張西安 豆?jié)凉?行治國 袁山旗 王振華 高超 蔣帥 劉展會△

(1.西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710000;2.渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 渭南 714000)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)在臨床并不少見，發(fā)病多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，臨床以出血、瘤體壓迫、動(dòng)脈栓塞等為主要表現(xiàn)，病情危重，需要及早接受治療，降低出血帶來的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)與是當(dāng)前神經(jīng)外科兩種常見術(shù)式，技術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)較為成熟，在臨床應(yīng)用廣泛[2]。但由于aSAH有不同分級，高分級aSAH是指世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級為IV、V級，對于高分級aSAH患者受各種因素的影響，治療也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重、治療難度大等特征[3]。如何在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中選擇最佳方式治療高分級 aSAH的臨床療效至今仍存在爭議。鑒于此，本研究現(xiàn)選取2016年3月至2021年3月間我醫(yī)院神經(jīng)外科80例高分級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對象，分別采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療，旨在探討最安全有效的治療方法。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年3月至2021年3月間西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科收治80例高分級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對象。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[4]。將入選病例根據(jù)治療方式的不同將患者分為夾閉組45例(行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù))和介入組35例(顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù))，兩組一般資料對比提示有分組比較價(jià)值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比結(jié)果

1.2方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)對癥治療，包括降血壓、降顱壓、抗血管痙攣、止血、抗感染、常規(guī)補(bǔ)液等。夾閉組接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，行全身麻醉，常規(guī)備皮、消毒，根據(jù)造影或CTA結(jié)果觀察顱內(nèi)動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤情況，確定位置后選擇合適入路，切開頭皮，去骨，分離皮瓣并游離皮幾瓣，充分暴露硬腦膜，用顯微鏡進(jìn)一步觀察腦血管解剖位置，隨后選擇合適型號的動(dòng)脈瘤夾，對載瘤動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，術(shù)中嚴(yán)密止血，并用罌粟堿浸泡血管。最后采取熒光造影技術(shù)判斷瘤頸是否有殘留或瘤動(dòng)脈狹窄情況，無異常關(guān)閉切口，術(shù)后監(jiān)測患者神經(jīng)功能與呼吸、心率等生命體征。介入組接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療，術(shù)前予以阿司匹林口服，指導(dǎo)患者取平臥位，在氣管插管下完成全麻，采用DSA系統(tǒng)探查確定動(dòng)脈瘤位置和直徑、頸部寬度，并借助DSA圖下將微導(dǎo)管微導(dǎo)絲引導(dǎo)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，注意避免刺破瘤體，再次造影檢查確定微導(dǎo)絲與動(dòng)脈瘤位置后，選擇合適型號的彈簧圈或支架圈經(jīng)微導(dǎo)管輸送至預(yù)定位置，造影證實(shí)后解脫彈簧圈及微導(dǎo)管，在透視狀態(tài)下撤出微導(dǎo)管，術(shù)畢。對穿刺部位進(jìn)行壓迫，并囑咐患者絕對臥床24 h，給予抗腦血管痙攣的藥物，必要時(shí)行腦室外引流或腰池引流釋放血性腦脊液。觀察指標(biāo)及評價(jià)工具見相關(guān)文獻(xiàn)[5]。

2 結(jié) 果

2.1對比2組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比介入組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對比2組術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

2.2兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后恢復(fù)比較 介入組預(yù)后恢復(fù)良好人數(shù)占比明顯高于夾閉組，輕殘低于夾閉組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后恢復(fù)比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果 兩組術(shù)后1年完全閉塞率及復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂好發(fā)于老年人，一旦發(fā)病發(fā)生破裂引起aSAH，嚴(yán)重影響患者的生命安全，如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，患者死亡率極高[6]。即使是首次發(fā)病經(jīng)保守治療后成功存活的患者，仍有可能在1年內(nèi)復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡，數(shù)據(jù)顯示有51%的患者在5年內(nèi)因再次出血而死亡，且患者的生活能力基本無好轉(zhuǎn)，將近一半以上的患者也存在不同程度的心理障礙[7-8]。因此當(dāng)前臨床對于 aSAH治療主要以外科手術(shù)治療為主。近幾年，臨床常采取顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行干預(yù)，該手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口小、降低腦血管痙攣等優(yōu)勢，但由于術(shù)中過度牽拉腦部組織，存在患者預(yù)后不良等弊端[9]。因此需要尋找更加安全可靠的治療方式。自上世紀(jì)90年代以來，腦血管栓塞技術(shù)得到快速發(fā)展，并逐漸成熟，適應(yīng)癥及安全性均有顯著優(yōu)化，在臨床得到廣泛應(yīng)用[10]。

本研究進(jìn)一步調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)：介入組預(yù)后恢復(fù)良好人數(shù)占比明顯高于夾閉組，中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡人數(shù)均低于夾閉組，說明血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)對改善患者近期預(yù)后效果更佳，分析其原因主要由于，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)根據(jù)血管直接作用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂病灶處，防止對腦組織的進(jìn)一步損傷，相比顯微鏡手術(shù)夾閉，手術(shù)創(chuàng)口更小，其次血管內(nèi)栓塞術(shù)通過治療材料，例如加入彈簧圈和微導(dǎo)絲的使用，為栓塞器械提供相應(yīng)的支撐力，進(jìn)而促使動(dòng)脈瘤閉塞。血管內(nèi)栓塞術(shù)不受腦腫脹與顱內(nèi)壓影響，可處理多個(gè)動(dòng)脈瘤，并防止腦血管發(fā)生痙攣癥狀，術(shù)后給予患者抗凝劑治療，為患者術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。但值得注意的是，在介入栓塞治療中易受動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位、瘤頸寬窄、栓塞材料以及術(shù)者專業(yè)水平的影響，且術(shù)后易發(fā)生動(dòng)脈瘤再通。另外術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組完全閉塞率及復(fù)發(fā)率相比差異無意義。說明兩種方式的遠(yuǎn)期療效相近，但從近期治療效果而言，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)效果更勝一籌。

綜上所述，針對高分級 aSAH患者采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，短期治療效果更佳，有利于病情康復(fù)，值得應(yīng)用。