劉偉濤

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

手指離斷傷作為一種手外科常見(jiàn)病癥，臨床治療以斷指再植術(shù)為首選方式，可重新修復(fù)離斷手指神經(jīng)、血管及各類(lèi)組織，而血管循環(huán)功能重建是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在?；颊咝g(shù)后一旦出現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥，不僅會(huì)影響神經(jīng)功能恢復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗[1-2]。術(shù)后血管危象以再植指皮膚呈暗紅色或黑紫色為主要表現(xiàn)，且多伴發(fā)指腹張力上升，少數(shù)患者可伴發(fā)腫脹。以往臨床預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象多選用保守療法，如常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等，訓(xùn)練效果不佳者予以吻合鄰指指背皮瓣靜脈處理，雖可在一定程度上提升再植指成功率，但術(shù)后極易出現(xiàn)組織缺血缺氧、腫脹及感染等問(wèn)題[3-4]。中醫(yī)理論認(rèn)為血管危象主要病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，治則以活血通絡(luò)法為主。本研究以100例斷指再植術(shù)患者為研究對(duì)象，分組對(duì)照觀察了中醫(yī)活血通絡(luò)法對(duì)斷指再植術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及血管危象的影響，探討術(shù)后輔以中醫(yī)治療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取菏澤市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微外科2019年1月—2021年1月收治的100例斷指再植術(shù)后患者為研究對(duì)象，再植時(shí)限<6 h，排除重度碾挫傷需截肢者，無(wú)法耐受手術(shù)者，伴精神病癥者，拒絕配合研究者；剔除術(shù)后患指壞死或二次手術(shù)者。按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為對(duì)照組50例與研究組50例。對(duì)照組男30例，女20例；年齡25～69(47.1±8.5)歲；受傷原因：壓砸傷12例，擠壓傷32例，電鋸傷6例；單指?jìng)?9例，多指(2～5指)傷31例。研究組男29例，女21例；年齡26～69(47.2±8.6)歲；受傷原因：壓砸傷14例，擠壓傷31例，電鋸傷5例；單指?jìng)?0例，多指?jìng)?0例。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)，且本研究經(jīng)菏澤市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 手術(shù)完成后，密切觀察患者病情變化，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑清潔傷口及更換藥物，更換藥物過(guò)程中觀察患指皮膚顏色、末端血液運(yùn)行狀況及傷口滲出狀況，向其說(shuō)明術(shù)后需注意事項(xiàng)，給予飲食、用藥指導(dǎo)；手術(shù)完成后1周指導(dǎo)及協(xié)助患者進(jìn)行屈指、對(duì)掌及對(duì)指等康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練堅(jiān)持“循序漸進(jìn)”原則，保持動(dòng)作輕柔，每日訓(xùn)練4～6次，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在20～30 min；術(shù)后3～6周指導(dǎo)及協(xié)助患者開(kāi)展早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以不影響斷指再植組織、骨骼愈合為前提進(jìn)行手指鍛煉，訓(xùn)練主要有捏氣球、握木棍、拿筷子及系鞋帶等，提升手指靈活性、精確性及協(xié)調(diào)性，每日訓(xùn)練6次，每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min；術(shù)后9周指導(dǎo)及協(xié)助患者進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練，訓(xùn)練主要有握拳、對(duì)指等訓(xùn)練，同時(shí)開(kāi)展抗阻力鍛煉、被動(dòng)活動(dòng)，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.2.2研究組 基于常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予盤(pán)龍七片(陜西盤(pán)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z61020050，規(guī)格：0.3 g×12片)口服，每次4片，每日3次，共服用3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血液流變學(xué)指標(biāo) 治療前后于晨間空腹采集外周靜脈血，使用LBY-N6C全自動(dòng)血流變儀測(cè)定血液流變學(xué)指標(biāo)，包括纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切。

1.3.2皮膚感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)神經(jīng)功能予以評(píng)估。即：神經(jīng)管轄區(qū)無(wú)感覺(jué)記為0分，皮膚深痛覺(jué)恢復(fù)記為4分，觸覺(jué)、淺痛覺(jué)部分恢復(fù)記為8分，觸覺(jué)、淺痛覺(jué)基本恢復(fù)且無(wú)過(guò)敏記為12分，觸覺(jué)、淺痛覺(jué)完全恢復(fù)且無(wú)過(guò)敏，尚有部分兩點(diǎn)分辨覺(jué)存在記為16分，感覺(jué)完全恢復(fù)，兩點(diǎn)分辨覺(jué)低于6 mm記為20分。

1.3.3康復(fù)功能評(píng)分 選取調(diào)查問(wèn)卷表予以評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)功能、血液循環(huán)、感覺(jué)功能及日常生活4項(xiàng)，各項(xiàng)滿(mǎn)分12分，得分越高表示康復(fù)功能越優(yōu)。

1.3.4預(yù)后情況 記錄2組患者患指消腫時(shí)間、血管危象發(fā)生率及治療3個(gè)月后手的握力和總體療效。優(yōu)：患指活動(dòng)恢復(fù)至正常狀態(tài)，總活動(dòng)度超過(guò)75%，血液循環(huán)好；良：患者再植指皮膚張力、皮膚色澤及皮膚溫度等基本恢復(fù)正常，總活動(dòng)度恢復(fù)50%～75%，伴輕度血液循環(huán)障礙；差：患指腫脹無(wú)改善，活動(dòng)受到限制，甚至加重，且伴凝血功能障礙。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組纖維蛋白原水平、血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后上述各血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯降低(P均<0.05)，且研究組較對(duì)照組更低(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組斷指再植術(shù)后患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.22組患者皮膚感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分比較 2組治療后第1個(gè)月的皮膚感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第2，3個(gè)月，研究組皮膚感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組斷指再植術(shù)后患者皮膚感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分比較分)

