洪建勛 孟萍▲ 田群 楊雪 湯冬亮 花梁 崔長虹

陽痿是指成年男子性交時，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活的病癥。目前本科教材認為本病的病因病機為命門火衰、心脾虧虛、肝失疏泄、濕熱下注，治療多從溫補脾腎、補益心脾、疏肝解郁、清熱利濕著手。但教材只是示人以規(guī)范，而臨床病癥錯綜復(fù)雜，如果生搬硬套，執(zhí)方療病則常難以取效。筆者曾用五苓散治療陽痿1例，并就此淺談中醫(yī)臨床思維。

1 五苓散治療驗案

高某，男，29歲，已婚，2020年9月13日初診。主訴：陰莖勃起困難2 年。患者于2 年前無明顯誘因出現(xiàn)陰莖勃起困難，或勃起亦不堅硬，或幸得交合，亦中途即痿。近2 年多方求治，輔助檢查均無明顯異常，服用補腎壯陽藥雖能取效一時，但停藥陽痿即作。汗多口干，渴欲飲水，小便頻數(shù)，尿后不盡，大便偏溏，日行1～2 次，納可，寐調(diào)。舌尖紅，苔白膩水滑，脈細?；颊咂剿厣眢w健壯，性格開朗，無糖尿病、高血壓等慢性病史；無腰膝酸軟、潮熱盜汗、陰囊潮濕等癥狀。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿，辨為水濕內(nèi)停、陽郁不行證。治法：利水通陽。處方予五苓散加減，藥用：桂枝10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉25 g，豬苓15 g，滑石15 g。5劑，顆粒劑，每次1袋，早晚飯后溫服。

5 天后患者來電告知陰莖勃起已正常，要求繼續(xù)服藥鞏固療效。續(xù)服上方10余劑后，房事滿意。2年后得知其已生育一胎。

按首先，患者發(fā)病2年，多方求治，輔助檢查均無異常，可以排除其他疾病引起的繼發(fā)性陽痿；其次，患者平素身體健壯，無腰膝酸軟、潮熱盜汗、陰囊潮濕等癥狀，可以排除心、脾、腎虛和肝經(jīng)濕熱等原因造成的陽痿；再次，從發(fā)病原因和四診信息判斷，也不屬于肝郁致痿、血瘀致痿。因此，患者病癥不符合教科書上的常見證型，若僅拘泥于教科書上的治法方藥，則將陷入無所適從的境地?；颊叩闹髟V中除“陽痿”的癥狀外，并無常見的伴隨癥狀，筆者通過以解剖位置為綱，陰陽寒熱虛實為目，從頭到腳進行“地毯式”信息排查的問診模式，最終獲得了幾個患者不以為苦的陽性指征：汗多口干，渴欲飲水，小便頻數(shù)，尿后不盡，大便偏溏，日行1～2 次。中醫(yī)認為，人體是一個有機整體，有諸內(nèi)必形諸外，這些癥狀雖不為患者所苦，卻與主訴癥狀間有千絲萬縷的聯(lián)系，因此醫(yī)生臨證時問診應(yīng)全面、準確、客觀，從人體整體生理病理的角度去考慮其內(nèi)在機理。

患者“汗多口干，渴欲飲水，小便頻數(shù)，尿后不盡，大便偏溏，日行1～2次”，與《傷寒論》條文相符。《傷寒論》第71 條曰：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！钡?2條云：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之?！钡?56 條言：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！睆堉倬坝梦遘呱⒅委熖栃钏C，并未指出其可用于治療陽痿。蓄水證可以表現(xiàn)為陽痿嗎？如果可以，其內(nèi)在機理又是什么？葉天士在《溫熱論》提到“通陽不在溫，而在利小便”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[1]認為，當人體受到性刺激后脊髓開始向陰莖神經(jīng)傳遞沖動，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致陰莖動脈擴張血流灌注而陰莖的靜脈叢則被充血的海綿體矢狀竇壓迫，回流減少，使血流灌注“入”大于“出”，從而使海綿體充血，陰莖勃起。但多余的水濕停留體內(nèi)，人體局部組織處于水腫狀態(tài)，陰莖動脈擴張時受到的阻力增大，以致血流無法充分灌注，從而導(dǎo)致陽痿的發(fā)生。五苓散溫陽利水，可去除體內(nèi)多余水濕，消除局部組織水腫的狀態(tài)，使陰莖動脈能夠正常充血灌注，從而達到治療陽痿的目的。本例患者此次治療前服用溫補之品雖可取效一時但無法根治陽痿的原因在于：溫補之品能夠補陽，而陽性主動，因此服用后可以加快血液流速，擴張陰莖動脈，從而改善陽痿的癥狀，但局部組織水腫的狀態(tài)沒有消除，停藥后動能減弱，故而依舊陽痿。

2 體會

2.1 提高四診信息采集的能力和水平李燦東教授[2]曾指出，一個患者找五個中醫(yī)師看病，可能得出五個不同的診斷結(jié)果；一份醫(yī)案給五個中醫(yī)師辨證，卻往往能得出基本一致的結(jié)論。這就說明四診信息采集的能力影響著最終診斷結(jié)果。目前四診信息采集多為患者描述，醫(yī)生補充提問，但這存在著以下不足。第一，四診信息采集不全面。由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識不對等，患者只關(guān)注本次就診需要解決的不適或怕“無關(guān)的癥狀”干擾醫(yī)生的診斷，而忽略自我認為和本病無關(guān)的癥狀。如本案中患者認為口干、汗多與陽痿不相關(guān)，因此選擇避而不談。第二，四診信息不準確。有些患者迫切需要解決某一癥狀，故而夸大病情。因此醫(yī)生在病人描述完病情時一定要進行核實，而且還要了解其日常生活狀態(tài)，如出汗、飲食口味、二便、睡眠等情況，尤其對于癥狀較少的或前后癥狀有矛盾的，可重新進行四診信息采集，進行“地毯式”的查驗。臨床上醫(yī)生無法確?；颊叩拿枋鼋^對準確、客觀，但醫(yī)生的診斷必須無限接近真實，為了達到這一目的，醫(yī)生一定要四診合參。如在本案中如果僅憑患者自訴而醫(yī)生不進行深究詢問則可能無法辨得準確證型。四診之中望診、聞診、切診不受患者主觀意志影響，但和醫(yī)生對四診信息的敏感度和捕捉能力有關(guān)，因此需要努力提高望診、聞診、切診的水平，同時注意問診的技巧。

