李燕茹，靳云霞

(1. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六九醫(yī)院， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051；2. 西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病，目前已成為我國第三大致死疾病，2012年發(fā)病率為9.9%[1]，2014—2015年發(fā)病率為13.7%[2]，呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。

COPD的急性加重是患者住院治療的主要原因，無創(chuàng)機械正壓通氣(NPPV)是COPD急性加重早期患者的一線治療方案，及早應(yīng)用NPPV能夠顯著控制疾病進展，減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3]。但COPD患者機械通氣后便秘發(fā)生率較高，為9.7%～68%[4]，嚴重影響患者生活質(zhì)量。COPD患者行NPPV后便秘發(fā)生的主要原因為過量氣體進入消化道，造成胃腸道黏膜充血、水腫，腸道分泌物減少，腸管蠕動減弱，提肛肌和肛門括約肌松弛無力，從而出現(xiàn)糞便傳輸減慢[5]。此外，患者臥床活動量少、體力下降、排便習(xí)慣改變及自主神經(jīng)功能紊亂等因素也與便秘的發(fā)生密切相關(guān)[6]。COPD患者常因出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀，導(dǎo)致腹腔膨脹，腹壓增高，造成膈肌上移影響肺內(nèi)氣體交換，降低機械通氣治療效果，延長機械通氣時間，不利于自主呼吸功能的恢復(fù)[7]。因此，需要給予健康教育和心理疏導(dǎo)等護理輔助預(yù)防和緩解便秘情況。本研究探討了綜合護理干預(yù)對COPD急性加重行NPPV致便秘患者臨床癥狀、不良情緒及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[8]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在間歇性咳痰或干咳，并伴隨漸進性呼吸困難，具有吸煙或其他煙霧暴露史；②短期內(nèi)呼吸道癥狀加重，超過日常波動范圍，需更改治療方案；③肺功能檢查：吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70；④動脈血氣分析：p(O2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，伴或不伴p(CO2)>50 mmHg；⑤胸部影像學(xué)檢查排除其他肺部疾病。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者神志清楚，具有一定行動能力，可配合醫(yī)護工作；③痰液較少或具有一定咳痰能力，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定或僅需少量血管活性藥物維持；④符合NPPV應(yīng)用指征并接受NPPV治療；⑤應(yīng)用NPPV 24 h內(nèi)出現(xiàn)大便困難，并伴有不同程度的腹脹；⑥年齡18～70歲；⑦無習(xí)慣性便秘史；⑧臨床資料完整，簽訂知情同意書并愿意接受本研究的治療方案。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在器質(zhì)性病變所致便秘者；②合并支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病、肺結(jié)核等其他肺部疾病或嚴重的心腦血管疾病者；③具有長期藥物依賴癥或藥物過敏史者；④既往有精神疾病，認知功能障礙者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差不予配合或中途退出者；②治療期間病情持續(xù)加重，NPPV治療不能有效改善通氣或存在較高誤吸風(fēng)險等需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機械通氣(IPPV)治療者。

1.5一般資料 選取2019年5月—2021年5月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六九醫(yī)院收治的COPD急性加重期行NPPV后出現(xiàn)便秘的患者90例，采用隨機數(shù)字表法以入院順序隨機分為觀察組與對照組各45例。觀察組脫落2例(1例依從性差，1例病情加重)，最終入組43例，男33例，女10例，年齡18～69(47.7±10.7)歲。對照組脫落3例(1例依從性差，2例病情加重)，最終入組42例，男31例，女11例，年齡18～70 (48.3±10.5)歲。2組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.6干預(yù)方法

1.6.1對照組 在NPPV、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿度失衡、抗感染、維持循環(huán)、加強營養(yǎng)等常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)護理干預(yù)：①向患者交代NPPV的注意事項和不良反應(yīng)以解除顧慮取得配合，并進行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。②選擇大小合適的鼻罩或口鼻面罩以及松緊適度的固定帶以確保呼吸機與患者連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性，并關(guān)注面罩壓迫部位的皮膚情況以盡量減少皮膚損傷而影響治療。③根據(jù)患者病情選擇合適的通氣模式以及參數(shù)，呼氣相壓力從2 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)逐漸上調(diào)，以盡可能使患者每次吸氣動作均可觸發(fā)送氣。吸氣相壓力從4 cmH2O逐漸上調(diào)，直至達到滿意通氣水平或可耐受的最高水平，以保證NPPV的有效性。④監(jiān)測患者的生命體征以及呼吸機各項參數(shù)，隨時根據(jù)病情進行調(diào)整，并密切關(guān)注患者的排痰能力，定時去除面罩進行咳痰或行痰液引流。⑤予常規(guī)飲食指導(dǎo)和健康宣教，進食或排便時暫時更換鼻導(dǎo)管吸氧，保證充足氧氣供給。⑥根據(jù)患者便秘情況予開塞露或灌腸等輔助排便。

