伍 丹，侯曉菲，陳洛萌，史 軍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

突發(fā)性聾作為耳鼻喉科一種具有致殘性的急性疾病，目前發(fā)病人數(shù)有漸增趨勢(shì)。2021年3月WHO發(fā)布世界聽力報(bào)告統(tǒng)計(jì)示：全球有超過15億人正在遭受著不同程度的聽力損失，到2050年人數(shù)可能會(huì)高達(dá)到25億[1]。由于突發(fā)性聾的病因不明，發(fā)病機(jī)制尚不明確，加之內(nèi)耳血-迷路屏障的存在，盡管臨床治療藥物及方案眾多，但在臨床所獲的療效常常不盡如人意。中醫(yī)藥治療耳聾歷史悠久，療效顯著，本研究擬通過比較基礎(chǔ)靜脈用藥和加用中西醫(yī)結(jié)合外治法方案治療突發(fā)性聾患者的療效，探究一種行之有效的中西醫(yī)結(jié)合臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及聽力曲線分型參考《突發(fā)性聾診斷與治療指南(2015)》[2]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[3]。聽力損失程度評(píng)定參照世界衛(wèi)生組織(WHO)1980公布的聽力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①受試者需同時(shí)符合上述西醫(yī)及中醫(yī)對(duì)于突發(fā)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡介于18～70歲，性別不限；②發(fā)病時(shí)間至就診時(shí)間15 d以內(nèi)，未經(jīng)系統(tǒng)治療；③排除外耳及中耳病變、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤等病變者；④自愿參加本研究，能夠獨(dú)立配合完成該課題所涉及的全部檢査、評(píng)分量表與治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)確診為先天性、外傷性、老年性、感染性、腫瘤性及傳導(dǎo)性耳聾者；③合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病，或合并急慢性傳染病者；④無(wú)法耐受全身或局部使用激素者；⑤無(wú)法耐受針灸治療者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦不同意參加研究并簽署同意書或依從性差者。

1.4一般資料 選取2021年4月—2022年4月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科住院治療的120例突發(fā)性聾患者作為研究對(duì)象，經(jīng)知情同意后加入研究，研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組60例及研究組60例。

1.5治療方案 2組患者的住院療程均在14 d以內(nèi)，若期間連續(xù)2次復(fù)查聽力恢復(fù)至正常水平后可終止治療并出院。

1.5.1對(duì)照組 參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[2]推薦的治療方案常規(guī)靜脈用藥：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(比利時(shí)輝瑞公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130301，規(guī)格：40 mg/支)80 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3 d后減至40 mg/d，4 d后停藥；銀杏葉提取物注射液(臺(tái)灣濟(jì)生公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HC20140019，規(guī)格：17.5/4.2 mg/支)87.5 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d；對(duì)于聽力曲線分型為全聾型及平坦下降型且聽力損失分級(jí)屬于重度的患者，加用巴曲酶(北京托畢西公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030295，規(guī)格：5 BU/支)5～10 BU+生理鹽水100 mL靜滴，初始劑量為10 BU，之后每次5 BU，隔日1次，連續(xù)使用5次，治療期間監(jiān)測(cè)凝血功能，若血纖維蛋白原低于1 g/L則暫停，待高于1 g/L方可繼續(xù)使用。

1.5.2研究組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予中西醫(yī)結(jié)合耳部外治法治療。具體操作：治療當(dāng)天予患耳耳穴壓豆(選穴參考《針灸治療學(xué)》，取內(nèi)耳、外耳、腎、神門、皮質(zhì)下)，行耳穴按揉5 min，按揉完成后隨即予患耳針刺治療(參考靳瑞教授經(jīng)驗(yàn)選取患側(cè)完骨、聽宮、聽會(huì))，并行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法3～5次，留針20 min，在留針的同時(shí)行耳后篩區(qū)注射，注射點(diǎn)選取顳骨篩區(qū)皮膚投影處，注射藥物為20 mg注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+1 mL利多卡因(上海朝暉公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：0.1 g∶5 mL/支)。針刺結(jié)束后，予患者鼓膜表面麻醉，麻醉完成后予患耳鼓室內(nèi)注射：患者側(cè)臥位使患耳朝上，清理外耳道后，在患耳鼓膜緊張部前下或后下象限處進(jìn)針，注射藥物為20 mg注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，注射完畢后囑患者保持仰臥向健耳偏頭位30 min，盡量避免堵耳鼓氣、吞咽、打哈欠等動(dòng)作，保證藥物在鼓室被充分吸收。中西醫(yī)結(jié)合外治治療入院第2天即實(shí)行，每隔2 d重復(fù)治療1次，共治療3次，治療后的次日及時(shí)復(fù)查電測(cè)聽及聲導(dǎo)抗，待聽力恢復(fù)穩(wěn)定后，終止計(jì)劃內(nèi)外治，避免不必要的鼓膜穿刺。

