索杰 王晨青 黃曉東 王波 孫欣 王進(jìn) 蔡興建 樊俊杰

(寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 寶雞 721008)

前列腺穿刺活檢是泌尿外科醫(yī)生確診前列腺相關(guān)疾病的有效手段之一，也是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。經(jīng)會(huì)陰腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢因穿刺針每針均經(jīng)過(guò)會(huì)陰部皮膚，疼痛感受明顯，故需行會(huì)陰部皮下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉及前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行止痛。但目前絕大多數(shù)醫(yī)院仍采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺穿刺活檢，尤其是mp-MRI以及有此衍生的融合靶向穿刺技術(shù)的應(yīng)用，越來(lái)越多早期前列腺癌被發(fā)現(xiàn)，以往6針的活檢方案已不能滿足系統(tǒng)+融合靶向穿刺的需要，這也要求前列腺穿刺必須達(dá)到一定針數(shù)以避免漏診，常用的前列腺活檢方案有6針、8針、10針、13針等；其中穿刺10針以上的方法由于檢出率高而成為目前推薦方式[4-6]。隨著穿刺針數(shù)的增加，增加檢出率的同時(shí)也必然會(huì)增加患者的疼痛和不適，需要更有效的麻醉方式來(lái)緩解。以往麻醉多以直腸腔內(nèi)灌注奧布卡因或利多卡因凝膠來(lái)緩解疼痛；也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉也可以有效緩解前列腺穿刺活檢疼痛，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢因刺激內(nèi)臟神經(jīng)疼痛不明顯，多可不必采用前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉，但我們?cè)诠ぷ髦腥园l(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者雖穿刺前列腺體部及底部時(shí)疼痛不明顯，但穿刺前列腺尖部時(shí)仍感疼痛明顯，而前列腺尖部往往是經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢時(shí)的易漏診區(qū)。為了解奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉與單純奧布卡因表面麻醉對(duì)于經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)中疼痛的控制效果和穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況，本文對(duì)通過(guò)收集分析我院收治的行10～16針針系統(tǒng)+認(rèn)知融合靶向前列腺穿刺活檢的患者共200例穿刺時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況，探討上述兩種手術(shù)麻醉方式下進(jìn)行10～16針前列腺穿刺活檢的患者穿刺時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況，為兩種麻醉方法在前列腺穿刺活檢的患者合理應(yīng)用提供技術(shù)支持。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 病例來(lái)自寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科2018年1月～2020年12月，共入組經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者200例。根據(jù)術(shù)中麻醉方式的不同將患者分為單純奧布卡因表面麻醉組(對(duì)照組，100例)和奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉組(試驗(yàn)組，100例)。

1.2病例選取標(biāo)準(zhǔn) 所選取患者均為前列腺穿刺活檢患者。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：即符合前列腺穿刺適應(yīng)癥即中國(guó)前列腺癌聯(lián)盟(CPCC)共識(shí)建議的前列腺初次穿刺指征[7]。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn)：即經(jīng)直腸前列腺穿刺禁忌癥包括肛診明確發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)；處于泌尿生殖系統(tǒng)急性感染期；有高血壓危像；處于心臟功能不全失代償期；有嚴(yán)重出血傾向的疾??；處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變、甚至肛門閉鎖；(B超、MRI等)明確診斷影像學(xué)分期為T3～T4期前列腺癌；既往麻醉藥物過(guò)敏史者；存在嚴(yán)重的心理相關(guān)疾??；排除不同意本次研究患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3麻醉方法

1.3.1單純奧布卡因表面麻醉 患者取左側(cè)臥位，常規(guī)會(huì)陰部及肛周、直腸消毒。表麻組以鹽酸奧布卡因凝膠10 mL(30 mg)注入肛門并充分涂抹超聲探頭表面，2 min后B超探頭進(jìn)入直腸觀察病灶5 min后開(kāi)始穿刺。B超采用BK flexFocus 300機(jī)器配合腔內(nèi)探頭，采用10～16針系統(tǒng)+認(rèn)知融合靶向穿刺。