1.6.2觀察組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上予綜合護理干預(yù)。①教育宣傳：向患者和家屬宣講關(guān)于COPD機械通氣后便秘的發(fā)生原因，使患者及家屬明白機械通氣后所致便秘屬于最常見的并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率較高，但并非不可治療，以樹立患者康復(fù)的信心。②心理護理：患者被迫臥床、行動受限，加之心理、便秘問題等困擾，易引起緊張焦慮情緒，焦慮情緒又會加重便秘程度，因此給予患者充足的心理支持，向患者說明便秘問題可防可治，并引導(dǎo)家屬協(xié)助給予安慰陪伴與鼓勵，使其維持較好情緒。③排便指導(dǎo)：護理人員對患者進行精細化的排便指導(dǎo)，使其養(yǎng)成良好的排便時間、習(xí)慣和姿勢：加強對家屬和患者的健康宣教，選擇病情相對穩(wěn)定的時機進行排便，以早餐后30 min內(nèi)為宜；排便時集中注意力，盡量克服看手機等可能會延長排便時間的不良習(xí)慣；使用馬桶坐姿時，可適當(dāng)墊高雙腳，保持身體前傾狀態(tài)，更易發(fā)力。④飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，多吃粗糧和水果蔬菜等富含纖維素的食物，進食時暫時更換鼻導(dǎo)管吸氧，保證充足氧氣供給，并鼓勵患者在病情平穩(wěn)情況下進行適量活動，促進胃腸道蠕動，緩解排便困難。⑤腹部按摩：囑咐患者自行或家屬協(xié)助按摩腹部，由升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸做環(huán)形按摩，以刺激結(jié)腸蠕動，促進排便。⑥穴位按摩：取中脘、天樞、足三里、合谷，用拇指指腹以200次/min每穴按摩2 min，力量適中，以局部出現(xiàn)酸脹感為度。⑦腸道康復(fù)護理訓(xùn)練：協(xié)助患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝暴露肛門，操作者示指或中指戴指套，涂抹潤滑油后緩緩插入直腸，操作輕柔，順著直腸壁緩慢牽伸肛管按壓推拿，誘導(dǎo)排便反射，每次持續(xù)刺激1 min，每日早晚各1次。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1便秘癥狀 干預(yù)前及干預(yù)1周采用Wexner評分系統(tǒng)評估2組患者便秘情況，Wexner評分系統(tǒng)主要由大便次數(shù)、大便困難、排空不凈感、疼痛、排便時間、協(xié)助排便、排便失敗以及持續(xù)時間組成，由于患者行NPPV 24 h內(nèi)出現(xiàn)排便困難，而之前無便秘癥狀，故去除“大便次數(shù)”和“持續(xù)時間”項目，僅選取剩余6項內(nèi)容進行評價。除協(xié)助排便按照0～2分分級評分，其余各項根據(jù)0～4分分級評分，滿分為22分，分值越高表示便秘越嚴重。

1.7.2生活質(zhì)量 采用健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)評價2組患者干預(yù)前與干預(yù)1周后的生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、精神健康、生理職能6個維度，每個維度100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.7.3負性情緒 干預(yù)前和干預(yù)1周后采用由Zung編制的抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評估2組患者負性情緒，SDS分界值為53分，SAS分界值為50分，得分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴重。

1.7.4首次排便及機械通氣時間 記錄2組患者行NPPV后首次排便的時間及總機械通氣時間。

1.7.5護理滿意度 采用護理工作滿意度調(diào)查表[9]評價2組患者干預(yù)結(jié)束時的護理滿意度，該量表涵蓋服務(wù)態(tài)度、護理主動性、健康教育、關(guān)愛與溝通，每個按照5個等級評分(1分=很不滿意，2分=不滿意，3分=尚可，4分=滿意，5分=很滿意)，計算各項評分及總分。

2 結(jié) 果

2.12組患者便秘癥狀Wexner評分系統(tǒng)比較 2組干預(yù)1周后大便困難、排空不凈感、疼痛、排便時間、協(xié)助排便、排便失敗評分均明顯低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機械通氣所致便秘患者干預(yù)前后便秘癥狀Wexner評分比較分)

2.22組患者生活質(zhì)量比較 2組干預(yù)1周后SF-36量表各項評分均明顯高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機械通氣所致便秘患者干預(yù)前后生活質(zhì)量SF-36評分比較分)

2.32組患者SDS評分和SAS評分比較 2組干預(yù)1周后SAS評分和SDS評分均明顯低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機械通氣所致便秘患者干預(yù)前后SDS評分和SAS評分比較分)

2.42組患者首次排便時間和機械通氣時間比較觀察組首次排便時間和機械通氣應(yīng)用時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機械通氣所致便秘患者首次排便時間和機械通氣時間比較

2.52組護理滿意度量表評分比較 觀察組護理滿意度調(diào)查表中服務(wù)態(tài)度、護理主動性、健康教育、關(guān)愛與溝通評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機械通氣所致便秘患者護理滿意度量表評分比較分)

