何 芝，劉貴學(xué)，陳杏元，譚金枝

(瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 瀏陽 410300)

乳腺增生病是女性最常見的乳房疾病，其人群標(biāo)化發(fā)病率為17.08%，好發(fā)于20～50歲的青中年女性[1]。西藥治療乳腺增生病主要采用抗雌激素藥物，最常用的是枸櫞酸他莫昔芬片，短期效果滿意，但長期服用不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且停藥后易反復(fù)[2]。近年來，中醫(yī)藥以其多作用機(jī)制、低毒性等特點(diǎn)，在乳腺增生病治療方面的作用越來越受臨床重視[3]。中醫(yī)將乳腺增生病歸屬于“乳癖”范疇，乳癖之名首見于華佗《中藏經(jīng)》：“癖者，痞也，氣機(jī)不暢，脹滿疼痛，故其臨床常見癥狀為兩乳脹滿疼痛?！盵4]中醫(yī)學(xué)以辨證論治為基礎(chǔ)，治療上以內(nèi)服湯藥為主，輔以中藥外用、針灸、推拿等各種手段治療乳腺增生病，可增強(qiáng)療效[5]。消核散結(jié)膠囊是本院自制藥，1996年開始用于臨床，在臨床實(shí)踐中已獲得良好應(yīng)用效果。刮痧能行氣活血、調(diào)節(jié)陰陽，廣泛用于乳腺增生病的治療中[6]。本研究嘗試探究消核散結(jié)膠囊聯(lián)合三維立體刮痧療法治療乳腺增生病痰瘀互結(jié)證的臨床效果，旨在為臨床治療該病更為有效的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)乳腺增生病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②中醫(yī)辨證分型為乳癖病痰瘀互結(jié)證[8]：月經(jīng)可正?；蜓悠?，可見經(jīng)色暗，質(zhì)稠有塊或痛經(jīng)，舌淡暗或暗紅有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫粗張，苔白或膩，脈澀、弦或滑；③年齡在18～50歲的非絕經(jīng)期女性；④近1個(gè)月內(nèi)未服用激素類藥物及相關(guān)中藥；⑤乳腺發(fā)育正常；⑥自主行為能力良好，無溝通交流障礙；⑦無消化系統(tǒng)疾病、皮膚病；⑧患者知曉本研究，已簽署同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期女性；②正在參與其他臨床試驗(yàn)者；③合并其他乳房疾病者；④惡性腫瘤患者；⑤傳染性疾病患者；⑥血液系統(tǒng)疾病患者；⑦嚴(yán)重心腦血管疾病患者；⑧急慢性感染性疾病患者；⑨自身免疫性疾病患者。

1.3一般資料 選取2019年4月—2020年10月瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科診治的60例乳腺增生病痰瘀互結(jié)證患者，依據(jù)1∶1配對試驗(yàn)原則，根據(jù)患者就診序號(hào)采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各30例，2組年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、患病側(cè)、婚姻狀況、居住地比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

