梁俊琴，張艷敏，康曉靜

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科/新疆皮膚病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/新疆皮膚病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，新疆 烏魯木齊 830001)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)的目的是培養(yǎng)能獨(dú)立承擔(dān)臨床工作的住院醫(yī)師，培訓(xùn)后的住院醫(yī)師需具備職業(yè)道德良好、醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)、專業(yè)技術(shù)操作能力強(qiáng)等能力，所以，住培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育非常重要的組成部分。臨床實(shí)踐能力和專業(yè)理論能力的培養(yǎng)是住培的重要內(nèi)容，另外溝通技巧和人文關(guān)懷等方面的培訓(xùn)也必不可少[1-4]。皮膚病與性病學(xué)的特點(diǎn)是實(shí)踐性強(qiáng)，疾病種類多而雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有些皮膚疾病是相對(duì)獨(dú)立的，而有些卻是系統(tǒng)疾病的皮膚表現(xiàn)[5-7]。皮膚科的住培教學(xué)存在較大難度，迫切需要探索一條更加適合住培教學(xué)的教學(xué)方法。迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)聯(lián)合以操作技能直接觀察評(píng)估(DOPS)為工具的形成性評(píng)價(jià)是本院主要采用的住培教學(xué)方法。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，此方法對(duì)住培學(xué)員的表現(xiàn)具有積極影響[8-12]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少見。本研究評(píng)價(jià)了Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)的有效性，觀察其在我國(guó)皮膚科住培中的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年10月至2021年10月(2018級(jí)、2019級(jí)、2020級(jí)和2021級(jí))本院皮膚性病科住培醫(yī)師34人作為研究對(duì)象，平均年齡(26.09±0.37)歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和教學(xué)組，每組17人。教學(xué)組住培醫(yī)師中2021級(jí)1人，2020級(jí)6人，2019級(jí)3人，2018級(jí)7人；男2人，女15人；年齡23～31歲，平均(26.12±0.58)歲。對(duì)照組住培醫(yī)師中2021級(jí)1人，2020級(jí)5人，2019級(jí)4人，2018級(jí)7人；男2人，女15人；年齡23～29歲，平均(26.06±0.43)歲。2組住培醫(yī)師年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)和評(píng)價(jià)方法 2組住培醫(yī)師均按皮膚性病學(xué)住培課程規(guī)定定期進(jìn)行臨床病歷資料收集、體格檢查、病歷手冊(cè)寫作、教學(xué)查房和臨床技術(shù)培訓(xùn)操作等各項(xiàng)教學(xué)。2組住培醫(yī)師每天教學(xué)時(shí)間均為2～4 h。對(duì)照組教學(xué)方法采用傳統(tǒng)的皮膚性病學(xué)教學(xué)方法(帶教教師講授加標(biāo)準(zhǔn)操作示范)，教學(xué)評(píng)價(jià)采用終結(jié)性評(píng)價(jià)(出科時(shí)對(duì)專業(yè)理論能力考試和皮膚科專業(yè)技術(shù)操作能力考核)。教學(xué)組教學(xué)和評(píng)價(jià)方法均采用Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)。

1.2.2教學(xué)效果評(píng)價(jià) 教學(xué)效果評(píng)價(jià)主要包括3個(gè)方面：(1)專業(yè)理論能力、專業(yè)技術(shù)操作能力考核。每月最后一個(gè)周五下午6：30對(duì)本月講授的理論課程(兩章內(nèi)容)進(jìn)行專業(yè)理論能力考核，按本月講授內(nèi)容從題庫中隨機(jī)抽取試卷(百分制)，考試過程左右隔位就座，嚴(yán)禁作弊，監(jiān)考教師2名(教學(xué)主任和住培秘書)。每月最后一個(gè)周四下午進(jìn)行專業(yè)技術(shù)操作能力考核，主要考核內(nèi)容包括皮膚活檢術(shù)，換藥、常見病病理閱片、斑貼試驗(yàn)技術(shù)、真菌涂片技術(shù)、皮損內(nèi)注射、光療(包括308 nm準(zhǔn)分子激光、311 nm窄普中波紫外線)、冷凍和果酸換膚治療。(2)Mini-CEX成績(jī)和DOPS成績(jī)(以皮膚活檢術(shù)為例)。Mini-CEX考核面診技巧、體格檢查技巧、人文關(guān)懷表現(xiàn)、臨床判斷能力、溝通技巧、組織協(xié)作能力、綜合判斷能力7項(xiàng)內(nèi)容[13]。各項(xiàng)評(píng)分均采用9分制，3分為及格，4～6分為良好，7～9分為優(yōu)秀。DOPS考核了解皮膚活檢術(shù)適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識(shí)、術(shù)前取得患者/家屬同意、術(shù)前操作準(zhǔn)備、術(shù)前/術(shù)中適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜、手術(shù)操作能力、無菌操作技術(shù)、適時(shí)需求幫助、術(shù)后操作處理、人文關(guān)懷表現(xiàn)、溝通技巧、整體綜合素質(zhì)表現(xiàn)11項(xiàng)內(nèi)容[14]，各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與Mini-CEX考核相同。評(píng)估者為帶教教師1～2名(為保證帶教教師評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致性，所有帶教教師均經(jīng)過6次本院院內(nèi)教學(xué)培訓(xùn)，并且考核合格)，參與評(píng)估住培醫(yī)師4名，醫(yī)師和住培醫(yī)師建立配對(duì)，每名住培醫(yī)師各次測(cè)評(píng)均為同一名帶教教師。(3)帶教教師和住培醫(yī)師滿意度評(píng)價(jià)。教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后帶教教師和住培醫(yī)師分別進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，非常滿意、基本滿意、不滿意分別計(jì)3、2、1分。