1.3.2奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉 阻滯組同表麻組操作外，以2%利多卡因注射液在腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下通過(guò)BARD 18G穿刺針注射于前列腺尖部緊貼包膜尿道兩側(cè)各5 mL，注射后1 min開(kāi)始穿刺。B超采用BK flexFocus 300機(jī)器配合腔內(nèi)探頭，采用10～16針系統(tǒng)+認(rèn)知融合靶向穿刺。所有患者均由我們親自操作完成穿刺活檢全過(guò)程，并于穿刺前行利多卡因注射。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要有穿刺時(shí)疼痛評(píng)分、穿刺時(shí)間、穿刺后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率。其中采用長(zhǎng)海痛尺法評(píng)分，即所有患者均在穿刺完成時(shí)由同一名器械護(hù)士按長(zhǎng)海痛尺法完成疼痛評(píng)分，將患者語(yǔ)言和行為轉(zhuǎn)化為數(shù)字化分級(jí)，其中將疼痛程度分為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，1～2分為輕度疼痛，3～4分為中度疼痛，5～6分為重度疼痛。7～8分為劇烈疼痛。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般資料比較 奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉組和單純奧布卡因表面麻醉組在年齡、穿刺針數(shù)、PSA水平、前列腺質(zhì)量進(jìn)行比較，它們之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者的疼痛比較 對(duì)照組評(píng)分范圍在2～6分；試驗(yàn)組評(píng)分范圍在2～6分。試驗(yàn)組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P=0.002)，且他們之間的疼痛程度分布不同，即試驗(yàn)組的輕度疼痛比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的長(zhǎng)海痛尺法評(píng)估結(jié)果分析

2.3兩組穿刺時(shí)間比較 試驗(yàn)組穿刺時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4兩組并發(fā)癥比較 兩組穿刺術(shù)后肉眼血尿、血便、發(fā)熱、尿潴留和血精并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且所有患者均未出現(xiàn)局麻藥物不良反應(yīng)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者穿刺時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況分析

3 討 論

MP-MRI聯(lián)合TURS的系統(tǒng)+融合靶向穿刺技術(shù)已成為泌尿外科醫(yī)生確診前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手段[8-9]，而國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院仍然開(kāi)展經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，經(jīng)會(huì)陰途徑目前只在少數(shù)大醫(yī)院實(shí)行。前列腺由盆神經(jīng)支配，內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)穿刺疼痛不敏感，故大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為經(jīng)直腸穿刺無(wú)需局部神經(jīng)阻滯麻醉，只是超聲探頭進(jìn)入肛門、在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)、造成肛門內(nèi)外括約肌牽張所引起的疼痛不適，局部膠漿型表面麻醉劑即可緩解。但是我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在單純奧布卡因表面麻醉時(shí)，仍有比例不少的患者在穿刺前列腺尖部及前纖維肌質(zhì)區(qū)時(shí)，疼痛感較明顯，達(dá)中～重度疼痛，甚至少數(shù)患者因劇烈疼痛難以忍受不能堅(jiān)持配合，導(dǎo)致穿刺時(shí)體位改變、針道偏移、漏診、出血、副損傷、誘發(fā)迷走血管反射[10-11]，被迫中止穿刺及拒絕二次穿刺等情況發(fā)生。

