才曉晨，楊雨民

(1. 內蒙古醫(yī)科大學,內蒙古 呼和浩特 010050;2. 內蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,內蒙古 呼和浩特 010021)

近年來，隨著社會進步、飲食結構日益多元化，人民物質條件有了極大提升。在生活水平提高的同時，國民身材比例中表現(xiàn)為肥胖者居多，表現(xiàn)為人群血清總膽固醇水平不斷上升。有研究表明，長期大量的脂肪攝入可通過代謝應激引起的氧化和炎癥反應影響血管健康[1]。其次，來自于工作壓力和情緒負擔等負面影響不斷增大，導致冠心病、腦卒中等一系列心腦血管疾病發(fā)生風險也不斷攀升。參照《中國心血管健康與疾病報告(2020)》[2]，中國心血管患者死亡人數(shù)占城鄉(xiāng)居民總死亡人數(shù)的首位，其中農村為46.66%，城市為43.81%[1]。值得注意的是，我國心腦血管疾病患病率、死亡率還將持續(xù)快速增長，今后十年死亡率將大大高于包括腫瘤在內的其他疾病，占中國居民死亡構成的40%以上[3]，考慮到心腦血管疾病嚴重影響患者生活質量，給個人和家庭帶來了極大的負累。立足當前，研究一條行之有效的動脈粥樣硬化斑塊防治新策略，積極探索和研發(fā)新藥新法，是醫(yī)學發(fā)展的當務之急。

1 動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)斑塊的研究背景及發(fā)展源流

動脈粥樣硬化的形成被稱為一個強烈的炎癥性全身過程，關于其形成原因，多年來各界學者眾說紛紜。近一百年，關于動脈粥樣硬化的發(fā)病機制的認識主要包含以下幾種學說：內皮損傷反應學說、脂質浸潤學說、氧化學說、炎癥學說、血栓形成和血小板聚集學說、免疫學說和剪切應力學說等。如今多數(shù)學者認可炎癥反應學說[4]，并認為AS是一種慢性的、以脂質系統(tǒng)催動的動脈管腔炎癥性改變的疾病[5]，并且在誘導炎癥反應過程中，細胞因子和其他炎性介質不斷刺激血管內膜平滑肌細胞遷移并大量、迅速增殖的病理過程。在這一環(huán)節(jié)，與先天和后天免疫密切相關[6]。其中單核/巨噬細胞作為天然免疫替代細胞的一員，具有重要的致動脈粥樣硬化作用。 病理學研究顯示，在血管內皮損傷以后，大量脂質浸潤并沉積于血管管腔內，單核/巨噬細胞、平滑肌細胞被吞沒繼而轉化為泡沫細胞，此時巨噬細胞被活化，分泌促炎分子，并與血管平滑肌細胞共同起到增強炎癥反應、促進脂質沉積、鈣化于管腔的作用[7]。

頸部動脈作為全身動脈粥樣硬化病變的窗口單位，相對較容易檢測和發(fā)現(xiàn)病變。從解剖形態(tài)和血流力學來看，頸動脈粥樣硬化(carotid artery atherosclerosis，CAS)斑塊多數(shù)位于頸內動脈起始段、頸內動脈和頸總動脈分叉處3個部位[8-9]，由于受到血流剪切應力影響，血流侵蝕所導致頸動脈AS斑塊的發(fā)病率部位左高于右(或可同時發(fā)生)。而頸動脈的管腔狹窄以至于閉塞是最終導致缺血性腦卒中發(fā)病的關鍵因素之一。國外報道，由于頸動脈AS斑塊最終引發(fā)腦卒中的概率約占心腦血管病的19%～35%。就目前來說，CAS斑塊在國內的發(fā)病率是31%，且多數(shù)集中在40歲以上的人群，男性吸煙者居多。多數(shù)學者認為，CAS斑塊形成是內外因素共同作用于血管內膜，產生一系列病理產物，堵塞血管管腔，最終成為纖維炎性脂質斑塊。

2 AS斑塊目前分類與治療

隨著實驗研究和輔助檢查手段的發(fā)展，目前CAS斑塊的分類復雜多樣。主要包括以下3種：①“穩(wěn)定/不穩(wěn)定”斑塊分類法?！安环€(wěn)定斑塊”[10]主要是指具有大而軟的脂質核心和脆弱、窄小的纖維帽，周邊被巨噬細胞等炎性因子包繞，且堵塞血管管腔超過90%的病理性特征的斑塊，且局部斑塊于血管管腔內隆起、膨大，最終擠壓管腔，阻斷血流，又稱“易損斑塊”，而“穩(wěn)定斑塊”則與之相反。這一分類法于2003年由Naghavi擬定并適用于臨床，具有劃時代的意義。②美國心臟病協(xié)會(American Heart Association, AHA)經典分類法。此法1995年由Stary提出，2005年修訂，共分為8型[11]:主要以脂質斑塊的特性來劃分，如有無脂質核心、纖維帽的厚薄以及斑塊內容的描述。Ⅰ～Ⅷ型從脂質點發(fā)展為脂質斑塊,中可伴有斑塊內血栓、糜爛和潰瘍的形成。③超聲回聲分類法。依照回聲強弱將斑塊分成4型，分別以超聲回報信號的強弱用以判斷AS斑塊的形狀、大小等。主要包括：a. 低信號并程度不等的混合性回聲信號的軟斑； b. 強信號并尾部回聲信號衰減的硬斑；c. 呈條形帶狀不連續(xù)回聲的扁平斑；d. 回聲不均,斑塊形態(tài)不規(guī)整,表面凸凹粗糙的潰瘍斑。目前臨床應用較多的是頸動脈彩色多普勒超聲檢查：頸總動脈內膜-中層厚度(intima-media thickness，IMT)，以 IMT平均值作為評價頸動脈粥樣硬化嚴重程度的指標，以IMT>1. 2 mm定義為斑塊[12-13]。

