李宏,周曉吉,李新,李新武,金根洋

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫 214000)

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty，PKP)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的主要治療手段，其創(chuàng)傷小，應(yīng)用安全。但PKP術(shù)后的再骨折發(fā)生率較高，約為28.4%[1]。了解PKP術(shù)后再骨折的相關(guān)因素，對(duì)其防治具有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于PKP術(shù)后患者再骨折發(fā)病率、影響因素與具體生物力學(xué)機(jī)制沒(méi)有確切定論，仍未明確其潛在風(fēng)險(xiǎn)。本文主要探究OVCF患者PKP術(shù)后再骨折的臨床特征與相關(guān)影響因素，希望為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2020年1月本院行PKP治療的80例OVCF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確外傷史，由于局部疼痛劇烈，相應(yīng)骨折部位壓痛感與叩擊痛明顯；②術(shù)前經(jīng)MRI、X線片、CT等診斷為椎體壓縮性骨折，且T值≤-2.5；③手術(shù)操作由同一手術(shù)團(tuán)體完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并局部/全身感染；②陳舊性椎體骨折或者其他病理性骨折，因骨代謝疾病所致壓縮骨折；③伴隨神經(jīng)根或者(及)脊髓壓迫癥狀；④合并血液系統(tǒng)或者自身免疫性疾病；⑤對(duì)骨水泥過(guò)敏。

1.2 研究方法

通過(guò)自擬調(diào)查表收集研究對(duì)象臨床資料，包括性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、骨折病史、基礎(chǔ)骨折椎數(shù)與骨折分布、手術(shù)強(qiáng)化椎體平均數(shù)目、穿刺部位、骨水泥使用量與滲漏情況(是否滲漏與滲漏部位)、骨密度(bone mineral density，BMD)、椎體高度恢復(fù)率以及后凸角恢復(fù)度數(shù)等。

以雙能X線系統(tǒng)(型號(hào)：美國(guó)GE Prodigy)進(jìn)行BMD的測(cè)定；取側(cè)位，采用X線片檢測(cè)患者后凸恢復(fù)度數(shù)以及椎體高度。椎體高度恢復(fù)率=(術(shù)后的椎體前緣高度-術(shù)前)/上下椎體前緣高度的平均值×100%。按照術(shù)后是否再骨折(隨訪至少1年)，將所有患者分為再次骨折組與未骨折組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再骨折情況

隨訪1～13個(gè)月，平均(6.85±1.04)個(gè)月，再骨折13例，其中術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)6例，術(shù)后6個(gè)月時(shí)增加3例，隨訪結(jié)束時(shí)增加4例；累及17個(gè)椎體，其中鄰椎骨折7例(9椎)，強(qiáng)化椎體再骨折3例(4椎)，其他部位椎體骨折3例(4椎)；13例再骨折中，單椎再骨折9例(9椎)，雙椎再骨折4例(8椎)；胸椎再骨折椎體5個(gè)(29.41%)，胸腰段再骨折椎體8個(gè)(47.06%)，腰椎再骨折椎體4個(gè)(23.53%)。

2.2 再次骨折組與未骨折組臨床資料比較

兩組性別、BMI、基礎(chǔ)骨折椎數(shù)及分布、手術(shù)強(qiáng)化椎體平均數(shù)目、穿刺部位、骨水泥使用量、滲漏部位、后凸角恢復(fù)度數(shù)等資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在年齡、骨折病史、骨水泥滲漏、BMD及椎體高度恢復(fù)率等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 再次骨折組與未骨折組臨床資料比較

2.3 術(shù)后再骨折的Logistic回歸分析

以再骨折為為因變量，選取單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，設(shè)置α入0.05、α剔除0.10；75歲以上、骨折病史、骨水泥滲漏、低BMD、高椎體高度恢復(fù)率為術(shù)后再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后再骨折的Logistic回歸分析