表1 2組乳腺增生病痰瘀互結(jié)證患者一般資料比較

1.4治療方法 對照組自月經(jīng)周期第7天開始口服枸櫞酸他莫昔芬片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021472；規(guī)格10mg×60片/瓶)，10 mg/次，2次/d，連續(xù)服用21 d。研究組自月經(jīng)期第7天開始服用消核散結(jié)膠囊(瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院，湘藥制字Z20070253；規(guī)格60粒/瓶)4粒/次，3次/d，連服21 d；同時(shí)給予三維立體刮痧療法治療。具體操作：患者平臥或仰臥，暴露刮痧部位并涂抹萬花油，醫(yī)者持刮痧板(75%酒精消毒)與患者皮膚呈45°，用刮痧手法中的瀉法，均勻力度刮拭，以患者能耐受為度；刮痧位置為循肝經(jīng)從章門→期門(雙側(cè))；背部取乳房對應(yīng)的全息穴區(qū)，上背部兩側(cè)與前胸乳房對應(yīng)區(qū)，與乳房水平段平行的脊椎對應(yīng)區(qū)，膀胱經(jīng)一、二側(cè)線平T2～T12段(從上往下)；穴位刮痧：肩井、膻中；刮至局部出痧，痧出時(shí)先為紅色，后為暗紫色或青灰色，至痧粒不再出現(xiàn)時(shí)為止；每周治療1次，連續(xù)治療3次為1個(gè)周期。2組均持續(xù)治療3個(gè)療程，治療期間忌飲酒，忌辛辣、生冷等刺激食物。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1治療前后疼痛程度，腫塊大小、范圍、硬度，伴隨癥狀評分 ①疼痛程度評估標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)(0分)：無觸痛，無自發(fā)痛；1級(jí)(3分)：觸壓痛，無自發(fā)痛；2級(jí)(6分)：自發(fā)痛，以經(jīng)前為主，呈陣發(fā)性；3級(jí)(9分)：自發(fā)痛，呈持續(xù)性，不影響生活；4級(jí)(12分)：自發(fā)痛，呈持續(xù)性，放射至腋下、肩背部，影響生活。②腫塊大小評估標(biāo)準(zhǔn)。1級(jí)(3分)：腫塊最大直徑≤2.0 cm；2級(jí)(6分)：腫塊最大直徑2.1～5.0 cm；3級(jí)(9分)：腫塊最大直徑>5.0 cm。③腫塊范圍評估標(biāo)準(zhǔn)。1級(jí)(3分)：腫塊分布范圍局限于1～2個(gè)乳房象限；2級(jí)(6分)：腫塊分布范圍局限于3～4個(gè)乳房象限；3級(jí)(9分)：腫塊分布范圍局限于5～6個(gè)乳房象限；4級(jí)(12分)：腫塊分布范圍局限于7～8個(gè)乳房象限。④腫塊硬度評估標(biāo)準(zhǔn)。1級(jí)(3分)：質(zhì)軟如正常腺體；2級(jí)(6分)：質(zhì)韌如鼻尖；3級(jí)(9分)：質(zhì)硬如額。⑤伴隨癥狀：包括情緒變化、月經(jīng)異常、腰膝酸軟、兩脅脹滿、瘀血癥狀(舌質(zhì)及舌下脈絡(luò))共5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)4個(gè)等級(jí)，重度(3分)、中度(2分)、輕度(1分)、無(0分)，總分范圍0～15分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2治療前后血清性激素指標(biāo)水平 采集患者同時(shí)間段空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，離心處理取血清，采用放射免疫法測定血清雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)水平，試劑盒均購自上海研謹(jǐn)生物科技有限公司；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清孕酮(P)水平，試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司。

1.5.3治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平 取血清標(biāo)本，采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平，試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清丙二醛(MDA)水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。

1.5.4治療前后血液流變學(xué)指標(biāo) 采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，采用HL-5000全自動(dòng)血流變檢測儀(購自泰安?？滇t(yī)療器械有限公司)測定纖維蛋白原、全血比黏度、血漿比黏度、血細(xì)胞比容。

1.5.5治療效果 根據(jù)伴隨癥狀評分計(jì)算總評分降低率：總評分降低率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%[9]。治愈：總評分降低率≥90%；顯效：總評分降低率70%～89%；有效：總評分降低率30%～69%；無效：總評分降低率<30%；總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.6不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、輕微潮熱、月經(jīng)異常、皮膚瘙癢。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前后疼痛程度，腫塊大小、范圍、硬度，伴隨癥狀評分比較 2組治療后疼痛程度評分及腫塊大小、范圍、硬度評分，伴隨癥狀評分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組乳腺增生病痰瘀互結(jié)證患者治療前后疼痛程度及腫塊大小、范圍、硬度和伴隨癥狀評分比較分)