西醫(yī)治療主要有內科和外科兩種干預方法。目前，“狹窄程度”是解決斑塊負擔的間接表征，是選擇治療方案的主要參數(shù)。

CAS斑塊的內科治療主要有一線降脂藥物他汀類、抗血小板藥物、抗氧化藥物和鈣離子拮抗劑等[14]。?？浦委熕幬镏委煹耐瑫r，控制高危因素同樣重要，主要以戒煙限酒、維持血壓穩(wěn)定、控制血脂在合理范圍等,日常生活中，膳食合理搭配和適量運動亦可有助于治療。CAS的外科治療方面：經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療心血管疾病的重要手術手段，臨床以藥物洗脫支架較為常用[15]。一代藥物有西羅莫司Cypher洗脫支架、紫杉醇洗脫支架Taxus，二代藥物佐有他莫司洗脫支架Endeavor和依維莫司洗脫支架Xience V，現(xiàn)代更是出現(xiàn)了納米給藥和微納米機器人技術。外科治療的發(fā)展成為了一場革命式洗禮。但是不論哪一種，均為有創(chuàng)治療。

近年來，隨著斑塊內“易損斑塊”一詞的出現(xiàn)，知名學者紛紛投入研究，一些中藥制劑的橫空出現(xiàn)，尤其如通心絡、血脂康、丹參制劑和紫杉醇等[16]為中醫(yī)中藥的重見光明迎來了一絲契機。

3 “痰瘀并治”方藥調控機制探討

3.1病名溯源 在AS治療中，中醫(yī)中藥有望從根本上解決這一醫(yī)學難題。祖國醫(yī)學發(fā)展的漫長歷史長河中，尚未有此病名。但考慮到，“陽化氣、陰成形”，本病屬于有形實邪閉阻于頸脈，導致氣血循行不暢。故有學者稱本病為“脈痹”，又由于病位較為固定，且位于“人迎脈”處，故亦稱其為“人迎脈積”[17]。脈作為中醫(yī)學理論的“奇恒之府”，無具體的臟腑與之對應，但一般認為，脈為血之府，故脈道不利則影響血行。而由于患者飲食無度,或嗜食肥甘厚味,中傷脾胃陽氣,胃失受納，脾氣失其健運,導致水液泛溢,食五谷而不化精微,損傷后天之本，或氣血生化乏源，臟氣虧虛，最終導致痰濁結聚于體內，流于頸脈。如同宋代楊士瀛把這種病理現(xiàn)象概括為“虛氣留滯”。如《醫(yī)學正傳》說:“津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁”。膠結日久，則生瘀難化[18]。病體素虛，陽氣匱乏，無力健運血行，則癥久難愈。關于痰瘀，現(xiàn)代醫(yī)學接近于血液黏稠度增高所導致的一種血管內血栓、斑塊形成的一種病理狀態(tài)?！吨T病源候論·諸痰候》中說:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也?！闭f明痰、瘀二種病理產物相互膠固、纏綿難愈的預后狀況。