1.6觀察指標(biāo)及方法

1.6.1聽力 所有患者均需完成純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗以及內(nèi)耳MRI或內(nèi)聽道CT排除器質(zhì)性病變。對(duì)照組每3 d以及出院當(dāng)天進(jìn)行電測(cè)聽。研究組每次外治后的次日以及出院當(dāng)天進(jìn)行電測(cè)聽。記錄2組治療前后的平均聽閾值，計(jì)算2組受損頻率提高平均值。

1.6.2療效 根據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[2]制定的突發(fā)性聾療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以入院時(shí)和出院時(shí)的電測(cè)聽檢查結(jié)果為依據(jù)評(píng)估2組療效。痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽閾提高≥30 dB，聽力基本恢復(fù)；有效：受損頻率平均聽力提高15～30dB；無(wú)效：受損頻率平均聽力提高<15 dB。

2 結(jié) 果

2.12組臨床基礎(chǔ)資料比較 對(duì)照組脫落3例，其中1例患者住院時(shí)間未滿3 d，因個(gè)人原因出院；1例患者因糖尿病病史，治療中血糖控制欠佳，要求停用靜脈激素；1例患者治療后拒絕復(fù)查聽力。研究組脫落3例，其中2例患者因心理懼怕拒絕再次行鼓室內(nèi)注射,1例患者入院第2天自主要求出院。2組間的性別組成、年齡、發(fā)病病程、患耳側(cè)別、聽力曲線分型、聽力損失程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組突發(fā)性聾患者臨床基礎(chǔ)資料比較

組別例數(shù)聽力曲線分型/例(%)低頻下降型高頻下降型平坦下降型全聾型聽力損失分度/例(%)輕度中度重度極重度對(duì)照組5711(19.3)7(12.3)18(31.6)21(36.8)8(14.0)19(33.3)9(15.8)21(36.8)研究組577(12.3)7(12.3)18(31.6)25(43.9)6(10.5)15(26.3)12(21.1)24(42.1)21.2371.385P0.7440.709

2.22組治療前后患耳聽閾值及受損頻率提高值比較 2組患者出院時(shí)患耳聽閾值均較入院時(shí)明顯降低(P均<0.05)，研究組出院時(shí)患耳聽閾值與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組的受損頻率提高閾值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組突發(fā)性聾患者治療前后患耳聽閾值及受損頻率提高值比較

2.32組療效比較 研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組突發(fā)性聾患者出院時(shí)療效比較 例(%)

3 討 論

突發(fā)性聾是指數(shù)分鐘到72h內(nèi)突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，其發(fā)病主要與內(nèi)耳血供障礙、耳蝸功能障礙相關(guān)[2]。臨床治療以激素沖擊、改善內(nèi)耳循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，其中糖皮質(zhì)激素為一線基礎(chǔ)藥物。其治療突發(fā)性聾的機(jī)制為：糖皮質(zhì)激素與相應(yīng)的受體形成特異性抗體，發(fā)揮免疫抑制作用，恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，改善內(nèi)耳循環(huán)；同時(shí)還能影響Na+-K+泵等相關(guān)離子通道，維持內(nèi)淋巴液穩(wěn)態(tài)，減輕細(xì)胞水腫。