2.2治療前后血清性激素指標(biāo)水平比較 2組治療后血清E2、PRL水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)；2組血清P水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組乳腺增生病痰瘀互結(jié)證患者治療前后血清性激素指標(biāo)水平比較

2.3治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 2組治療后血清SOD、GSH-Px水平均明顯升高(P均<0.05)，且研究組均明顯高于對照組(P均<0.05)；2組血清MDA水平均明顯降低，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組乳腺增生病痰瘀互結(jié)證患者治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.4治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組治療前后纖維蛋白原水平組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后全血比黏度、血漿比黏度、血細(xì)胞比容均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組乳腺增生病痰瘀互結(jié)證患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.5治療效果比較 研究組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組乳腺增生病痰瘀互結(jié)證患者治療3個(gè)月經(jīng)周期后治療效果比較 例(%)

2.6不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.7%，對照組為20.0%，研究組低于對照組，但差>異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組乳腺增生病痰瘀互結(jié)證患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

乳腺增生病是一種非炎癥非腫瘤性良性乳腺病變，其病因極其復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。臨床普遍認(rèn)為內(nèi)分泌失調(diào)是其主要原因之一，尤其體現(xiàn)在乳腺組織隨卵巢的相關(guān)周期性變化而變化，在此變化過程中，雌孕激素的動(dòng)態(tài)平衡非常重要，而催乳素也對乳腺組織有直接刺激作用[10]。大多數(shù)乳腺增生病患者癥狀隨著自身卵巢內(nèi)分泌功能的調(diào)節(jié)或絕經(jīng)而自行緩解，因此僅10%～15%的患者需要治療，其中絕大部分以口服藥物治療為主，僅少數(shù)需手術(shù)治療[11]。枸櫞酸他莫昔芬片是一種雌激素拮抗劑，結(jié)構(gòu)類似雌激素，能與E2競爭雌激素受體，與雌激素受體形成穩(wěn)定的復(fù)合物，從而調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌功能，促進(jìn)乳腺增生病癥狀緩解[12]。本研究結(jié)果顯示，枸櫞酸他莫昔芬片治療乳腺增生病可獲得良好效果，但整體療效仍不盡理想。

中醫(yī)認(rèn)為，現(xiàn)代女性因工作、生活等各種壓力，存在緊張、焦慮、壓抑等情緒，情志不舒，抑郁傷肝，肝氣郁久化火，火熱內(nèi)灼，煉液為痰；津液耗損，瘀滯不暢，經(jīng)脈阻塞，不通則痛，臨床以痰瘀互結(jié)證較為常見[13]。筆者結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為乳腺增生病痰瘀互結(jié)證的治療需以疏肝解郁、活血通絡(luò)、散瘀化痰為主。本研究所用消核散結(jié)膠囊由貓爪草、夏枯草、昆布、海藻、天葵子、瓜蔞皮、丹參、蒲公英、延胡索、赤芍、柴胡等中藥組成，方中貓爪草、昆布、海藻、天葵子化痰散結(jié)，瓜蔞、丹參、延胡索、赤芍活血行氣，當(dāng)歸、夏枯草散瘀止痛，并配以柴胡疏肝解郁，諸藥合用，可疏肝益氣、活血通絡(luò)、化痰散結(jié)、消腫止痛。此外，刮痧療法歷史悠久，源遠(yuǎn)流長，《素問·皮部論》云：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也?！惫勿鸠煼ㄊ褂眠吘壒饣墓ぞ?，蘸取油或清水，直接作用于皮部，也是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的外在反應(yīng)部位。研究顯示，刮痧能行氣活血、調(diào)節(jié)陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，可以改善人體血液循環(huán)，迅速排除體內(nèi)毒素；痧的排出能清潔經(jīng)絡(luò)，凈化體內(nèi)環(huán)境，激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行，對氣滯血瘀引起的各種病變均有效，尤其對消散局部腫塊及緩解疼痛療效顯著[14-15]。基于此，本研究嘗試采用消核散結(jié)膠囊聯(lián)合三維立體刮痧療法治療乳腺增生病痰瘀互結(jié)證。三維立體刮痧療法從肩井、膻中到兩脅肋部肝經(jīng)，最后到背部乳房對應(yīng)的全息穴區(qū)，由穴位→經(jīng)絡(luò)→全息穴區(qū)形成一個(gè)三維區(qū)域，對病灶形成合圍之勢，促進(jìn)痰瘀之邪的消除。二者聯(lián)合可達(dá)內(nèi)外共治之功。結(jié)果顯示，治療3個(gè)療程后患者疼痛程度評分及腫塊大小、范圍、硬度評分和伴隨癥狀評分均明顯低于對照組，性激素水平改善情況優(yōu)于對照組。由此可見，消核散結(jié)膠囊聯(lián)合三維立體刮痧療法是治療乳腺增生病痰瘀互結(jié)證比較理想的治療方法。

