陳慧康 綜述，古 賽 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400042)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的一類腫瘤，早期難以發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)腫瘤發(fā)展至晚期時(shí)治療手段有限，治療成本高昂，患者普遍生存率較低，對(duì)個(gè)人及社會(huì)負(fù)擔(dān)巨大。有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)散發(fā)性結(jié)直腸癌由癌前病變緩慢進(jìn)展而來，一般需要5～10年[1]，結(jié)直腸癌的早期篩查理論便基于此。結(jié)直腸癌篩查是指在無腫瘤和癌前病變?nèi)巳褐邪l(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌和癌前病變的過程。有研究表明，結(jié)直腸癌的早期篩查可降低56%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和57%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并治療是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率及提高生存率的最重要手段，除常規(guī)糞便潛血試驗(yàn)外，結(jié)腸鏡檢查由于能直觀地觀察腸道內(nèi)部情況，并且可獲得活檢組織等優(yōu)點(diǎn)成為結(jié)直腸癌早期篩查及后期治療最重要、精準(zhǔn)的手段[3]。結(jié)腸鏡檢查前首先需要做好腸道清潔準(zhǔn)備，一次良好的腸道準(zhǔn)備意味著腸道清潔度高，內(nèi)鏡檢查時(shí)能為內(nèi)鏡醫(yī)師提供更良好的視野，不易造成漏、誤診。因此，腸道準(zhǔn)備是整個(gè)結(jié)直腸癌篩查過程中至關(guān)重要的一環(huán)，然而完成一次良好的腸道準(zhǔn)備并非那么簡(jiǎn)單，包括許多重要環(huán)節(jié)，如結(jié)腸鏡檢查前1 d的飲食準(zhǔn)備、結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天的禁飲及禁食、瀉藥的服用等。過去對(duì)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的研究主要集中在瀉藥的服用環(huán)節(jié)，包括瀉藥的種類，服藥與結(jié)腸鏡檢查的間隔時(shí)間，服藥的時(shí)間、頻次等[4-7]，而針對(duì)結(jié)腸鏡檢查前飲食準(zhǔn)備的研究卻很少見。目前，主流的結(jié)腸鏡檢查前飲食準(zhǔn)備方案一般有2種：(1)流質(zhì)飲食，即流質(zhì)液體食物，包括水、牛奶、豆?jié){及各種湯等；(2)低纖維飲食，即含膳食纖維少的飲食，規(guī)定每天纖維攝入總量小于10 g[8]。根據(jù)不同地區(qū)，國(guó)外通常采用乳酪制品、意大利面、冰淇淋等食物，而國(guó)內(nèi)則多采用米粥、面條、饅頭等易消化食物。有研究表明，年齡大于70歲、糖尿病、便秘、肥胖、帕金森病、使用三環(huán)類抗抑郁藥等是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。因此，針對(duì)上述特殊人群結(jié)腸鏡檢查前飲食準(zhǔn)備不應(yīng)該是千篇一律的，而應(yīng)根據(jù)不同人群特點(diǎn)制定個(gè)性化飲食準(zhǔn)備方案，為此，有必要從飲食準(zhǔn)備方面進(jìn)行研究，尋找腸道準(zhǔn)備效果不遜色于傳統(tǒng)流質(zhì)飲食或低纖維方案，同時(shí)又能有效提高受檢者滿意度的飲食準(zhǔn)備方案，鑒于此，現(xiàn)將上述部分特殊人群結(jié)腸鏡檢查前飲食準(zhǔn)備研究進(jìn)展綜述如下，旨在為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。

1 老年人群飲食準(zhǔn)備

老年人群隨年齡增長(zhǎng)常易合并多器官系統(tǒng)疾病，體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)吸收能力等各方面均較弱，因結(jié)腸鏡檢查前的飲食準(zhǔn)備常需限制飲食種類、數(shù)量，故與青壯年比較，老年人群在飲食準(zhǔn)備過程中更容易發(fā)生惡心、嘔吐、饑餓、低血糖等不良反應(yīng)，對(duì)飲食準(zhǔn)備方案的耐受性及滿意度也更差。有研究表明，國(guó)內(nèi)老年患者腸道準(zhǔn)備不足發(fā)生率高達(dá)34.6%[10]。因此，在傳統(tǒng)方案基礎(chǔ)上還需探尋適合老年人群的飲食準(zhǔn)備方案。

國(guó)外學(xué)者RAMPRASAD等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)老年患者結(jié)腸鏡檢查前以低纖維飲食為飲食準(zhǔn)備方案的研究以660例老年患者作為研究對(duì)象，平均年齡超過64歲，均以低纖維飲食作為飲食準(zhǔn)備方案，以每節(jié)段波士頓評(píng)分[12]超過2分定義為腸道準(zhǔn)備充分，結(jié)果顯示，腸道準(zhǔn)備效果充分的比例為94%，通過結(jié)腸鏡檢查前的問卷調(diào)查，85%的老年患者愿意在下一次仍接受同樣的飲食準(zhǔn)備，84%的老年患者完全能接受飲食準(zhǔn)備方案，由此其認(rèn)為，低纖維飲食方案在老年人群中結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果、耐受性、滿意度均較高。

