費(fèi)國策 梁英林 許立新 張勇鵬 劉崗 高軍紅 張博

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨科,陜西 咸陽 712000)

椎體后凸成形術(shù)(PKP)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)基礎(chǔ)上的一種強(qiáng)化術(shù)式，在治療時(shí)通常采用經(jīng)椎弓根穿刺的入路方式，具體可分為單側(cè)和雙側(cè)兩種，經(jīng)研究表明，單側(cè)入路PKP相較于雙側(cè)而言可以在保障相同復(fù)位效果的基礎(chǔ)上縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但受椎弓根局部解剖特點(diǎn)的影響，單側(cè)穿刺難以達(dá)到椎體的中心位置，存在骨水泥分布不均的風(fēng)險(xiǎn)，容易誘發(fā)椎體再骨折[1-3]。對此有學(xué)者提出采用椎弓根外入路方式，以此彌補(bǔ)單側(cè)穿刺入路的不足，確保骨水泥可以達(dá)到雙側(cè)彌散的目的[4]。但迄今為止，該入路方式多適用于PVP治療，在PKP中應(yīng)用較少，臨床對于治療有效性和安全性也始終存在爭議[5]。對此，本研究對2019年1月～12月100例OVCF患者的臨床資料，觀察經(jīng)椎體后上緣入路PKP治療腰椎OVCF患者的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院2019年1月至12月收治的OVCF患者展開研究，選取100例患者為研究對象。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]。回顧性分析研究對象的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路方式的不同將100例患者分為觀察1組(n=50)和觀察2組(n=50)，兩組資料經(jīng)比較提示有分組比較價(jià)值(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 (1)觀察1組：經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路PKP治療：給予患者局部浸潤麻醉，取俯臥位，在C臂機(jī)引導(dǎo)下確定患者傷椎情況和雙側(cè)椎弓根具體位置，分別在椎弓根投影的外上緣，即左側(cè)10點(diǎn)鐘方向、右側(cè)2點(diǎn)鐘方向進(jìn)行穿刺，穿刺深度直達(dá)椎體中前1/3處；穿刺成功后退出內(nèi)芯、置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針依次置入套管，沿順時(shí)針方向精細(xì)鉆至椎體前緣，隨后取出導(dǎo)針。將帶顯影劑的壓力擴(kuò)張球囊放置在椎體的前3/4部位，確定無誤后擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張壓力控制在1379Kpa以下，待球囊擴(kuò)張至終板時(shí)停止，隨后取出球囊，注入事先調(diào)配好的聚甲基丙烯酸甲醋(PMMA)骨水泥；待骨水泥硬化后縫合切口?；颊咝g(shù)后開展為期6個(gè)月的隨訪。(2)觀察2組：經(jīng)椎體后上緣入路PKP治療：手術(shù)治療前先在正位的情況下利用C臂機(jī)對椎體中心點(diǎn)及一側(cè)椎弓根投影外上緣進(jìn)行定位，二者連續(xù)并延長在患者皮膚上做好標(biāo)記；同時(shí)給予三維CT檢查測出旁開正中線適當(dāng)距離與標(biāo)記線交界點(diǎn)，依次作為穿刺點(diǎn)，給予常規(guī)鋪巾消毒，同樣采用局部浸潤麻醉，取俯臥位。手術(shù)過程中采用18G穿刺針穿刺，沿標(biāo)記線走向外展30°～35°進(jìn)針，進(jìn)針深度以針尖在椎間孔下1/3區(qū)域滑過目標(biāo)椎體上關(guān)節(jié)突，抵住骨性結(jié)構(gòu)；經(jīng)C臂機(jī)檢查確定針尖正位透視在椎弓根投影的上外側(cè)緣，側(cè)面透視在椎弓根上緣-椎體后上緣移行處，將該位置作為骨性進(jìn)針點(diǎn)。撤出針芯，放置套管逐步擴(kuò)張并低于骨性進(jìn)針點(diǎn)，隨后建立穿刺通道，更換內(nèi)芯后繼續(xù)進(jìn)入1 cm的深度，確保延長線可達(dá)到穿刺靶點(diǎn)。之后球囊膨脹、骨水泥灌注等操作與對照組一致?；颊咝g(shù)后開展為期6個(gè)月的隨訪。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中觀察指標(biāo)，具體包括穿刺透視次數(shù)、骨水泥強(qiáng)化透視次數(shù)、骨水泥注入量和手術(shù)時(shí)長等，比較兩組間的差異。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較 觀察2組穿刺透視次數(shù)、骨水泥強(qiáng)化透視次數(shù)和骨水泥注入量均少于觀察1組，手術(shù)時(shí)長短于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較

