閆薔，趙茹茹，胡津銓，周紅娣

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 200092；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院骨科，上海 200003)

腰骨盆痛(lumbopelvic pain, LBPP)可描述為腰背痛(low back pain,LBP)或骨盆帶疼痛(pelvic girdle pain,PGP)，或兩種疼痛組合同時發(fā)生，多持續(xù)時間超過1周以上，是妊娠期及產(chǎn)后常見的并發(fā)癥[1]。在一項(xiàng)針對美國、英國、挪威及瑞典的多國調(diào)查中顯示，妊娠期腰骨盆痛的發(fā)生率為50%～86%，嚴(yán)重程度及對孕婦的影響各不相同[2，3]，而其發(fā)病率在我國的報道并不多。同時，國內(nèi)對于腰骨盆痛與妊娠期心理壓力因素的探討也尚未見報道。而隨著國家進(jìn)一步優(yōu)化生育政策，實(shí)施一對夫妻可以生育三個子女政策及配套支持措施，可以預(yù)見的是，醫(yī)院將會面對越來越多的孕產(chǎn)婦，而如何做好孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前保健、產(chǎn)時護(hù)理和產(chǎn)后康復(fù)，是我國婦幼健康工作的重要挑戰(zhàn)。因此，本研究針對上海地區(qū)孕產(chǎn)婦進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查統(tǒng)計，以了解LBPP發(fā)生情況、可能存在的生理及心理影響因素，為改善妊娠期及產(chǎn)后LBPP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查分析2020年1月～2020年12月在本院婦產(chǎn)科分娩的滿36周產(chǎn)婦389名，調(diào)查前告知產(chǎn)婦本人及其家屬研究內(nèi)容及目的，獲得其同意參與后，參與調(diào)查并給予相應(yīng)的解釋和建議。結(jié)合產(chǎn)婦入院分娩時的資料，通過問卷及電話問詢，收集孕產(chǎn)婦的年齡、孕前BMI、受教育年限、腰痛病史、ODI指數(shù)等資料，并進(jìn)一步評價妊娠期間的生活壓力等情況。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院婦產(chǎn)科建卡分娩的滿36周產(chǎn)婦；②產(chǎn)婦享有上海地區(qū)醫(yī)保。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神科、神經(jīng)內(nèi)科等病史；②有胸腰椎及骨盆外傷病史；③有胸腰椎及骨盆手術(shù)病史。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行疼痛評價，疼痛程度用0～10分表示，≤3分表示輕微疼痛并不影響睡眠，4～6分為中度疼痛并影響睡眠，7～10分為重度疼痛、難以忍受并不能睡眠。對照組為 VAS評分0 ～ 2 分,或 3 分且疼痛累計時間小于1周者;疼痛組為 VAS 評分≥3分且疼痛累計1周以上者。②采用中文版壓力知覺量表(Chinese perceived stress scale,CPSS)[4]進(jìn)行心理測試，包括緊張感(7個條目)和失控感(7個條目)兩個維度，受試者根據(jù)近1個月所感受或想到某一特定情況的頻率進(jìn)行選擇，得分越高說明被試者的心理壓力越大。③采用特質(zhì)應(yīng)對方式問卷(trait coping style questionnaire,TCSQ)測試受試者面對生活事件時的常用對待方法，該量表包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對[5]各10個條目，采用1 (從不如此)～5 (總是如此) 的5級計分方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 妊娠期腰骨盆痛的發(fā)病率及生理影響因素

如表1所示，本研究共調(diào)查產(chǎn)婦389例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦370例，納入LBPP組189例，對照組181例，腰骨盆痛發(fā)病比例達(dá)51%。與對照組相比，LBPP組患者的受教育年限較短，ODI指數(shù)較高，孕前腰骨盆痛病史占比較高，上述組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 妊娠期腰骨盆痛的心理學(xué)影響因素

如表2所示：對照組患者的CPSS總分、失控感和緊張感得分均顯著低于LBPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者在TCSQ問卷中的積極應(yīng)對得分顯著高于LBPP組，消極應(yīng)對得分顯著低于LBPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者的心理學(xué)影響因素比較

3 討論

本研究首次嘗試在上海地區(qū)調(diào)查妊娠相關(guān)腰骨盆疼痛的患病率，通過問卷調(diào)查及電話隨訪記錄疼痛及其他相關(guān)資料。在本次調(diào)查中，共有51%的女性在妊娠時出現(xiàn)腰骨盆疼痛，這表明在上海地區(qū)中妊娠相關(guān)腰盆痛的患病率相對較高。根據(jù)之前的相關(guān)報道，西方國家妊娠期女性腰盆腔疼痛的患病率在美國為58.5%[6]，瑞典為51%[7]；亞洲對妊娠期腰盆腔疼痛了解相對較少，中國臺灣地區(qū)的發(fā)病率為54.5%[8]，?？诘陌l(fā)病率為43.7%[9]，而重慶為48.96%[10]。上述研究中，近乎一半的女性在懷孕期間經(jīng)歷過某種程度的腰骨盆疼痛，這一結(jié)果與本研究相似。

