杜鵬，任磊，趙宇，彭興國

(青海大學附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧 810000)

重建脊柱穩(wěn)定性是胸腰椎結核后路手術的重要環(huán)節(jié)，保證脊柱穩(wěn)定性的關鍵在于良好的植骨融合，骨性融合能避免脊柱不穩(wěn)引起的疼痛癥狀，也能減少內固定失敗風險[1]。自體骨植骨具有良好的支撐性，植骨融合穩(wěn)定，無免疫排斥，被作為骨移植的“金標準”。但有報道顯示，胸腰椎結核植骨融合率受到年齡、體質量指數(body mass index,BMI)等因素的影響，因此尋找安全有效的植骨材料促進植骨融合具有重要意義[2]。重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(recombinant human bone morphogentic protein-2,rhBMP-2)既往在腰椎退行性疾病治療中表現出一定的促進植骨融合作用，但關于胸腰椎結核的報道較少[3]。因此，本研究納入74例胸腰椎結核患者，探討hBMP-2聯(lián)合自體骨行椎間植骨融合治療胸腰椎結核的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2017年1月～2019年1月本院收治的74例胸腰椎結核患者，均采用病灶清除、后路經椎弓根螺釘內固定、植骨融合治療。根據不同的椎間植骨方式將74例分為兩組：對照組患者僅采用自體骨植骨融合，觀察組采用rhBMP-2聯(lián)合自體骨行椎間植骨融合。觀察組男22例，女15例；年齡34～67歲，平均(45.99±4.91)歲；單節(jié)段感染24例，兩節(jié)段感染13例；感染部位：胸段脊椎19例，胸腰段14例，腰段4例；髂骨取骨14例，取骨量(2.21±0.43)mg。對照組男23例，女14例；年齡34～64歲，平均(45.12±4.98)歲；單節(jié)段感染23例，兩節(jié)段感染14例；感染部位：胸段脊椎20例，胸腰段13例，腰段4例；髂骨取骨12例，取骨量(2.18±0.40)mg。兩組性別、年齡、感染部位、髂骨取骨情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

觀察組：患者全麻后，取俯臥位，脊柱后路手術常規(guī)手術準備，將癥狀重、椎體破壞嚴重的一側作為減壓側，剝離骶棘肌，顯露患病椎體及相鄰椎體的關節(jié)突關節(jié)與椎板，于患病椎體上下 1～2個椎體植入椎弓根螺釘；對側經肌間隙入路并暴露關節(jié)突關節(jié)，植入椎弓根螺釘、固定棒，進行臨時固定以維持減壓時穩(wěn)定性。將減壓側椎弓根切除，保留對側關節(jié)突、椎弓根、后方韌帶復合體等后柱結構，利用“蛋殼技術”經切除的椎弓根進入患病椎體，用骨刀、刮匙、磨鉆等工具小心仔細清除壞死椎間盤、炎性肉芽組織、死骨以及干酪樣組織等；有膿腫者將膿腫引流清除，生理鹽水沖洗，并用混合液(異煙肼0.3 g、鏈霉素2 g)局部浸潤。選擇長度適宜的鈦棒固定，撐開目標節(jié)段，矯形完成后在椎體間作植骨床，自體骨取自術中去除的正常棘突或椎板，不足者取自體髂骨，修剪成顆粒狀。將1 mg rhBMP-2混于自體骨植入大小適宜的鈦網中，檢查支撐體位置、固定良好之后進行加壓固定，再次采用生理鹽水清洗，留置負壓引流管并逐層縫合切口。術后3 d拔除引流管，根據患者情況佩戴支具下床活動。術后規(guī)范化抗結核治療1年以上，定期復查，加強營養(yǎng)支持治療。

對照組：采用病灶清除、后路經椎弓根螺釘內固定、單純自體骨行椎間植骨融合治療。手術步驟與觀察組基本一致，但椎間植骨融合治療填入鈦網內均為術中去除的自體正常棘突或椎板或髂骨骨粒。