國(guó)內(nèi)學(xué)者滕玉芳等[13]進(jìn)行的另外一項(xiàng)針對(duì)老年患者腸道準(zhǔn)備飲食方案的研究共納入180例老年患者，研究組檢查前2 d采用成品勻漿膳食(59%碳水化合物、17%蛋白質(zhì)、24%脂肪)為飲食準(zhǔn)備方案，對(duì)照組檢查前2 d采用低渣或無渣飲食為飲食準(zhǔn)備方案，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，成品勻漿膳食飲食準(zhǔn)備組比常規(guī)低渣或無渣飲食準(zhǔn)備組不但可顯著提高患者腸道準(zhǔn)備的清潔度，而且可降低腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，其指出成品勻漿膳食可根據(jù)老年人群體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)吸收情況，以及可能合并的基礎(chǔ)疾病不同調(diào)配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例，制定個(gè)性化飲食方案，減少腸道內(nèi)容物的生成，提高腸道準(zhǔn)備清潔度；同時(shí)，保證飲食準(zhǔn)備過程中充足的營(yíng)養(yǎng)供給，并且成品勻漿膳食具有良好的口感，食用方便，不至于引起惡心、嘔吐、饑餓等不良反應(yīng)，也能提高老年人群對(duì)飲食準(zhǔn)備過程的耐受性及滿意度。另外，成品勻漿膳食價(jià)格也經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠，不會(huì)明顯增加患者負(fù)擔(dān)。因此，推薦用于老年患者結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備飲食方案。

2 兒童飲食準(zhǔn)備

多年來國(guó)內(nèi)兒童消化內(nèi)鏡醫(yī)師仍以成人及國(guó)外兒童腸道準(zhǔn)備指南推薦的飲食準(zhǔn)備方案作為參考，但受限于兒童與成人的生長(zhǎng)、發(fā)育、生理結(jié)構(gòu)的差異，國(guó)內(nèi)外兒童人種、生長(zhǎng)、發(fā)育的差異，國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡檢查技術(shù)發(fā)展水平差異等因素，針對(duì)兒童這一特殊人群還需要更多的研究來尋找適合國(guó)內(nèi)兒童的結(jié)腸鏡檢查前飲食準(zhǔn)備方案。

目前，對(duì)兒童飲食準(zhǔn)備方案的主流選擇與成人相同，為流質(zhì)飲食或低纖維飲食，近年來的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中納入184名年齡6～18歲兒童，平均年齡15歲，對(duì)照組結(jié)腸鏡檢查前1 d采用流質(zhì)飲食為飲食準(zhǔn)備方案，研究組結(jié)腸鏡檢查前1 d采用低纖維飲食為飲食準(zhǔn)備方案，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2組兒童腸道準(zhǔn)備評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率也相當(dāng)[14]。因此，其認(rèn)為對(duì)兒童而言，流質(zhì)飲食與低纖維飲食相比能提供相似的腸道準(zhǔn)備效果，與成人的同類型研究結(jié)論相同。

另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腸道營(yíng)養(yǎng)粉劑作為一種高能量、低纖維飲食現(xiàn)已被廣泛用于臨床，選用整蛋白/短肽作為兒童腸道準(zhǔn)備聯(lián)合方案中的飲食準(zhǔn)備方案，腸道清潔效果和鏡檢成功率較常規(guī)飲食均顯著提高[15]。但由于該類腸道營(yíng)養(yǎng)粉劑的成本較高，故臨床使用需要綜合考慮成本與效益。還有一項(xiàng)綜述提到了一種新型的飲食準(zhǔn)備方案，即預(yù)包裝飲食[16]，這是一種由專業(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)結(jié)腸鏡檢查所調(diào)配的代餐包，可滿足飲食準(zhǔn)備期間患者所需的能量，具有營(yíng)養(yǎng)均衡、方便等優(yōu)點(diǎn)。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)飲食比較，預(yù)包裝飲食患者腸道準(zhǔn)備清潔效果更好，且患者依從性更高[17-18]。雖然由于現(xiàn)有相關(guān)預(yù)包裝飲食研究不多見且成本較高，尚未在臨床全面推廣普及，但對(duì)腸道飲食準(zhǔn)備依從性普遍不高的兒童來說也不失為一種很好的選擇。

3 糖尿病患者飲食準(zhǔn)備

有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病成為腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素很大的可能與糖尿病患者常存在胃排空延遲及腸道蠕動(dòng)變慢有關(guān)[19]。并且由于飲食數(shù)量及種類限制，糖尿病患者在飲食準(zhǔn)備過程中容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)情況，常會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力、出冷汗、暈厥等低血糖癥狀，不僅會(huì)給患者腸道準(zhǔn)備過程中帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響腸道清潔度，導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查時(shí)可能遺漏掉腫瘤或癌前病變、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更大[20-23]。