目前臨床上糖皮質(zhì)激素的給藥方式主要有靜脈全身給藥以及鼓室內(nèi)注射、耳后注射等局部給藥方式。有調(diào)查表明：靜脈注射類固醇是治療突發(fā)性聾最流行的治療方法，鼓室注射或耳后注射在中國(guó)多被用作挽救性治療[4]。但近年來(lái)隨著研究不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為早期予鼓室注射及耳后注射能提高臨床療效[5-6]?！?019年美國(guó)突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南(更新版)》[7]中指出鼓室內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇早期有助于聽力康復(fù)，并建議皮質(zhì)類固醇全身給藥及鼓室內(nèi)注射的治療時(shí)機(jī)為疾病初始時(shí)期。鼓室內(nèi)注射及耳后注射兩種方式相對(duì)于全身用藥均能有效避開血-迷路屏障。其中鼓室內(nèi)注射的藥物能通過圓窗膜吸收和擴(kuò)散進(jìn)入內(nèi)耳，這可能與圓窗膜的上皮組成相關(guān)，圓窗膜的外層上皮層含有一些能夠吸收并攜帶物質(zhì)的微絨毛和線粒體，而內(nèi)層上皮層的基底膜區(qū)域則是不連續(xù)的，這能為這些物質(zhì)穿膜提供空間，使內(nèi)、外淋巴液中的血藥濃度明顯高于全身用藥[8]，但鼓室給藥的缺點(diǎn)是藥物可經(jīng)咽鼓管流失,而使給藥效果不穩(wěn)定，此外有的患者存在圓窗膜纖維閉鎖,使得鼓室給藥很難通過圓窗膜到達(dá)內(nèi)耳。耳后注射則是在耳后篩區(qū)給藥，藥液可經(jīng)過內(nèi)淋巴囊途徑、解剖裂隙途徑、體循環(huán)途徑和莖乳動(dòng)脈途徑進(jìn)入內(nèi)耳[9]，與全身給藥相比,耳后給藥后藥物在內(nèi)耳的濃度更高,出現(xiàn)波峰更早,藥物濃度維持時(shí)間更長(zhǎng)[10]。在臨床應(yīng)用時(shí)，這兩種局部給藥方式會(huì)因聽力曲線的不同而產(chǎn)生不一樣的效果，耳后篩區(qū)注射對(duì)低頻下降型突發(fā)性聾效果較佳，鼓室內(nèi)注射則對(duì)高頻下降型突發(fā)性聾療效明顯[11-12]。分析原因?yàn)椋旱皖l聲沿耳蝸基底膜向頂部傳播，其最大振幅峰值接近耳蝸?lái)敹?；高頻聲在耳蝸內(nèi)傳播的距離較短，僅引起耳蝸底部基底膜的振動(dòng)[13]。而耳后注射糖皮質(zhì)激素可能通過神經(jīng)鞘膜途徑向內(nèi)耳逆行擴(kuò)散，最終達(dá)到耳蝸?lái)敾?，作用于耳蝸?lái)敾氐幕啄ど系拿?xì)胞；鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素通過圓膜滲透入內(nèi)耳，經(jīng)內(nèi)淋巴液傳導(dǎo)至耳蝸底回基底膜的毛細(xì)胞[14]。