2.32組患者康復(fù)功能評(píng)分比較 治療后，研究組運(yùn)動(dòng)功能、血液循環(huán)、感覺(jué)功能、日常生活評(píng)分均較對(duì)照組高(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組斷指再植術(shù)后患者治療3個(gè)月后康復(fù)功能評(píng)分比較分)

2.42組患者患指消腫時(shí)間、血管危象發(fā)生率及握力比較 與對(duì)照組比較，研究組患指消腫時(shí)間更短，血管危象發(fā)生率更低，握力更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組斷指再植術(shù)后患者患指消腫時(shí)間、血管危象發(fā)生率及治療3個(gè)月后握力比較

2.52組療效比較 治療后，研究組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組斷指再植術(shù)后患者治療3個(gè)月后療效比較 例(%)

3 討 論

手指離斷傷主要與日常操作不慎事件、機(jī)械操作事故及交通事故有關(guān)。手指離斷不僅影響了手的功能，而且由于破壞了手部的完整性，還對(duì)患者的心理造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其日常生活、自理能力下降[6-7]。經(jīng)過(guò)數(shù)代醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，隨著吻合血管重建血液循環(huán)的技術(shù)問(wèn)題得到解決，斷指再植也得以實(shí)現(xiàn)。斷指再植術(shù)主要是在光學(xué)放大鏡(顯微鏡)視野下將不完全或者完全斷離的指體重新接回原位，恢復(fù)斷指血液循環(huán)，使指體成活并恢復(fù)活動(dòng)功能。手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素為斷指末節(jié)血運(yùn)的重建，術(shù)后對(duì)患指皮膚顏色、溫度、指腹張力等觀察十分重要，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象并進(jìn)行積極處理，以避免手術(shù)失敗。斷指再植術(shù)后出現(xiàn)血管危象的原因主要可概括為兩類(lèi)：一是血管本身因素，如血管痙攣、血栓形成等；二是血管外因素，如血腫、組織水腫、皮膚縫合張力過(guò)大等[8-9]。同時(shí)，隨著患者對(duì)手功能恢復(fù)的要求越來(lái)越高，臨床治療手指離斷傷的目標(biāo)不再僅僅只是確保指體成活與恢復(fù)手指活動(dòng)功能，還需要最大限度地恢復(fù)指神經(jīng)功能，因此還應(yīng)重視斷指再植術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)再生[10-11]。斷指再植術(shù)后患者多選用康復(fù)訓(xùn)練等方式預(yù)防血管危象與促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但仍有部分患者效果不理想[12-13]。

中醫(yī)認(rèn)為外傷引起的脈絡(luò)離斷、筋肉離斷及骨折等骨科病癥，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脈絡(luò)損傷、氣血不暢、經(jīng)脈阻滯及氣滯血瘀，引起局部經(jīng)脈瘀阻不通。斷指再植術(shù)盡管通過(guò)手術(shù)恢復(fù)了斷指局部血流供應(yīng)，但因本身絡(luò)脈瘀阻、手術(shù)損傷及術(shù)后恢復(fù)不當(dāng)?shù)戎T多原因，極易出現(xiàn)氣血虛損、筋脈骨節(jié)失養(yǎng)。同時(shí)由于肢體關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法自由活動(dòng)，致使關(guān)節(jié)屈伸，引起筋脈攣縮?；钛ńj(luò)法作為一種中醫(yī)治法，主要指通過(guò)具備疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀功效的方藥治療經(jīng)絡(luò)受阻、瘀血凝滯所致病證的一種治療方法，不僅能夠改善血液循環(huán)，還可改善神經(jīng)功能[13-14]。本研究所用盤(pán)龍七片主要成分為盤(pán)龍七、川烏、草烏、當(dāng)歸、杜仲、秦艽、鐵棒錘、紅花、五加皮、牛膝、過(guò)山龍、丹參等，方中盤(pán)龍七健脾利濕，收斂止血；川烏、草烏散寒除濕，溫經(jīng)止痛；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血；杜仲、牛膝補(bǔ)腎益精；秦艽、五加皮祛風(fēng)除濕、強(qiáng)壯筋骨；紅花、過(guò)山龍等活血祛瘀、通絡(luò)止痛，全方具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕、消腫止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，盤(pán)龍七片具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、改善局部血液循環(huán)、抗血栓、抗菌消炎、提高機(jī)體免疫功能等多重作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于斷指再植術(shù)后患者，盤(pán)龍七片可有效改善斷指局部血液循環(huán)，降低高凝狀態(tài)，有利于改善術(shù)后患者斷指神經(jīng)和促進(jìn)局部功能恢復(fù)。提示中醫(yī)活血通絡(luò)法用于斷指再植術(shù)后治療中有利于消腫，可促使神經(jīng)功能、康復(fù)功能快速恢復(fù)，減少血管危象發(fā)生。本研究病例數(shù)少，未進(jìn)行隨訪(fǎng)，結(jié)果有待驗(yàn)證。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。