2 結(jié) 果

2.12組住培醫(yī)師專業(yè)理論能力和皮膚科專業(yè)技術(shù)操作能力成績(jī)比較 教學(xué)組住培醫(yī)師專業(yè)理論能力和皮膚科專業(yè)技術(shù)操作能力成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組住培醫(yī)師專業(yè)理論能力和皮膚科專業(yè)技術(shù)操作能力成績(jī)比較分)

2.22組住培醫(yī)師Mini-CEX成績(jī)比較 教學(xué)組住培醫(yī)師Mini-CEX成績(jī)明顯高于對(duì)照組，7項(xiàng)考核內(nèi)容表現(xiàn)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中組織協(xié)作能力和綜合判斷能力的差異最顯著(t=4.622、4.902，P<0.001、<0.001)，面診技巧雖組間比較有差異，但在7項(xiàng)考核內(nèi)容中差異最小(t=2.522，P=0.017)。見表2。

表2 2組住培醫(yī)師Mini-CEX成績(jī)比較分)

2.32組住培醫(yī)師DOPS成績(jī)(以皮膚活檢術(shù)為例)比較 教學(xué)組住培醫(yī)師DOPS成績(jī)明顯高于對(duì)照組，在術(shù)前操作準(zhǔn)備、手術(shù)操作能力、無菌操作技術(shù)、溝通技巧、人文關(guān)懷表現(xiàn)和整體綜合素質(zhì)表現(xiàn)方面均非常優(yōu)秀，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中人文關(guān)懷表現(xiàn)和整體綜合素質(zhì)表現(xiàn)差異最顯著(t=4.081、4.601，P<0.001、<0.001)，術(shù)后操作處理和溝通技巧次之(t=3.294、3.078，P=0.002、0.004)，術(shù)前取得患者/家屬同意的差異最小(t=2.136，P=0.040)。見表3。

表3 2組住培醫(yī)師DOPS成績(jī)比較分)

續(xù)表3 2組住培醫(yī)師DOPS成績(jī)比較分)

2.4帶教教師和住培醫(yī)師滿意度評(píng)價(jià) 觀察組住培醫(yī)師中對(duì)Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)效果評(píng)價(jià)為基本滿意和非常滿意14人[82.35%(14/17)]，帶教教師中對(duì)Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)效果評(píng)價(jià)為基本滿意和非常滿意15人[88.24%(15/17)]。

3 討 論

住培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育非常重要的階段，住培的目的是培養(yǎng)職業(yè)道德良好、醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)、專業(yè)技術(shù)操作能力強(qiáng)、能獨(dú)立承擔(dān)臨床工作的住院醫(yī)師。國(guó)內(nèi)外住培基地均在為提高學(xué)員的臨床思維能力、技能操作能力和綜合素養(yǎng)而不斷探索和改進(jìn)。皮膚科疾病種類繁多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分疾病是相對(duì)獨(dú)立的，而相當(dāng)多的皮損是系統(tǒng)疾病的皮膚表現(xiàn)，如血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤的皮膚表現(xiàn)等。另外皮膚病學(xué)實(shí)踐性非常強(qiáng)。皮膚科的住培教學(xué)存在較大難度，迫切需要探索一條更加適合住培教學(xué)的教學(xué)方法。目前，本院住培教學(xué)方法是采用Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，此方法對(duì)住培學(xué)員表現(xiàn)具有積極影響[9-12]，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少見，特別是關(guān)于該評(píng)價(jià)該方法在我國(guó)皮膚科住培中的有效性和教學(xué)效果的文獻(xiàn)報(bào)道更少見。