3 討論

既往研究對(duì)PKP手術(shù)的OVCF患者予以1年隨訪，8.5%發(fā)生了再次骨折，并且相鄰椎體骨折占比約37%[2]。亦有報(bào)道其術(shù)后骨折的發(fā)生率為13.8%[3]。本研究中，13例患者(16.25%，17個(gè)椎體)術(shù)后再次骨折，包括相鄰椎體骨折7例(53.85%)，與上述研究數(shù)據(jù)存在一定差異，可能因?yàn)楦餮芯康募{入標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后隨訪時(shí)間、各地區(qū)病例等差異導(dǎo)致了不同。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再骨折以鄰椎骨折占比較高，且術(shù)后1年內(nèi)為其發(fā)生重要時(shí)間，主要發(fā)生于胸腰段椎體?？赡芤?yàn)樾匮芜B接部位椎體活動(dòng)度相對(duì)較大，并且所承受應(yīng)力大，更易造成相鄰椎體骨折[4-5]。

相關(guān)報(bào)道稱，年齡屬于OVCF患者術(shù)后再骨折重要影響因素[6-7]。本研究Logistic多因素分析表明，75歲以上為再骨折事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述報(bào)道一致。可能因?yàn)樾约に胤置谒诫S年齡增大呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，人體抗氧化能力減弱，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，可抑制成骨細(xì)胞以及骨細(xì)胞功能，同時(shí)增強(qiáng)破骨細(xì)胞功能，引起骨質(zhì)疏松，術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)也更大。臨床可要求PKP的OVCF患者術(shù)后接受規(guī)律、有效的抗骨質(zhì)疏松治療，特別對(duì)于高齡患者，更應(yīng)重視骨質(zhì)疏松的防治。以往有研究表明，相較于無(wú)骨折病史骨質(zhì)疏松患者，以往發(fā)生過(guò)椎體骨折患者術(shù)后再骨折率為其5倍[8]。亦有報(bào)道稱，椎體成形術(shù)后患者再骨折影響因素之一為骨折病史[9]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，骨折病史屬于術(shù)后再骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基本符合上述研究觀點(diǎn)?？紤]到有骨折病史患者極有可能已經(jīng)存在骨質(zhì)疏松病變，隨著年齡日益增長(zhǎng)與OVCF的制動(dòng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松程度越來(lái)越嚴(yán)重，從而提高了術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有報(bào)道稱，骨水泥滲漏患者出現(xiàn)椎體再骨折率(約58%)高于無(wú)滲漏患者(約12%)[11]。本研究顯示，骨水泥滲漏為患者術(shù)后再骨折主要危險(xiǎn)因素。分析原因，骨水泥滲漏進(jìn)入椎間盤，使得強(qiáng)化椎局部出現(xiàn)生物力學(xué)改變，其所承受應(yīng)力逐漸往鄰近椎體轉(zhuǎn)移，從而使鄰近椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)增大；對(duì)于非鄰近椎體再骨折，可能因?yàn)槭中g(shù)強(qiáng)化椎相鄰椎具有足夠強(qiáng)度，兩者間活動(dòng)度小，從而使得遠(yuǎn)隔椎體具有較大的活動(dòng)度，增加了再骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松屬于OVCF的根本病因以及主要危險(xiǎn)因素，根據(jù)理論而言，PKP術(shù)后再骨折應(yīng)與BMD存在緊密聯(lián)系[12-13]。本研究證實(shí)，低BMD為OVCF患者再骨折危險(xiǎn)因素。患者BMD越低，則其骨折椎相鄰椎體越有可能產(chǎn)生“柱效應(yīng)”，引起再次骨折[14-15]。因此，臨床應(yīng)反復(fù)告知患者抗骨質(zhì)疏松的必要性，增加其治療意識(shí)。目前，關(guān)于椎體高度恢復(fù)率是否影響術(shù)后再次骨折尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究顯示，椎體高度恢復(fù)率屬于獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可能由于恢復(fù)率越高，相應(yīng)椎體終板凸出也更嚴(yán)重，導(dǎo)致正常椎體終板稍往內(nèi)凹的特征受到破壞，從而增加相鄰椎體載荷，提高再骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，OVCF患者PKP術(shù)后存在再骨折風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)為單椎再骨折以及胸腰段骨折，其危險(xiǎn)因素主要為75歲以上、骨折病史、骨水泥滲漏、低BMD以及高椎體高度恢復(fù)率等，臨床可根據(jù)這些因素，采取針對(duì)性措施對(duì)其進(jìn)行有效防治。