郭慧娟

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，是因淋巴清掃手術(shù)切除腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)后，淋巴液回流受阻并在肢體軟組織內(nèi)積聚，導(dǎo)致的組織水腫[1]。上肢淋巴水腫一般發(fā)生在腋窩淋巴清掃術(shù)后3個(gè)月至3年內(nèi)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用手術(shù)、藥物、患側(cè)上肢功能鍛煉等方法治療，但療效欠佳。研究認(rèn)為，西醫(yī)學(xué)的淋巴系統(tǒng)與中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)密切相關(guān)，淋巴循環(huán)受損類似于經(jīng)絡(luò)受阻，經(jīng)絡(luò)按摩可疏通經(jīng)脈，改善淋巴循環(huán)[2]。中藥溻漬法可舒張淋巴血管，改善淋巴循環(huán)。

本研究觀察經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥溻漬治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年4月山西省中醫(yī)院治療的60例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組年齡27～50歲，平均(42.50±2.46)歲;病程4～26個(gè)月，平均(19.70±0.63)個(gè)月;水腫程度:輕度17例，中度10例，重度3例。觀察組年齡28～52歲，平均(43.80±3.12)歲;病程3～24個(gè)月，平均(8.60±0.58)個(gè)月;水腫程度:輕度15例，中度11例，重度4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》制定[3]。測量患側(cè)上肢與健側(cè)上肢的周徑，輕度水腫指周徑差＜3 cm，中度水腫指周徑差3～5 cm，重度水腫指周徑差＞5 cm。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。主癥:上肢腫脹、麻木，疲倦乏力，氣短;次癥:面色無華，上肢偏冷，皮色暗淡或顯瘀斑、瘀點(diǎn)，按之凹陷;舌象:色暗紅，見瘀點(diǎn)，苔薄白;脈象:脈沉或澀而無力。主癥必備加兩項(xiàng)及以上次癥，參考舌象即可辨證為氣滯血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);乳腺癌術(shù)后單側(cè)上肢并發(fā)淋巴水腫的女性患者;可凹陷性水腫患者;患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有全身性水腫者;患側(cè)上肢皮膚有外傷、潰爛者;患有傳染性疾病者;患側(cè)有動(dòng)靜脈血栓者;其他腫瘤或疾病導(dǎo)致淋巴水腫者。

2 治療方法

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)肢體康復(fù)鍛煉治療。指導(dǎo)患者做上肢功能恢復(fù)鍛煉:掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，患臂伸直越過頭頂接觸健側(cè)耳朵，外展肩關(guān)節(jié)。每日兩次，每次約20 min。

2.1 對照組 在常規(guī)肢體康復(fù)鍛煉治療基礎(chǔ)上采用中藥溻漬療法治療。中藥溻漬處方:蒲公英、紫花地丁各30 g，大黃、黃芩、黃柏、芒硝、紫草、皂角刺、當(dāng)歸、紅花、苦參、白鮮皮各15 g。中藥加1 000 m L清水浸泡30 min后煎煮30 min，取藥液待用，藥渣加入適量清水再煎煮20 min后取藥液，兩次煎煮的藥液合并備用。將藥液加熱至40℃，浸濕紗布墊，將紗布墊敷于患肢，外加保鮮膜進(jìn)行固定，每10 min更換1次紗布墊，治療30 min。每日1次，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)絡(luò)按摩治療。操作方法:患者取健側(cè)臥位，自然抬起患側(cè)上肢并放在頭后;待患者呼吸平緩，肢體放松后，醫(yī)者在按摩處皮膚上涂抹潤膚油，拇指輕揉章門，以章門為起點(diǎn)，五指微張，沿肋緣末端推至腹部中線，由章門沿腋中線逐漸向上推至極泉，共單推30次，然后拇指輕揉極泉3 min;將患者患側(cè)肢體手心向下置于體側(cè)，以患者外勞宮為起始位置，醫(yī)者沿手三陽經(jīng)推至肩髃，以局部皮膚泛紅為度，操作時(shí)間約5 min。每日1次，連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①患側(cè)上肢周徑。采用皮尺測量兩組患者治療前后患側(cè)上肢腕部、腕關(guān)節(jié)上10 cm、肘部及肘上10 cm的周徑。②上肢功能障礙評定量表(DASH)評分?；颊吒鶕?jù)其對患肢功能的自我感覺進(jìn)行打分。DASH量表共11個(gè)條目，包含日常生活功能、社會(huì)功能、身體活動(dòng)及上肢癥狀等部分，每個(gè)部分根據(jù)完成的難易程度分為5級計(jì)分。容易，計(jì)1分;有點(diǎn)困難，計(jì)2分;困難，但可以完成，計(jì)3分;很困難，需要幫助，計(jì)4分;無法完成，計(jì)5分。DASH評分＝(患者得分/應(yīng)答條目數(shù)－1)×25，評分為0～100分，分值越低表示上肢功能障礙越輕。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)患側(cè)上肢周徑比較 治療前，兩組患者患側(cè)上肢各周徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者患側(cè)上肢周徑均較治療前縮小，且觀察組小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后患側(cè)上肢周徑比較(cm，±s)