Mini-CEX是一種可以促進(jìn)直接觀察和反饋的工具，對(duì)提高學(xué)生的臨床技能具有積極影響[15-16]。具體考核面診技巧、體格檢查技巧、人文關(guān)懷表現(xiàn)、臨床判斷能力、溝通技巧、組織協(xié)作能力、綜合判斷能力7項(xiàng)內(nèi)容。

形成性評(píng)價(jià)是學(xué)生在參與教學(xué)活動(dòng)中能及時(shí)得到反饋并能促進(jìn)學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法，過程包括“評(píng)價(jià)-反饋-改進(jìn)-再評(píng)價(jià)”[17]。形成性評(píng)價(jià)在很多學(xué)科中廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)科、外科本科生教學(xué)、見習(xí)教學(xué)及住培教學(xué)等過程中形成性評(píng)價(jià)也應(yīng)用廣泛，并取得了較好的效果。特別是目前線上線下聯(lián)合的教學(xué)環(huán)境下形成性評(píng)價(jià)的作用更加突出。形成性評(píng)價(jià)不僅加強(qiáng)了學(xué)生在教學(xué)過程中的參與感，而且提升了學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。形成性評(píng)價(jià)也提高了教師的教學(xué)水平，通過學(xué)生的反饋不斷改進(jìn)教學(xué)思路和方法，真正實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)。

DOPS是一種形成性評(píng)價(jià)工具，其能客觀、全面地評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，在國(guó)外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)中普遍使用[18-20]。本研究以皮膚活檢為例，對(duì)了解皮膚活檢術(shù)適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識(shí)、術(shù)前取得患者/家屬同意、術(shù)前操作準(zhǔn)備、術(shù)前/術(shù)中適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜、手術(shù)操作能力、無菌操作技術(shù)、適時(shí)需求幫助、術(shù)后操作處理、人文關(guān)懷表現(xiàn)、溝通技巧、整體綜合素質(zhì)表現(xiàn)11項(xiàng)DOPS評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行了評(píng)價(jià)。Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)已被國(guó)外學(xué)者證實(shí)對(duì)提高教學(xué)效果具有積極的影響[12]。本研究評(píng)價(jià)了Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)的有效性，觀察其在我國(guó)皮膚科住培中的教學(xué)效果，結(jié)果顯示，教學(xué)組住培醫(yī)師專業(yè)理論能力和皮膚科專業(yè)技術(shù)操作能力成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步說明Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)可顯著提高皮膚科住培醫(yī)師的專業(yè)理論能力和操作技能考核成績(jī)。本研究通過Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)在皮膚科住培醫(yī)師臨床教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，教學(xué)組住培醫(yī)師Mini-CEX和DOPS考評(píng)成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

Mini-CEX重點(diǎn)對(duì)臨床基礎(chǔ)技能和理論知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，鞏固理論知識(shí)，對(duì)臨床操作技能的評(píng)估是DOPS的側(cè)重點(diǎn)，二者的結(jié)合不僅可以提高住培醫(yī)師的理論和技能操作水平，而且通過與患者的溝通交流、臨床判斷能力、組織效能等方面的培訓(xùn)，提高了住培醫(yī)師臨床思維、人文素養(yǎng)及臨床綜合能力，提示Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)在皮膚科住培教學(xué)中具有積極作用，使皮膚科住培醫(yī)師真正成為職業(yè)道德良好、醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)、專業(yè)技術(shù)操作能力強(qiáng)的住院醫(yī)師，從而達(dá)到了住培的目的。另外，本研究還對(duì)帶教教師和住培醫(yī)師進(jìn)行了教學(xué)滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，觀察組住培醫(yī)師中對(duì)Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)效果評(píng)價(jià)為基本滿意和非常滿意14人(82.35%)，觀察組住培醫(yī)師的帶教教師中對(duì)Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)效果評(píng)價(jià)為基本滿意和非常滿意15人(88.24%)，提示帶教教師和住培醫(yī)師對(duì)此教學(xué)方法均具有較高的滿意度，Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)在皮膚科住培教學(xué)中具有可行性。

綜上所述，Mini-CEX聯(lián)合以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)能顯著提高皮膚科住培醫(yī)師的培訓(xùn)效果，在提高皮膚科住培醫(yī)師的臨床思維能力、技能操作能力和綜合素養(yǎng)方面產(chǎn)生了積極的影響，具有良好的應(yīng)用價(jià)值和前景。