惠 坤，唐 利

(1. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003；2. 成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610021)

黃褐斑是一種高發(fā)于中青年女性群體的色素獲得性疾病，其特征主要表現(xiàn)為面部對稱性不規(guī)則的色素沉著及面部色素代謝障礙，患者雖無明顯不適，但因皮損影響面部外觀，且病情反復發(fā)作，遷延難愈，給患者心理、生理及社交等各方面造成較大影響，因而逐漸引起臨床重視[1-2]。目前西醫(yī)治療黃褐斑以藥物內(nèi)服、脫色劑外用以及化學剝脫治療、光電治療等物理療法為主，雖治療方法較多，并且能取得一定的療效，尤其是化學剝脫和光電治療取得療效最為明顯，但西醫(yī)治療對局部皮膚會造成較大的刺激，光電、化學療法甚至會灼傷局部皮膚，且治療后仍會復發(fā)[3]。中醫(yī)認為黃褐斑的發(fā)生主要是因患者肝郁脾虛，情志不暢，肝失條達，橫克脾土，脾失運化，不能上榮與面，致使色素沉著所致[4]。近年來研究顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合中藥辨證施治，能夠減輕皮損，縮小黃褐斑面積，降低復發(fā)率[5-6]。本研究探討了院內(nèi)制劑祛斑玉容丸聯(lián)合Q開關1 064 nm激光治療黃褐斑的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 黃褐斑西醫(yī)診斷符合《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準(2003 年修訂稿)》[7]中診斷標準：面部布有褐色斑片，皮損多呈對稱性分布，邊界清晰，表面較光滑；無顯著自覺癥狀；多發(fā)于中青年女性；能夠排除其他的色素性疾病。中醫(yī)辨證分型符合《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》[8]中肝郁氣滯型診斷標準：面部布有黃褐色或深褐色的片狀斑，情緒急躁或抑郁，皮損程度隨情緒改變而變化，女子經(jīng)前皮損顏色可加深，并伴有月經(jīng)不調(diào)、乳脹、胸脅脹滿等癥狀，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄，脈弦細。

1.2納入標準 年齡18～50歲女性，符合西醫(yī)黃褐斑診斷標準，中醫(yī)辨證為肝郁氣滯型；非絕經(jīng)期；自愿參加臨床試驗；均簽署知情同意書。

1.3排除標準 凝血功能異常者；有腦缺血或有血栓病史者；近期或正在使用抗凝、抗血小板藥物者；合并嚴重的腎、肝、心功能障礙者；妊娠期、哺乳期女性；近期進行黃褐斑相關治療者；對本研究藥物過敏者。

1.4一般資料 選擇2020年12月—2021年5月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院治療的84例符合標準的肝郁氣滯型黃褐斑患者，按照完全隨機數(shù)字表法分成2組：觀察組42例，年齡19～48(37.5±4.5)歲，病程2～16(7.3±1.1)年；對照組42例，年齡19～49(37.8±4.3)歲，病程2～15(7.4±1.2)年。2組患者年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 對照組：使用Q開關Nd:YAG激光治療儀(美國賽諾秀)治療，波長1 064 nm，光斑直徑8 mm，據(jù)皮膚Fitzpatrick分型、色斑情況及皮膚反應設置能量密度2.1～2.3 J/cm2，先在耳前皮膚由低能量到高能量測試，掃描2～3次，觀察3～5 min，以黃褐斑皮膚輕度發(fā)紅為度，然后以勻速橫縱往返掃描面部，皮損區(qū)加強掃射，共2～3次；治療后冷敷補水面膜，皮膚發(fā)紅、輕度腫脹者冰敷30 min。每2周治療1次，共6次。每次治療根據(jù)皮膚情況調(diào)整治療參數(shù)，治療期間要防曬，注意保濕、補水，禁止使用果酸、維A酸等角質(zhì)剝脫產(chǎn)品及祛斑美白類化妝品。觀察組：在對照組治療基礎上加服祛斑玉容丸(主要由當歸、白芍、柴胡、茯苓、黃芪、甘草、薄荷、丹皮、玉竹組成，陜藥制字Z20150055)，每次6 g，2次/d，連服12周。

1.6觀察指標

1.6.1皮損評分 包括皮損面積評分和皮損顏色評分。皮損面積評分方法：無皮損記為0分，皮損面積<5 cm2記為1分，皮損面積5～10 cm2記為2分，皮損面積>10 cm2記為3分。皮損顏色評分方法：正常記為0分，淺褐色記為1分，黃褐色記為2分，深褐色記為3分。

1.6.2黃褐斑皮損面積和嚴重程度指數(shù)(MASI) 參照文獻[7]對黃褐斑顏色深度、面積及均一性進行評估。顏色深度和均一性評分標準：無記為0分，輕微記為1分,輕度記為2分,中度或顯著記為3分,重度或最大記為4分。面積評分標準：0記為0分；<10%記為1分,10%～29%記為2分,30%～49%記為3分,50%～69%記為4分,70%～89%記為5分,>90%記為6分。MASI分值0～48分，分數(shù)越低表示黃褐斑病情越輕。

1.6.3皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI) DLQI量表包括疼痛和瘙癢、尷尬、家庭勞動與購物、食物和衣物、休閑和社交等10個維度，分值0～30分，分數(shù)越高表示對患者的生活質(zhì)量影響越大。

1.6.4性激素水平 治療前后于卵泡期同一天采集清晨空腹靜脈血，分離血清，使用放射免疫雙抗法檢測睪酮(T)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)水平。

1.6.5臨床療效 根據(jù)MASI下降率判斷療效：MASI下降率>95%為基本治愈,MASI下降率為60%～94%為顯效，MASI下降率為30%～59%為好轉(zhuǎn)，MASI下降率不足30%為無效?；局斡?顯效+好轉(zhuǎn)=總有效。