1.3 觀察指標

記錄圍手術期相關手術指標；術前、術后6個月、術后1年采用脊髓損傷ASIA分級[4]評價脊髓功能，采用VAS評分評價疼痛癥狀，檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)并計算Cobb 角(患病節(jié)段上位椎體的上終板延長線與下位椎體的下終板延長線所成銳角)；比較術后6個月、1年的椎間融合情況，具體參照Suk標準[5]： CT顯示融合區(qū)存在連續(xù)骨小梁，腰椎動力位X線片測量椎體活動度< 4°。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

兩組術中出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組治療后ASIA分級均顯著改善，但術后6個月、1年的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。兩組治療后Cobb 角、VAS評分以及紅細胞沉降率均顯著低于術前，且觀察組術后6個月VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后1年組間各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。觀察組術后6個月的植骨融合率顯著高于對照組(P<0.05)，術后1年時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組圍手術期指標比較

表2 兩組ASIA分級比較

表3 兩組功能、生化與影像指標比較

表4 兩組植骨融合率比較[例(%)]

3 討論

脊柱結核常累及脊柱的前柱及中柱，造成脊柱的穩(wěn)定性降低，加之手術治療需要將感染病灶徹底清除，因而會產生較大范圍骨缺損，如何選擇優(yōu)良的植骨材料、植骨方式以促進植骨融合，是脊柱結核手術治療后維持脊柱穩(wěn)定性的重要環(huán)節(jié)[6]。植骨材料的選擇中，脊柱外科醫(yī)生傾向首選術中切除的正常椎板、棘突，不足者再考慮取自體髂骨，既保障了融合效果，也將創(chuàng)傷最小化[7]。胸腰椎結核椎間植骨融合的速度與其規(guī)范化抗結核治療同樣重要，本研究對照組采用單純自體骨植骨融合，術后6個月植骨融合率為48.65%，可能與年齡過大、營養(yǎng)不良、自體骨粒修剪過大有關，同時納入病例相對較少也可能造成統(tǒng)計誤差。但如何加快脊柱結核植骨融合率仍是該領域的重要研究方向。

rhBMP-2是美國食品和藥物管理局(FDA)唯一批準適用于骨融合的骨誘導因子，可將未分化的間充質干細胞向骨細胞定向誘導分化，形促進新生骨和軟骨形成，可促進骨性融合以及骨缺損修復[8]。目前國內rhBMP-2主要用于牙槽骨、骨缺損、長骨骨折骨不連中，脊柱外科中少量用于腰椎退行性疾病的椎間融合術中。張軻等[9]報道，rhBMP-2聯(lián)合自體骨植骨融合能加快老年腰椎管狹窄癥的Cage植骨融合。本研究結果顯示，觀察組術后6個月植骨融合率顯著高于對照組(P<0.05)，提示rhBMP-2具有促進脊柱結核患者術后的植骨融合作用。自體骨與rhBMP-2在體內復合之后，rhBMP-2發(fā)揮其誘導成骨效應，加快對自體植骨的吸收速度，同時也刺激成骨干細胞向椎體缺損部位遷移，促進患病椎體局部成骨，從而加快了骨性融合[10]。觀察組術后6個月VAS評分低于對照組(P<0.05)，主要原因在于hBMP-2的促進骨性融合作用能減輕脊柱不穩(wěn)引起的疼痛癥狀，因此術后早期疼痛癥狀更輕[11]。術后1年，兩組間植骨融合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，原因在于經椎弓根螺釘的牢固內固定確保了脊柱相對穩(wěn)定，給予自體骨充足的時間融合，在自身成骨與破骨機制的作用下，自體骨在術后6～12個月內基本能達到上下椎體骨性融合。

對于骨缺損范圍大的脊柱結核而言，劉曉峰等[12]認為，更早的骨性融合有利于維持椎體穩(wěn)定性，以便更早介入功能鍛煉，有利于改善整體預后。但脊柱結核術后仍然需要長時間進行抗結核藥物，而抗結核藥物是否影響rhBMP-2骨性融合促進作用值得進一步探討[13]。綜上所述，rhBMP-2聯(lián)合自體骨行椎間植骨融合治療胸腰椎結核能夠促進植骨融合，臨床運用具有良好療效與安全性。