2.2兩組影像學(xué)指標(biāo)變化比較 兩組手術(shù)前Cobb角和椎體前緣高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察2組隨訪6個(gè)月后Cobb角明顯小于觀察1組，椎體前緣高度高于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)變化比較

2.3兩組骨水泥滲漏發(fā)生率 觀察1組50例患者隨訪6個(gè)月期間發(fā)生骨水泥滲漏者13例、發(fā)生率26%；觀察2組50例患者隨訪6個(gè)月期間發(fā)生骨水泥滲漏者4例、發(fā)生率8%；觀察2組發(fā)生率低于觀察1組(χ2=0.017，P=0.017)。

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，PKP作為一種成熟的椎體強(qiáng)化技術(shù)現(xiàn)已在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。然越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)椎弓根入路PKP治療雖然可以恢復(fù)良好椎體高度，保障骨水泥的雙側(cè)彌散效果，但其在穿刺過程中容易引起神經(jīng)根及脊髓損傷、節(jié)段動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，特別是針對存在椎弓根發(fā)育不良和骨質(zhì)疏松患者，經(jīng)椎弓根穿刺的難度更高[8-10]。因此能否尋找一條新的穿刺路徑成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

經(jīng)本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，行經(jīng)椎體后上緣入路PKP治療的觀察2組穿刺透視次數(shù)、骨水泥強(qiáng)化透視次數(shù)和骨水泥注入量均少于觀察1組，手術(shù)時(shí)長短于觀察1組，由此表明，經(jīng)椎體后上緣入路PKP治療可以有效縮短OVCF患者的手術(shù)時(shí)長，減少其放射暴露。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎體后上緣入路PKP治療將椎體骨皮質(zhì)作為第一骨性入點(diǎn)，可以有效減少穿刺針在椎弓根內(nèi)被反復(fù)透視調(diào)整的次數(shù)，加之單側(cè)進(jìn)行球囊膨脹和骨水泥灌注在一定程度上也可以減少操作步驟，節(jié)省患者的手術(shù)時(shí)間。此外，骨水泥滲漏作為PKP治療最常見的并發(fā)癥，不僅會(huì)影響椎體生物力學(xué)的平衡，更會(huì)因骨水泥的分布不均而增加椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察2組隨訪期間骨水泥滲漏發(fā)生率8%明顯低于觀察1組26%。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎體后上緣入路PKP治療的骨水泥注射靶點(diǎn)更靠近椎體中心區(qū)域，與骨折裂隙和椎體側(cè)壁上的靜脈孔距離較遠(yuǎn)，使得水泥在向外擴(kuò)散的過程中受到的壓力逐漸削弱，從而降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察2組隨訪6個(gè)月后Cobb角明顯小于觀察1組，椎體前緣高度高于觀察1組，由此可見，經(jīng)椎體后上緣入路PKP治療可以獲得更加理想的骨折復(fù)位效果。

綜上所述，經(jīng)椎體后上緣入路PKP治療OVCF患者不僅可以并保證良好的椎體復(fù)位效果，還可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少放射暴露，降低骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療效果顯著。