為了解決以上問(wèn)題，我們提出采用奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行定位麻醉。其中影響穿刺疼痛的因素很多[12-13]：如腔內(nèi)探頭的插入和移動(dòng)、穿刺針穿刺直腸壁及前列腺，以及超聲探頭的大小、形狀、穿刺針粗細(xì)、針?shù)h利程度、穿刺針數(shù)、穿刺時(shí)間、醫(yī)生操作熟練度、輕柔程度及患者個(gè)體化感受差異等。本研究發(fā)現(xiàn)在控制了以上影響因素的前提下，奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉患者的疼痛評(píng)分低于單純奧布卡因表面麻醉，且他們之間的疼痛程度分布不同，即前者的輕度疼痛比例高于后者。即通過(guò)采用奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉解決了經(jīng)直腸穿刺上述部位時(shí)，B超探頭因不免需外移1～2 cm角度問(wèn)題導(dǎo)致的穿刺進(jìn)針點(diǎn)可能位于齒狀線以下或接近體神經(jīng)支配區(qū)，刺激體神經(jīng)導(dǎo)致的劇烈疼痛。與Nash等[14]報(bào)道了前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉，采用B超定位前列腺兩側(cè)前列腺精囊角“駝峰區(qū)”，確認(rèn)系神經(jīng)血管束走行區(qū)注射利多卡因的方法，發(fā)現(xiàn)患者穿刺疼痛明顯減輕是一致的。但這種局部神經(jīng)阻滯麻醉的方法經(jīng)課題組實(shí)踐仍需注意以下缺點(diǎn)：(1)局部神經(jīng)侵犯患者B超無(wú)法精確定位該區(qū)；(2)神經(jīng)血管束本身位于“筋膜內(nèi)、包膜外”，注射針若沒(méi)有準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入該狹小區(qū)域內(nèi)，局麻效果有限，反復(fù)嘗試則增加痛感、直腸損傷及感染幾率；(3)患者因疼痛體位改變，有導(dǎo)致穿刺針若誤入神經(jīng)伴行血管束內(nèi)、局麻藥中毒可能，這對(duì)于門診患者風(fēng)險(xiǎn)極大；(4)即便麻醉順利，仍有部分患者穿刺前列腺尖部時(shí)劇烈疼痛；(5)因穿刺深度較深、長(zhǎng)度超過(guò)20 cm的注射針難以找到，且購(gòu)置費(fèi)用較高，醫(yī)療成本增加；(6)技術(shù)操作要求高，單人或初學(xué)者不易掌握，導(dǎo)致該麻醉方式不易推廣。

以上研究結(jié)果表明奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)為：(1)前列腺尖部包膜B超多易精確定位；(2)局部組織疏松，麻藥擴(kuò)散效果好；(3)無(wú)需反復(fù)嘗試定位，減少穿刺痛感、直腸損傷及感染幾率；(4)局部無(wú)較大血管，局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)低；(5)因穿刺深度較淺、長(zhǎng)度約10～15 cm的注射針相對(duì)容易找到，購(gòu)置費(fèi)用較低，節(jié)約醫(yī)療成本；(6)技術(shù)操作要求低，初學(xué)者易掌握、單人即可操作，易于推廣。

奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉患者穿刺時(shí)間稍長(zhǎng)于單純奧布卡因表面麻醉。與高小峰等[15]文獻(xiàn)報(bào)道的奧布卡因凝膠為酯類局麻藥，有很強(qiáng)的表面麻醉作用，起效快，持續(xù)時(shí)間短是一致的。同時(shí)數(shù)據(jù)顯示：穿刺時(shí)間僅少許增加，穿刺并發(fā)癥無(wú)增加，所有患者均未出現(xiàn)局麻藥物不良反應(yīng)，安全性值得肯定。證明兩種不同麻醉方式聯(lián)合使用可以更好的控制經(jīng)直腸穿刺引起的疼痛。

綜上所述，奧布卡因表面麻醉聯(lián)合利多卡因前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉的安全有效、鎮(zhèn)痛效果確切，不會(huì)增加麻醉并發(fā)癥，同時(shí)單人即可操作、簡(jiǎn)便易學(xué)、節(jié)約醫(yī)療成本、利于推廣，推薦經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)+融合靶向穿刺活檢常規(guī)應(yīng)用。