靳亮亮 紀(jì)愛萍

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院急診科,陜西 銅川 727031；2.陜西省澄城縣醫(yī)院門診護(hù)理,陜西 澄城 715200)

高血壓性腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是指高血壓患者因血壓上升導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈破裂而出現(xiàn)的腦實(shí)質(zhì)出血，是臨床腦出血最為常見的類型[1]。大部分屬于不可變因素，而術(shù)后血壓控制則為可控因素。HCH患者術(shù)后血壓管理與圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量高度相關(guān)[2-5]。本方案采用層級(jí)護(hù)理模式對(duì)HCH手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施護(hù)理，以期提高其血壓控制水平，降低患者術(shù)后再出血率，提升患者手術(shù)質(zhì)量。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2021年1月我院收治的高血壓性腦出血手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，將其按照手術(shù)順序編號(hào)，單號(hào)設(shè)為對(duì)照組，雙號(hào)設(shè)為觀察組，每組30例。對(duì)照組男19例，女11例，年齡(65.81±8.25)歲，均行顱內(nèi)減壓術(shù)。觀察組中男18例，女12例，年齡(65.72±8.23)歲，均行顱內(nèi)減壓術(shù)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均于經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)中探查明確為腦出血患者，均順利完成顱內(nèi)減壓術(shù)治療：(2)患者或者家屬認(rèn)知功能正常，能理解醫(yī)護(hù)人員相關(guān)指令及醫(yī)囑，具備遵醫(yī)遵護(hù)客觀條件，自愿參加，簽署知情同意書，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)實(shí)施其它腦血管病變手術(shù)者：(2)術(shù)后12 h內(nèi)死亡患者：(3)妊娠期、哺乳期婦女；(4)臨床資料收集不完整者。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理工作、術(shù)后給予止血藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛、監(jiān)控血壓收縮壓130～150 mmHg范圍，舒張壓80～100 mmHg范圍，脫水對(duì)癥等處理，有呼吸道梗阻者盡早行氣管切開術(shù)。對(duì)照組行圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組患者予以圍術(shù)期層級(jí)護(hù)理。對(duì)兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)進(jìn)行密切觀察，若出現(xiàn)出血征象即行CT檢查，明確是否發(fā)生再出血。(1)對(duì)照組常規(guī)護(hù)理：患者術(shù)前與家屬溝通，使其了解手術(shù)安排，術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室所需準(zhǔn)備工作，術(shù)后需家屬配合事宜。術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，由ICU護(hù)士遵照醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，ICU護(hù)士實(shí)行三班倒制度，護(hù)士交班時(shí)交待患者護(hù)理進(jìn)度、后續(xù)護(hù)理內(nèi)容、治療內(nèi)容等。(2)觀察組層級(jí)護(hù)理模式護(hù)理：患者實(shí)施層級(jí)護(hù)理，患者入組后，主治醫(yī)師和護(hù)理部主任召集資深神經(jīng)外科護(hù)士、但對(duì)患者病情進(jìn)行分析，并進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，針對(duì)患者存在的可能增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度等，參照《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》對(duì)護(hù)理分級(jí)規(guī)則，評(píng)定患者圍術(shù)期護(hù)理等級(jí)(特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理)。安排與評(píng)級(jí)相篇匹配等級(jí)的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。并根據(jù)患者實(shí)際情況，制定針對(duì)性的術(shù)后護(hù)理內(nèi)容，明確各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)頻次、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)結(jié)果需報(bào)告的范圍等，加強(qiáng)患者既有術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)控，尤其是加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后血壓的管控，加強(qiáng)血壓檢測(cè)頻次，及時(shí)根據(jù)患者血壓變化予以護(hù)理對(duì)策進(jìn)行減壓，盡量縮小血壓變化幅度。護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者出血征象的觀察如：患者神志、瞳孔、顱內(nèi)壓等，若患者出現(xiàn)神志不清，或者顱內(nèi)壓驟然升高或者瞳孔增大等，應(yīng)立即報(bào)告行CT檢查以明確是否為再次腦出血。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后12 h內(nèi)血壓控制情況比較 兩組患者術(shù)后舒張壓、收縮壓組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者術(shù)后12 h最高血壓值及血壓變化幅度均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后12 h 內(nèi)血壓控制情況比較(mmHg)

2.2兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)再出血率比較 觀察組患者術(shù)后12 h內(nèi)再出血率明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)再出血率比較

2.3兩組患者及其家屬對(duì)護(hù)理滿意率比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者及其家屬對(duì)護(hù)理滿意率比較

3 討 論

腦出血后患者神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生較為嚴(yán)重的缺血缺氧導(dǎo)致壞死，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能造成較大破壞。同時(shí)顱內(nèi)出血后機(jī)體自身凝血系統(tǒng)發(fā)揮作用形成血栓，血栓周圍血液聚集而形成血腫。血腫壓迫腦神經(jīng)，阻斷腦循環(huán)，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)[6]。腦細(xì)胞缺血缺氧超過一定時(shí)間導(dǎo)致細(xì)胞壞死，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生不可逆損傷，造成多系統(tǒng)功能發(fā)生障礙，因此腦出血患者具有非常高的殘疾風(fēng)險(xiǎn)，給家庭社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。手術(shù)是解除腦出血患者顱內(nèi)血腫，盡快恢復(fù)腦微循環(huán)，緩解神經(jīng)細(xì)胞損傷最為重要的手段。但是部分患者術(shù)后發(fā)生再出血，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果。目前現(xiàn)有臨床研究顯示，術(shù)后血壓控制質(zhì)量是導(dǎo)致術(shù)后再出血最為主要的可變因素[8-9]。腦出血手術(shù)雖然暫時(shí)解除了患者顱內(nèi)血腫，恢復(fù)了患者內(nèi)循環(huán)，但出血部位的小血管受到多種因素的影響發(fā)生再次出血的風(fēng)險(xiǎn)很高，尤其是顱內(nèi)壓里再次驟然劇烈變化。因此如何使患者術(shù)后血壓穩(wěn)定在一定范圍，降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)是腦出血手術(shù)患者再出血最為主要的護(hù)理要點(diǎn)[10]。

本方案采用層級(jí)護(hù)理模式對(duì)腦出血手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施護(hù)理，結(jié)果顯示較之于常規(guī)ICU護(hù)理，層級(jí)護(hù)理明顯降低了腦出血手術(shù)患者術(shù)后血壓變化幅度、舒張壓和收縮壓最高值，使患者術(shù)后短期血壓控制在較為穩(wěn)定的范圍，降低了患者術(shù)后再出血率。層級(jí)護(hù)理是一衛(wèi)生部退出的一種護(hù)理管理制度，其通過對(duì)綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分級(jí)，將經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷較高、專業(yè)水準(zhǔn)較高的專科護(hù)士分為特級(jí)護(hù)士，匹配臨床病情危重、生活自理和能力差的患者；以此類推，不同級(jí)別護(hù)士匹配不同病情及生活自理能力不同的患者，達(dá)到使醫(yī)療資源合理利用，提高護(hù)理質(zhì)量的目的。腦出血手術(shù)患者作為臨床常見的危重癥患者，其由于出血量、出血時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后生理狀況等不同，其風(fēng)險(xiǎn)程度差異較大。

綜上，層級(jí)護(hù)理模式用于高血壓性腦出血患者圍術(shù)期護(hù)理，可有效控制患者血壓，降低患者術(shù)后再出血危險(xiǎn)性，降低術(shù)后再出血率，降低患者風(fēng)險(xiǎn)，提高患者及其家屬對(duì)護(hù)理滿意率，具有較高的臨床價(jià)值。