近年來，有學(xué)者提出了糖尿病特定準(zhǔn)備方案的概念[24]，這是一個(gè)結(jié)合了教育干預(yù)、飲食干預(yù)、準(zhǔn)備過程中的血糖控制為一體的多方位策略的方案，其中飲食干預(yù)方案為低纖維飲食，與常規(guī)腸道準(zhǔn)備方案比較，其腸道準(zhǔn)備不充分的比例明顯減少，且在耐受性方面無明顯差異。國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)研究對(duì)糖尿病患者結(jié)腸鏡檢查前飲食準(zhǔn)備過程中易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)進(jìn)行了一個(gè)大膽的嘗試，共納入200例擬接受結(jié)腸鏡檢查的糖尿病患者，對(duì)照組檢查前3 d采用低纖維飲食方案，研究組檢查前3 d采用不限制飲食、檢查前1 h服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉作為腸道準(zhǔn)備的方案，分別比較了2組患者結(jié)腸鏡檢查滿意度，檢查的配合程度，饑餓、低血糖發(fā)生率等情況，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組患者結(jié)腸鏡檢查滿意度、檢查的配合程度均明顯更高，且饑餓、低血糖發(fā)生率也明顯更低[21]。認(rèn)為造成這一差異的原因在于研究組患者檢查前1 h給予了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，其是新一代口腔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，含有碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪酸，以及各種電解質(zhì)，可在腸道中適當(dāng)補(bǔ)充及平衡由腹瀉帶來的電解質(zhì)的丟失，在胃腸道內(nèi)完全吸收，味道好，患者普遍接受度高，可及時(shí)補(bǔ)充腸道準(zhǔn)備及檢查過程中所需要的能量和丟失的電解質(zhì)，穩(wěn)定人體內(nèi)環(huán)境，降低低血糖事件發(fā)生率，從而提高患者對(duì)結(jié)腸鏡檢查的耐受性，提升患者對(duì)腸道準(zhǔn)備過程的滿意度。

也有研究表明，長(zhǎng)期的糖尿病及長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不佳是糖尿病患者腸道準(zhǔn)備效果較差可能的原因[25]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中腸道準(zhǔn)備效果不佳者空腹血糖普遍較高，且二者顯著相關(guān)[26]。因此，糖尿病作為一個(gè)復(fù)雜的代謝性疾病，其腸道準(zhǔn)備的難度較健康者更困難，而目前主要的飲食準(zhǔn)備方案為低纖維飲食，但對(duì)糖尿病患者而言，血糖永遠(yuǎn)是一個(gè)不可回避的話題。因此，將血糖控制與糖尿病患者結(jié)腸鏡檢查前飲食準(zhǔn)備相結(jié)合的改良方案值得進(jìn)一步研究。

4 其他特殊人群的飲食準(zhǔn)備

對(duì)其他如肥胖、便秘、帕金森病、使用特殊藥物等人群結(jié)腸鏡檢查前飲食準(zhǔn)備的研究目前還不是很深入，有研究表明，針對(duì)便秘人群，尤其是有腸道準(zhǔn)備欠佳史者適當(dāng)延長(zhǎng)飲食準(zhǔn)備方案時(shí)間可得到更好的腸道準(zhǔn)備效果[27]。因此，針對(duì)此類可能會(huì)影響腸道準(zhǔn)備效果的特殊人群，或許也可仿照該研究適當(dāng)延長(zhǎng)其飲食準(zhǔn)備方案時(shí)間以得到更好的腸道準(zhǔn)備效果，未來可從這些人群入手，深入研究更適合其飲食準(zhǔn)備方案。

5 小 結(jié)

目前，結(jié)腸鏡檢查已成為早期發(fā)現(xiàn)并治療腸道惡性腫瘤最簡(jiǎn)單、直觀及成熟的常用手段。隨著檢查技術(shù)與治療方法的不斷更新發(fā)展，越來越多研究開始探討提高腸道準(zhǔn)備效果的相關(guān)問題。在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，不僅要保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，還需顧及受檢者飲食準(zhǔn)備過程中的耐受性及滿意度。現(xiàn)有研究表明，流質(zhì)飲食和低纖維飲食仍是現(xiàn)階段最主流的2個(gè)飲食準(zhǔn)備方案，二者的腸道準(zhǔn)備效果均不錯(cuò)，但仍有不足之處，如對(duì)某些特殊人群上述方案并不能提供很好的腸道準(zhǔn)備效果，準(zhǔn)備過程中容易發(fā)生不良反應(yīng)，受檢者耐受性及滿意度均不高。因此，越來越多的學(xué)者在尋求更好的飲食方案，特別是針對(duì)特殊人群的飲食方案，在不影響腸道準(zhǔn)備效果的前提下提高受檢者腸道準(zhǔn)備過程中的滿意度、降低不良反應(yīng)發(fā)生率是現(xiàn)在乃至未來均值得研究的熱點(diǎn)問題。