3 討 論

COPD主要病理特征為慢性氣道炎癥，是以多種炎性細胞參與的多環(huán)節(jié)炎癥反應(yīng)。肺上皮屏障功能受損、巨噬細胞和中性粒細胞介導(dǎo)炎癥反應(yīng)活化、T細胞介導(dǎo)繼發(fā)炎癥反應(yīng)激活，最終導(dǎo)致肺部纖維化，肺泡壁破壞，黏液高分泌等病理變化，使肺動態(tài)順應(yīng)性降低，呼吸負荷增大，從而引起呼吸困難、咳嗽、咳痰等臨床癥狀[10-11]。感染是引起COPD急性加重的最常見因素，此時呼吸肌的代償能力已無法維持有效通氣，從而造成缺氧和二氧化碳潴留，甚則發(fā)生呼吸衰竭[12]。COPD急性加重及早進行NPPV治療可顯著改善通氣和氧供，緩解呼吸肌疲勞，對自主呼吸功能的恢復(fù)和疾病進程的控制具有重要意義，能顯著降低疾病進一步發(fā)展的風(fēng)險[13]。便秘是COPD行機械通氣后常見并發(fā)癥之一，在NPPV施行過程中，由于吸氣壓力較高，患者容易將氣體吞咽到消化道內(nèi)，造成胃腸功能紊亂，引發(fā)消化不良以及排便困難。通氣過度也是NPPV常見不良反應(yīng)，可誘發(fā)呼吸性堿中毒、自身淤血等，進一步增加排便困難[14]。此外，患者長期臥床、飲食結(jié)構(gòu)改變、腸道蠕動減弱、排便力減弱以及抗生素的應(yīng)用均可誘發(fā)便秘。便秘發(fā)生后，用力排便時腹內(nèi)壓增大，伴隨耗氧量增加、心臟負荷加重，呼吸負荷增大，排便后患者常發(fā)生癥狀加重現(xiàn)象，導(dǎo)致患者對排便產(chǎn)生恐懼心理，甚至出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，降低患者主動排便的意識，進一步加重便秘嚴重程度[15-16]。COPD急性加重早期患者，大多神志清楚，具有一定自主活動能力，既往多注重治療干預(yù)，對護理干預(yù)的重要性認識不夠，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)合理的護理干預(yù)對疾病預(yù)后有明顯影響[17]。

本研究根據(jù)便秘發(fā)生的原因和機制對患者進行了針對性綜合護理干預(yù)，在行NPPV時選擇大小合適的鼻罩或口鼻面罩以及松緊適度的固定帶以確保呼吸機與患者連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性，盡可能減少進入消化道的氣體量，從源頭防治便秘；而腹部按摩、腸道康復(fù)護理訓(xùn)練以及合理的飲食指導(dǎo)可以促進胃腸道蠕動，緩解排便困難的癥狀。本研究尤其注重對患者精細化的排便指導(dǎo)，如排便時機的選擇、排便姿勢的指導(dǎo)以及排便習(xí)慣的建立。在排便時機方面，建議患者于早餐后30 min內(nèi)進行嘗試排便，經(jīng)過一夜NPPV治療，患者呼吸肌顯著得到緩解，缺氧及CO2潴留亦得到較好改善，此時患者病情較平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，對排便運動耐受能力強，并且早餐時食物進入胃內(nèi)，胃腸道反射性蠕動，較易產(chǎn)生排便反射；在排便姿勢的選擇方面，指導(dǎo)患者使用馬桶坐姿時墊高雙腳，身體略前傾，可以使肛腸角角度增大，有利于恥骨直腸肌的放松，使排便阻力減小，排便時更省力也更易于發(fā)力；在排便習(xí)慣方面，指導(dǎo)患者集中注意力，盡量不做其他無關(guān)事情，縮短排便時間，即使排便失敗也應(yīng)在一定時間內(nèi)結(jié)束排便，以盡量降低患者肛腸疾病發(fā)生風(fēng)險，從而加重便秘程度。此外，本研究還根據(jù)中醫(yī)理論對患者進行穴位按摩，取穴為中脘、天樞、足三里、合谷。中脘屬任脈，為胃經(jīng)募穴，按之能和胃健脾；天樞為大腸經(jīng)募穴，為升絳清濁樞紐，按之可理氣止痛，清利濕熱；足三里燥化脾濕，生發(fā)胃氣；合谷為大腸經(jīng)原穴，能通經(jīng)活經(jīng)，調(diào)理腸胃，寬中理氣，諸穴共用可加速胃腸道蠕動。

本研究結(jié)果顯示，2組干預(yù)后便秘癥狀均有所改善，SF-36量表評分均增高，SDS評分和SAS評分均降低，且觀察組各指標(biāo)改善較對照組更明顯；觀察組的機械通氣時間及首次排便時間均明顯短于對照組；觀察組護理滿意度調(diào)查表中服務(wù)態(tài)度、護理主動性、關(guān)愛與溝通評分和總評分均高于對照組。提示綜合護理干預(yù)不僅可明顯減輕COPD患者無創(chuàng)機械通氣所致便秘癥狀，改善患者不良心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，還可縮短機械通氣時間，提高患者護理滿意度，值得臨床推薦。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。