相關(guān)研究指出，氧化應(yīng)激與乳腺疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，SOD活性降低導(dǎo)致機(jī)體清除氧自由基的能力減弱，而氧自由基可造成乳腺細(xì)胞損傷；MDA是E2誘導(dǎo)乳腺組織發(fā)生脂質(zhì)過氧化后產(chǎn)生的細(xì)胞毒性物質(zhì)，可損傷乳腺細(xì)胞，促進(jìn)乳腺增生的發(fā)生發(fā)展[16]。李杰茹等[17]研究發(fā)現(xiàn)，通過中藥干預(yù)可改善乳腺增生模型大鼠抗氧化能力，抵抗脂質(zhì)過氧化，從而促進(jìn)病情改善。說明通過改善患者氧化應(yīng)激狀態(tài)或許可以達(dá)到控制乳腺疾病進(jìn)展的目的，可能是治療乳腺增生的一條潛在有效治療途徑。此外，有證據(jù)表明乳腺增生的發(fā)生可能與血液流變學(xué)高凝、高黏狀態(tài)有關(guān)[18-19]。王智蘭等[20]研究指出，通過中醫(yī)藥治療乳腺增生病可改善患者血液流變學(xué)，促進(jìn)局部血液循環(huán)改善，發(fā)揮抗乳腺增生的作用。本研究中核散結(jié)膠囊聯(lián)合三維立體刮痧療法能進(jìn)一步提高乳腺增生病痰瘀互結(jié)證患者血清SOD、GSH-Px水平，下調(diào)血清MDA水平，且在降低全血比黏度、血漿比黏度、血細(xì)胞比容方面具有更明顯的優(yōu)勢。由此可見，消核散結(jié)膠囊聯(lián)合刮痧治療不僅能增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，發(fā)揮明顯的抗氧自由基損傷和抗脂質(zhì)過氧化損傷作用，同時(shí)能改善局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)乳腺增生病病情改善。此外，消核散結(jié)膠囊聯(lián)合三維立體刮痧療法屬于純中醫(yī)治療方法，可避免西藥的毒副作用，本研究中聯(lián)合治療的不良反應(yīng)總發(fā)生率僅為6.7%，且均為輕微反應(yīng)，低于西藥治療的20.0%，但組間對比無明顯差異，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，但可以證明消核散結(jié)膠囊聯(lián)合三維立體刮痧療法具有良好安全性。

綜上可知，消核散結(jié)膠囊聯(lián)合三維立體刮痧療法治療乳腺增生病痰瘀互結(jié)證，能明顯調(diào)節(jié)性激素分泌，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，改善血液循環(huán)，從而更有效地減輕患者癥狀，顯著提高療效，且具有一定安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為單中心研究，存在樣本量較少的不足，研究結(jié)果可能存在一定誤差，仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。