1.6.6復發(fā)率 治療結束后隨訪6個月，統(tǒng)計2組復發(fā)情況，以原斑變深或出現(xiàn)新斑視為臨床復發(fā)。

1.6.7安全性 記錄2組患者治療相關不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組皮損評分、MASI評分及DLQI評分比較2組治療后皮損評分、MASI評分及DLQI評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組黃褐斑患者治療前后皮損評分、MASI評分及DLQI評分比較分)

2.22組性激素指標水平比較 觀察組治療后E2水平較治療前和對照組治療后降低(P均<0.05)，T、LH、FSH較治療前無顯著改變(P均>0.05)；對照組治療后E2、T、LH、FSH較治療前均無顯著改變(P均>0.05)。見表2。

表2 2組黃褐斑患者治療前后性激素指標水平比較

2.32組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率為95.2%，對照組總有效率為78.6%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.42組復發(fā)率比較 觀察組治療后6個月復發(fā)4例，復發(fā)率為10.0%(4/40)；對照組治療后6個月復發(fā)16例，復發(fā)率為39.4%(13/33)。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(2=9.450，P<0.05)。

2.52組安全性比較 2組部分患者術后有輕微紅斑、水腫，均在24 h內(nèi)消退，無色素沉著、色素減退等嚴重不良反應發(fā)生。

3 討 論

黃褐斑是臨床常見的損容性皮膚病，是指因皮膚黑色素增加所形成的黑色或褐色斑點，多發(fā)于面部額頭、眼眶、口角及兩頰等處，大部分患者無明顯不適感覺，但對患者日常交際卻造成較大干擾。研究認為黃褐斑的發(fā)生可能與家族遺傳、精神因素、紫外線照射、內(nèi)分泌失調(diào)、皮膚屏障功能障礙、氧化與抗氧化失衡、炎癥反應及皮膚光老化等因素有關，是多因素綜合作用的結果[9]。由于黃褐斑高發(fā)于育齡女性，尤其孕期中發(fā)病率高，因而性激素水平改變一直是黃褐斑臨床研究的熱點。研究顯示，受妊娠、月經(jīng)紊亂、長期服用避孕藥及子宮或卵巢等相關疾病等因素的影響，下丘腦-垂體-性腺軸功能發(fā)生障礙，導致T水平下降，E2、LH、FSH水平升高，并促進黑素細胞合成，黑素含量升高，浸潤到局部皮膚，引起局部色素沉著，最終導致色斑生成[10]。

黃褐斑皮損內(nèi)黑素細胞數(shù)量無增多，但表皮或真表皮內(nèi)黑素顆粒增多，角質(zhì)形成細胞內(nèi)黑素小體數(shù)量增加[11]。大光斑、低能量的Q開關1 064 nm激光可以選擇性爆破黑素細胞內(nèi)或細胞間的黑素顆粒，使黑素顆粒更細小，從而更有利于被巨噬細胞吞噬排出，故該方法是目前治療黃褐斑的主要方法之一[12]。但單純激光治療中容易出現(xiàn)平臺期，多次治療會出現(xiàn)色素脫失，且復發(fā)率高。如何有效、迅速、持久的治療黃褐斑就成為研究的焦點。

中醫(yī)認為黃褐斑的發(fā)生主要與情志有關，女子以肝為先天，肝主藏血，喜調(diào)達而惡抑郁。如情志不舒，肝失調(diào)達，致肝氣郁結，氣機失暢，血液運行不暢，血不華面，進而滋生黃斑。另外，肝氣長期郁結，氣郁化火，損傷面部血絡，易生瘀生斑，故早有“無瘀不成斑”之說。故該病治以疏肝解郁為本，兼顧活血化瘀、清熱涼血。祛斑玉容丸為陜西省中醫(yī)院皮膚科系列制劑之一，方劑來源于皮膚科韓世榮主任醫(yī)師臨床20余年的經(jīng)驗總結，由14味中草藥經(jīng)提取制而成。方中柴胡辛散苦泄，能調(diào)達肝氣，疏肝解郁，是治療肝氣郁結的重要藥物；當歸活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；白芍清瀉肝火、養(yǎng)血斂陰；茯苓健脾滲濕、寧心安神；黃芪、丹皮能滋養(yǎng)氣血，活血化瘀，且丹皮入心肝經(jīng)，善清熱涼血，涼血散瘀；玉竹養(yǎng)陰潤燥、生津止渴，乃退斑容顏之要藥；薄荷疏肝理氣、疏散風熱、解毒透疹；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合而成方，共奏疏肝解郁、活血化瘀、清熱涼血之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，柴胡可解熱、抗氧化、抗抑郁、抗炎及增強免疫力[13]；當歸有顯著的抗抑郁作用，其機制與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、抗氧化應激、抗炎癥損傷及調(diào)節(jié)細胞因子等有關[14]；白芍有抗炎、抗氧化、提高免疫力、抗抑郁作用[15]；丹皮中的丹皮酚具有抗炎、解熱、抗氧化、促進血管舒張等作用[16]；甘草、黃芪、白芍中含有植物雌激素成分，具有良好的雌激素樣雙向調(diào)節(jié)作用[17]。

本研究中觀察組治療后皮損評分、MASI評分、DLQI評分、雌二醇水平及復發(fā)率低于對照組，臨床總有效率高于對照組，且治療過程中未見嚴重不良反應。提示祛斑玉容丸聯(lián)合Q開關1 064 nm激光治療肝郁氣滯型黃褐斑療效優(yōu)于單純激光治療，在調(diào)節(jié)雌激素水平，降低復發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量方面更具有優(yōu)越性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。