突發(fā)性聾在中醫(yī)稱為“暴聾”，本病的主要病機(jī)為氣滯血瘀，耳脈閉塞，耳竅失養(yǎng)。因此治療上常以活血化瘀為基本原則。針刺療法及耳穴壓豆是臨床上最常見的中醫(yī)外治手段，操作簡(jiǎn)便且安全有效。在治療突發(fā)性聾時(shí)多以耳周局部選穴為主，現(xiàn)代研究認(rèn)為耳與臟腑存在特異性的關(guān)聯(lián)關(guān)系，通過觀察耳的色澤、形態(tài)可感知相應(yīng)臟腑的病變，即所謂“視其外應(yīng),以知其內(nèi)臟”。針灸可提高大腦皮質(zhì)聽覺中樞興奮性,增強(qiáng)大腦皮質(zhì)對(duì)聲音感受的代償力,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)殘存聽力的充分利用[15]。另外針刺療法能降低血液黏稠度，早期有效地解除內(nèi)耳微血管痙攣，改善內(nèi)耳血液循環(huán),促進(jìn)耳迷路的炎癥吸收，有助于耳神經(jīng)的恢復(fù)[16]。耳穴壓豆是指將王不留行籽貼敷于耳郭穴位，對(duì)其進(jìn)行按壓刺激，疏通局部經(jīng)絡(luò)，從而調(diào)節(jié)五臟六腑，達(dá)到治療和預(yù)防疾病的一種方法。有學(xué)者認(rèn)為刺激耳部穴位治療疾病的現(xiàn)象可能與人體的原初應(yīng)激系統(tǒng)相關(guān)，原初應(yīng)激系統(tǒng)由細(xì)胞縫隙連接耦聯(lián)通路構(gòu)成，當(dāng)人體五臟六腑發(fā)生病患,受損細(xì)胞產(chǎn)生的應(yīng)激信號(hào)可到達(dá)耳郭上對(duì)應(yīng)的耦聯(lián)通路終端即耳穴,當(dāng)送至耳穴的物質(zhì)達(dá)到一定量后,即激起相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)、血管出現(xiàn)反應(yīng)[17]。同時(shí)這些穴位大部分分布在耳迷走神經(jīng)區(qū)域，耳迷走神經(jīng)作為迷走神經(jīng)在體表的唯一分支，與頸部迷走神經(jīng)參與相同的神經(jīng)機(jī)制，能增加大鼠聽覺皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元活動(dòng)的興奮性，且可抑制聽覺皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元自發(fā)放電的同步性以及聲刺激所引起的神經(jīng)元自發(fā)放電活動(dòng)，從而干預(yù)耳鳴癥狀[18]。此外，刺激迷走神經(jīng)的主干或耳甲區(qū)迷走神經(jīng)分支，增加迷走神經(jīng)上行的傳入沖動(dòng)，可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸等遞質(zhì)濃度，改善睡眠和情緒等[19]。

基于上述中西醫(yī)不同外治法的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，并參考國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，本研究將中醫(yī)的穴位刺激法與西醫(yī)的局部給藥法相結(jié)合，在靜脈常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上加用針刺治療及耳穴壓豆，刺激耳周穴位，以提高聽神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)內(nèi)耳血液運(yùn)行及內(nèi)淋巴液的流動(dòng)。隨即再予耳后注射及鼓室注射，使藥物有效滲透至整個(gè)耳蝸，最大限度提高內(nèi)耳血藥濃度，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到?jīng)_擊治療的目的。本研究結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合外治法能明顯提高突發(fā)性聾的治療有效率，與常規(guī)靜脈用藥相比能大大改善患耳的受損頻率的聽閾值。另外研究組中數(shù)例患者僅中西醫(yī)結(jié)合外治1次后，復(fù)查聽力即有大幅度改善，甚至痊愈出院。這也說明了盡早局部給藥能夠大大縮短疾病病程，避免不必要的長(zhǎng)時(shí)間的靜脈用藥及其帶來(lái)的全身不良反應(yīng)。且在疾病早期積極行中西醫(yī)結(jié)合外治能更被患者接受，提高患者對(duì)疾病預(yù)后的信心，改善其焦慮抑郁狀態(tài)。

總之，突發(fā)性聾的治療目前臨床暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種單一的外治法療效不穩(wěn)定，為尋求一種最優(yōu)化、療效更為穩(wěn)定的治療方案，本研究將中醫(yī)、西醫(yī)外治法合理有序地結(jié)合，兼顧疾病分型、伴隨癥狀等方面，使各種療法的功效及刺激量疊加，最大可能提高臨床療效。結(jié)果表明在突發(fā)性聾的早期行中西醫(yī)結(jié)合外治是一種經(jīng)濟(jì)高效的治療方案，值得推廣。但本研究病例數(shù)較少，未設(shè)立單純西醫(yī)外治組以及單純中醫(yī)外治組，今后還需繼續(xù)加大樣本量，并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，進(jìn)一步評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合外治法治療突發(fā)性聾的臨床價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。