本研究提示，兩組產(chǎn)婦年齡沒有明顯差異。而在其他研究當(dāng)中，也有學(xué)者提出年齡并不是腰骨盆痛的相關(guān)風(fēng)險因素[8]，有學(xué)者分析年齡與腰骨盆疼痛發(fā)生率為U型曲線圖，即在較年輕和年齡較大的孕婦群體中的疼痛風(fēng)險較高[9]。因?yàn)檩^年輕的女性孕期準(zhǔn)備不足，而年齡較大的女性常存在腰骨盆關(guān)節(jié)退行性疾病，均易引起腰骨盆痛；這也解釋了LBPP組患者孕前腰骨盆痛病史占比較高的原因[10]。同時，有研究發(fā)現(xiàn)孕前高BMI可導(dǎo)腰骶椎的負(fù)擔(dān)加重，如果不能減輕工作強(qiáng)度和多休息，極有可能誘發(fā)疼痛[11]。但也有研究未將其納入風(fēng)險因素，而本研究數(shù)據(jù)提示兩組間孕前BMI無明顯差異[3]。良好的生活方式及日常鍛煉被認(rèn)為可以預(yù)防腰骨盆痛。目前，相關(guān)治療指南和權(quán)威文獻(xiàn)均明確指出，鍛煉和放松對孕婦的整體健康和預(yù)防孕期相關(guān)疼痛均有至關(guān)重要的作用[12, 13]；一項(xiàng)韓國的研究顯示，通過進(jìn)行一系列健康宣教和鍛煉項(xiàng)目后，孕婦的腰骨盆疼痛可得到有效緩解[14]。

研究數(shù)據(jù)顯示，與大學(xué)及以上教育程度相比，教育年限較短的孕婦疼痛概率更大，這與其他地區(qū)及國家的研究結(jié)果較為一致[15，16]，該結(jié)果可有以下解釋：①受教育程度較低的女性可能對預(yù)防腰痛的知識了解較少，而教育水平更高的女性對妊娠各方面的知識準(zhǔn)備更充分。此外，由于受教育程度可被認(rèn)為是衡量一般社會經(jīng)濟(jì)地位的一個替代指標(biāo)，受教育程度較低的女性求助于醫(yī)療及康復(fù)機(jī)構(gòu)的資源也有所受限[15]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視對教育程度低的女性進(jìn)行早期預(yù)防教育，確保其意識到妊娠相關(guān)腰骨盆痛的風(fēng)險。

除了妊娠女性身體的生理因素外，目前更多的研究關(guān)注其心理因素。本研究提示，女性承受的壓力越大，其妊娠期腰骨盆疼痛的風(fēng)險越高。一項(xiàng)中國臺北地區(qū)的研究提示，女性的心理社會學(xué)因素與妊娠期腰骨盆痛存在一定相關(guān)性，較差的心理狀態(tài)可加重疼痛的體驗(yàn)，并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[17]。荷蘭的一項(xiàng)研究顯示，妊娠期腰骨盆疼痛與患者心理壓力和生理痛苦有顯著的關(guān)聯(lián)[18]。但女性性格特征與產(chǎn)后疼痛之間存在相關(guān)性，在恒定的疼痛刺激下，不同女性也會感到不同的疼痛強(qiáng)度[19]。傾向于神經(jīng)質(zhì)的孕婦可能會對疼痛表現(xiàn)出更高的敏感性，從而遭受更多的痛苦；而外向型性格的孕婦疼痛評分較低，且更易從產(chǎn)后疼痛中恢復(fù)過來[20]。因此，懷孕期間腰骨盆疼痛的預(yù)防和早期檢測策略不僅應(yīng)關(guān)注身體因素，還應(yīng)包括心理因素。

雖然在大多數(shù)妊娠群體中，腰骨盆痛癥狀會在分娩后不久明顯緩解，但少部分女性疼痛不但沒有消退，反而發(fā)展為產(chǎn)后慢性疼痛。有研究表明，8.5%的女性在分娩后至少2年仍會存在妊娠期腰骨盆疼痛[21]。本研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的情況，這可能是因?yàn)樵挟a(chǎn)婦在長期懷抱嬰幼兒哺乳，這種負(fù)重狀態(tài)加重了腰骨盆肌肉韌帶的勞損。而中國傳統(tǒng)習(xí)慣認(rèn)為，孕婦及產(chǎn)后一般不應(yīng)該運(yùn)動，這也導(dǎo)致了慢性疼痛的遷延不愈。因此，應(yīng)建議對腰骨盆疼痛的孕產(chǎn)婦及時就診，注意適當(dāng)鍛煉，并在哺乳喂養(yǎng)過程中避免負(fù)重勞累。

本研究有一定的局限性：由于疼痛均來自于孕婦的單方面主訴，沒有經(jīng)過脊柱及神經(jīng)外科醫(yī)師臨床查體，可能存在偏差；同時，產(chǎn)婦自我表述不夠清晰準(zhǔn)確，研究不能完全將腰痛和骨盆疼痛區(qū)分，難以統(tǒng)計腰痛和骨盆疼痛各自的發(fā)病比例；此外，研究對于心理因素的評價指標(biāo)過于單一，上海地區(qū)孕產(chǎn)婦多為白領(lǐng)女性，其職場壓力較大，還可通過其社會及家庭支持等多維度進(jìn)行評價。下一步研究應(yīng)更為關(guān)注妊娠后期腰骨盆疼痛的預(yù)測和早期發(fā)現(xiàn)，并著眼于制定孕產(chǎn)婦腰骨盆疼痛的預(yù)防策略。根據(jù)本研究中提示的風(fēng)險因素，預(yù)防策略不僅應(yīng)該關(guān)注身體的生理因素，還應(yīng)該包括心理學(xué)因素，尤其是關(guān)注環(huán)境壓力。早期干預(yù)可包括壓力管理、應(yīng)對策略、心理教育和社會支持，可納入醫(yī)院的產(chǎn)前護(hù)理，這些措施還有助于防止如產(chǎn)后抑郁等其他妊娠期不良并發(fā)癥。