3.2病因病機概述 CAS斑塊病位在頸項，與肝、脾、腎三臟密切相關?！皻鉃檠獛?，血為氣母”，氣行方才血行，氣滯則有血阻。血液得以在脈中循行，主要因素之一是因為氣的正常流動。而這一環(huán)節(jié)有賴于肝氣的條達、脾氣的轉輸以及腎氣的溫煦生發(fā)作用，三臟中若有一臟功能失調，則有氣滯或發(fā)為氣閉，氣機閉阻則有經脈壅塞、血凝氣滯。肝者，喜條達而惡抑郁之臟，主疏泄，全身氣機均有賴于肝發(fā)揮作用；脾者，散精者也，影響津液轉輸、水液循行，如若輸轉失司，則水飲泛溢，生痰生濕；腎者，水臟也，肺的肅降功能和脾的輸布水液皆由腎臟來調控，腎氣虧虛，溫煦失職，推動能力減弱，則影響機體氣機運行以及水液代謝更迭，生痰生濕。故氣虛為本病內在因素。本病致病因素不外年老體虛、飲食不節(jié)、五志過極、久病傷正，病機屬本虛標實，氣虛所致病體素虛，后期生痰生瘀，痰與瘀則是本病的核心病機。這一觀點與國醫(yī)大師王永炎院士的“毒損絡脈”理論不謀而合，他指出，“毒”是損傷脈絡的主要致病因素，正是由于機體的臟腑功能虧虛，氣血津液不能在體內正常運行，陰陽失衡，最終導致體內毒素蓄積[19]。不論是內毒還是外毒，都能導致形體敗壞，瘀結發(fā)病。本病發(fā)病者多于不惑之年，肝腎虧虛于下，形體不充于上，內生濁毒泛溢機體、留滯經絡，致機體氣機壅滯，血行不暢，絡脈失養(yǎng)，痰瘀內結。此類患者多由于噬愛酒食、肥美之品，故大多體態(tài)壯碩，有熬夜和飲食不規(guī)律、不健康等生活習慣，日?；顒恿可?，且生活、工作壓力導致思想沉重，舌苔多黃膩，脈多濡數(shù)。長期情志不遂故郁而化火，飲食不規(guī)律，甚至暴飲暴食，久之損傷脾胃，釀濕生痰，而生“內毒”。臨床上關于CAS的論治原則分為多種，從脾胃辨證多以健脾益氣為主，也有認為氣血津液失司采用滋陰養(yǎng)血法，更有治本之法：補益肝腎,治標則選用通脈化濁、軟堅散結、活血化瘀、消食化痰法論治。

3.3“痰瘀并治”治療思路及方法 瘀血、痰濁也是影響疾病預后的關鍵，因此，在本病的治療中應當重視化痰逐瘀，調節(jié)機體臟腑，以促陰平陽秘，疾病向愈。法當益氣化痰，逐瘀散結。然而，在臨床施治中切不可片面。在CAS斑塊發(fā)病的不同階段[20]，作為一系列復雜的病理過程，法當靈活。初期由于正氣不足，血管內皮發(fā)生損傷，此時當加以補氣藥物，如黃芪、黨參等，正所謂“正氣存內，邪不可干”；中期血管內大量脂質沉積，鈣化灶形成，法當行氣活血，加以桃仁、三七、紅花、牛膝、川芎等，此時痰瘀互結，重在祛痰逐瘀；后期痰瘀膠結難解已成定局，推之不移，郁而化熱，此時活血解毒方為上策，加以虎杖、大黃等藥，以助去瘀生新而化痰熱。頸動脈粥樣硬化性斑塊成因復雜多樣，所導致的癥狀也因人而異，千差萬別，在臨床治療中，應當注重個體差異，倡導同病異治、分期論治，意義重大。因此，“痰瘀并治”治療方法具有廣闊應用前景。

已有大量實驗表明，補陽還五湯可抑制血漿同型半胱氨酸水平，從根本上抑制AS致病的獨立危險因素[21]；血府逐瘀湯可維持血管管壁的通透，改善脂質代謝水平，可有效防治AS[22]；桃紅四物湯可改善血液黏稠度，調節(jié)血脂，延緩粥樣硬化進程[23]；中成藥復方丹參滴丸中的主要成分丹酚酸B鎂可有效抑制炎性分子凝集，調節(jié)脂質代謝水平和血小板活化途徑影響CAS進程[24]；對于通心絡膠囊可減少血小板大量凝集，降低斑塊內脂質含量，增加纖維帽的厚度，起穩(wěn)定斑塊作用[25]；丹紅注射液可發(fā)揮抗凝、抗血小板作用，降低血脂水平，改善血流變促進血液循環(huán)再生，抵抗斑塊形成[26]。單味藥物黃芪、丹參、半夏、瓜蔞、桃仁、牛膝、川芎等均能夠不同程度上改善血脂水平，縮小脂質斑塊體積，控制炎癥反應從而延緩CAS斑塊進程[27]。

4 總結與展望

關于CAS的發(fā)病過程，屬于多病理因素交織的、以血管內皮損傷為起始病變的炎癥性特征性病理改變。綜上所述，西醫(yī)治療本病尚無確切公認靶點，而中醫(yī)藥治療AS斑塊作為一種療效好、毒副作用少且安全系數(shù)高的治療方法，能夠起到多維度、寬領域的治療特點。中醫(yī)藥在治療脂質代謝紊亂過程中，對于“痰”“瘀”“毒”“虛”予以“化”“逐”“解”“補”等治法[28]。更是由于分期而治的合理化觀點現(xiàn)代醫(yī)學不同分類方法所觀察到的斑塊特點一一對應，符合了現(xiàn)代臨床上循證醫(yī)學的發(fā)展軌跡，可單獨應用，也可與西藥結合取得良好的治療效果[29]。立足長遠，可改善患者遠期治療效果，并節(jié)省開銷、改善患者預后。隨著臨床藥理研究的不斷深入，將不斷為中醫(yī)中藥治療提供十足的療效依據(jù)，痰瘀同治方藥將適用臨床，為CAS斑塊患者帶來新的可選依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。