表1 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后患側(cè)上肢周徑比較(cm，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 腕部周徑 腕關(guān)節(jié)上10 cm周徑觀察組 30 治療前 18.97±1.74 24.96±2.48治療后 17.15±1.37△▲ 21.78±1.95△▲對照組 30 治療前 19.32±1.86 24.13±2.64治療后 18.32±1.69△ 23.23±2.21△組別 例數(shù) 時(shí)間 肘部周徑 肘關(guān)節(jié)上10 cm周徑觀察組 30 治療前 27.53±2.65 31.65±2.67治療后 24.07±2.15△▲ 28.85±2.34△▲對照組 30 治療前 27.78±2.76 31.92±2.84治療后 26.36±2.32△ 30.45±2.58△

(2)DASH評分比較 治療前，兩組患者DASH評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者DASH評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后上肢功能障礙評定量表評分比較(分，±s)

表2 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后上肢功能障礙評定量表評分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分觀察組 30 23.74±3.28 9.23±2.16△▲對照組 30 24.36±3.65 14.46±2.53△

4 討論

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫分為可凹陷性水腫、不可凹陷性水腫。乳腺癌患者因手術(shù)須切除腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)，易出現(xiàn)淋巴循環(huán)受阻情況。此時(shí)，富含蛋白質(zhì)的淋巴液積聚在細(xì)胞組織間隙，形成可凹陷性水腫;淋巴液在細(xì)胞組織間隙的積聚時(shí)間過長，易滋生細(xì)菌，反復(fù)感染皮膚，導(dǎo)致皮下組織增生，皮膚角質(zhì)化，皺褶加深，形成不可凹陷性水腫[6-7]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于中醫(yī)“水腫”“脈痹”范疇，手術(shù)損傷機(jī)體內(nèi)的血脈和經(jīng)絡(luò)，耗損正氣，氣虛則血行不暢，血不利則為水，水濕積聚而成水腫;氣滯血瘀，血瘀日久，外邪入侵易加重水腫[8]。故治療該病應(yīng)以行氣通絡(luò)、活血化瘀為主。

中藥溻漬療法是將藥液浸濕紗布墊后熱敷于患者皮膚表面的一種中醫(yī)外治法，可擴(kuò)張末梢血管，舒張淋巴管，改善局部血液循環(huán)[9]。本研究所用的中藥溻漬處方中，大黃活血化瘀、消腫止痛，具有減輕疼痛、促進(jìn)新陳代謝的作用[10];皂角刺消腫托毒，具有抗凝血、調(diào)節(jié)免疫的作用[11];當(dāng)歸活血止痛，具有促進(jìn)血液循環(huán)的作用[12];紅花活血化瘀，具有改善微循環(huán)的作用[13];蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)，利尿通淋;紫花地丁清熱解毒，涼血消腫;黃芩、黃柏清熱燥濕;芒硝清熱消腫;紫草解毒透疹，涼血活血;苦參清熱燥濕利尿;白鮮皮祛風(fēng)解毒，清熱燥濕。全方共奏清熱解毒、消腫散結(jié)之功。郭思思等[14]認(rèn)為，采用中藥溻漬處方可以有效治療肢體淋巴水腫，減輕癥狀。

經(jīng)絡(luò)按摩具有行氣通絡(luò)、活血益氣的作用。研究顯示，該方法可放松肌肉、緩解神經(jīng)緊張和肌肉痙攣，促進(jìn)肌肉組織知覺恢復(fù)[15]。本研究針對乳腺癌術(shù)后經(jīng)絡(luò)不順、氣血瘀滯、水濕通利不暢的病機(jī)，以章門為起點(diǎn)，五指微張，沿肋緣末端推至腹部中線，由章門沿腋中線逐漸向上推至極泉，是為了激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，改善血液和淋巴循環(huán)，以疏經(jīng)活絡(luò)、活血消腫。章門屬脾經(jīng)募穴，脾為氣血生化之源，按摩此穴可祛邪扶正，疏通氣血;外勞宮清心泄熱，消腫止癢;極泉為手少陰心經(jīng)穴，心主血脈，按摩此穴可疏通脈絡(luò)，行氣活血;手三陽經(jīng)腧穴眾多，其經(jīng)脈循行位置在上肢外側(cè)，經(jīng)絡(luò)按摩時(shí)遵循從手向頭，具有疏經(jīng)緩急、調(diào)和氣血的作用，可治療該經(jīng)脈線路上的脈絡(luò)阻滯病證。研究表明，極泉所處位置分布著動(dòng)靜脈血管、淋巴管、神經(jīng)叢等，刺激此穴可改善局部血液、淋巴微循環(huán)[16]。萬卉[17]認(rèn)為對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者進(jìn)行穴位按摩，可以消除水腫，改善生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者患側(cè)上肢周徑均較治療前縮小(P＜0.05)，且觀察組小于對照組(P＜0.05)，說明經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥溻漬治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，可有效減輕患者上肢淋巴水腫程度。治療后，兩組患者DASH評分均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)，說明經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥溻漬治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，可改善患者的上肢功能。

綜上所述，采用經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥溻漬治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，能有效減輕患者患側(cè)上肢淋巴水腫程度，改善其上肢功能，值得臨床推廣與應(yīng)用。