)脈閉合的劣勢，也避免了傳統(tǒng)刮痧疼痛感明顯，患者不能耐受的缺點。本法舒適度高，提高了患者對刮痧的接受程度和依從性，治療效果更明顯。本研究結(jié)果表明，通陽散結(jié)刮灸療法對化療后CRF 患者的癥狀、生活質(zhì)量、舒適度均有一定的改善。本療法作為腫瘤綠色調(diào)護的創(chuàng)新療法，祛邪而不傷正，適合臨床推廣應用。