2.2 提高臨床診斷的思辨能力目前本科中醫(yī)臨床課程基本是按照某一疾病及其臨床表現(xiàn)、辨證分型、典型癥狀等來示范教學(xué)，為了使學(xué)生能夠清晰地認識該疾病，教材必然突出強調(diào)其常見特征。但臨床病情是錯綜復(fù)雜的，有些疾病臨床表現(xiàn)不明顯，如老年人的陽虛外感；有些疾病以不常見的癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如本案；有些疾病甚至出現(xiàn)與病機相反的癥狀，如寒熱真假證；還有一些患者多種疾病交雜、臨床癥狀繁多等等。以上原因常使醫(yī)生很難把握疾病特征。

因此醫(yī)生必須提高臨床診斷的思辨能力。第一，要培養(yǎng)形象思維。所謂形象思維就是運用帶有感性、直觀、形象的概念或符號，通過取象比類的方式把握事物的一種獨特的思維方式，它是人類最早產(chǎn)生的思維，是比理性思維更本原的思維，是原創(chuàng)性的母體[3]，是中醫(yī)的核心思維。如本案中醫(yī)生可以把陰莖的勃起類比成吹氣球，氣球相當于海綿體，空氣相當于氣血，吹氣的壓力相當于陽氣，氣球以外的空間相當于海綿體周圍的組織。正常情況下，適當?shù)膲毫纯墒箍諝膺M入氣球，使之膨脹，如果氣球無法膨脹，即需考慮壓力是否不足（陽虛），空氣是否不足（氣血虛），氣球內(nèi)部是否不通暢（氣郁、血瘀、痰凝、濕熱），以及氣球以外空間壓強是否增高（海綿體周圍的組織腫脹，其原因也有氣郁、血瘀、痰凝、濕熱）。通過這樣的類比可較快地把握陽痿的病理生理。

第二，要熟讀經(jīng)典。中醫(yī)經(jīng)典是培養(yǎng)中醫(yī)思維最好的素材。其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)理論形成的奠基之作。《傷寒雜病論》以人體外在反應(yīng)為依據(jù)，歸納出不同癥狀組合與方藥之間高效的對應(yīng)關(guān)系，若能熟讀成誦，則可在臨床信手拈來。溫病學(xué)是對傷寒學(xué)說的繼承和發(fā)展，仔細研習(xí)對夯實中醫(yī)基礎(chǔ)和提高臨證水平大有裨益。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論·自序》提到“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并平脈辨證，為傷寒雜病論合十六卷”；藥王孫思邈在《大醫(yī)精誠》提到“故醫(yī)者必須精勤不倦，博極醫(yī)源”。

第三，要深刻理解病因病機。中醫(yī)認為“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，對于陽痿也是一樣，“五臟六腑皆令人陽痿，非獨腎也”，脾肺氣虛、心肝血虛等都可以導(dǎo)致陽痿的發(fā)生，因此要深入了解陽痿發(fā)生的內(nèi)在機制，而不能把思維僅限于腎藏精、主生殖上。其他疾病也應(yīng)當如此對待。

第四，要從整體把握人體狀態(tài)。人體是一個有機整體，疾病是身體異常的“狀”，癥、證、病、陰陽、寒熱、虛實是表現(xiàn)于外的“態(tài)”，維護健康的關(guān)鍵在于把握人體的狀態(tài)[4-6]。為了更好地認識和調(diào)理人體異常狀態(tài)，醫(yī)學(xué)人為地把它分成某某疾病，并制定相應(yīng)的理、法、方、藥，初涉臨床的醫(yī)生容易把某種疾病的常見證和疾病等同起來，如陽痿就是腎虛、癌癥就是毒等，或者認為記住教科書提供的幾種證型就窺盡了該病的全貌，這在一定程度上限制了臨床思維。病是在病因作用下，正邪斗爭、陰陽失調(diào)所產(chǎn)生的具有特定發(fā)展規(guī)律的全過程，是一組連續(xù)狀態(tài)的組合；證是對疾病過程中當前階段的病因、病位、病性以及病勢等病理本質(zhì)的概括，是對疾病當前狀態(tài)準確的刻畫。病由無數(shù)個當前狀態(tài)組成，而當前狀態(tài)受各種因素影響，又千變?nèi)f化，因此幾個證不能代表病的所有狀態(tài)。臨床醫(yī)生要提高療效就需要跳出對病的僵化認識，實時、動態(tài)地把握疾病當前狀態(tài)，即仲景所說“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

中醫(yī)的生命力在于療效，良好的療效必須要有正確的臨床思維指導(dǎo)，而正確的臨床思維一方面來源于書本的間接經(jīng)驗，一方面來源于臨床診病的直接經(jīng)驗，因此臨床醫(yī)生必須多讀書、多臨證、多思考、多總結(jié)，才能有所突破。