李林芳 胡化剛 李小勤 邱蘭峰

(1.蘇州大學蘇州醫(yī)學院護理學院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院 急診科，江蘇 蘇州 215006)

急診危重患者具有病情復雜且進展迅速、死亡風險高等特點，而通過早期對其進行病情評估并實施預見性護理，可以減少不良事件的發(fā)生，有效地改善患者預后[1]。危重癥評分系統(tǒng)是根據(jù)患者的重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進行加權或賦值，從而量化疾病嚴重程度，為醫(yī)護人員評估患者病情及預后預測提供客觀的參考依據(jù)[2]。危重癥評分不僅能評價危重患者出現(xiàn)死亡或嚴重并發(fā)癥的風險大小，還可用于評價醫(yī)療費用、治療措施、醫(yī)療資源利用等[3]。目前急診常用的評分工具有快速急性生理評分(rapid acute physiology score,RAPS)、快速急診內(nèi)科評分(rapid emergency medicine score，REMS)和改良早期預警評分(modified early warning score,MEWS)[4-6]。RAPS最初應用于評估危重患者的院前轉(zhuǎn)運風險[4]；REMS常用于預測急診內(nèi)科患者的院內(nèi)死亡率[5]；MEWS開發(fā)時的目的是評估住院患者的病情嚴重程度[6]。由于3種評分工具所需數(shù)據(jù)簡單易得，方便快捷，臨床操作性強等特點，在急診應用較為廣泛。但有研究[7]指出，上述評分工具在不同的場所及人群中應用時，其截斷值及預測效能有一定的差異。本研究比較了RAPS、REMS和MEWS 3種評分在急診危重患者預后預測中的有效性，以期尋找適用于評估急診危重患者預后的工具，為急診醫(yī)護人員選擇合適的評估工具識別預后不良的危重患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2019年9月-2020年8月于蘇州市某醫(yī)院急診科就診的5 344例危重患者。納入標準：(1)分診Ⅰ級、Ⅱ級[8]。(2)年齡≥16歲。排除標準：(1)入急診時已死亡。(2)資料不完整。(3)轉(zhuǎn)院或放棄治療?；颊咂骄挲g(58.57±17.3)歲；分診級別：Ⅰ級3 775例，Ⅱ級1 569例；男3 537例，女1 807例；心率(91.60±25.00)次/min；平均SpO2：(96.70±5.30)%。隨機選取急診科護士16名，納入標準：(1)急診科在職護士。(2)知情同意，愿意參與本研究者。排除標準：因病假或產(chǎn)假等原因不在崗者。本研究已通過蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審查(倫理審核批號：2021-051)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1RAPS評分 由Rhee等[4]于1987年在急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ)的基礎上提取脈搏、血壓、呼吸、格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS)4項參數(shù)改良形成。每項參數(shù)賦值0～4分，總分0～16分?？偡衷?分以上時，患者的死亡風險顯著增加[2]。臨床上常將RAPS分為0～4分、5～7分、8～10分和≥11分4個等級進行比較。

1.2.1.2REMS評分 2004年Olsson等[5]在RAPS的基礎上增加了年齡、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度和體溫3項參數(shù)改良形成了快速急診內(nèi)科評分(rapid emergency medicine score，REMS)。其各項參數(shù)分為5個評分等級，總分在0～30分之間，通常將其劃分為0～6分、7～12分、13～18分和≥19分4個不同等級，分值越高提示患者院內(nèi)死亡風險越高。

1.2.1.3MEWS評分 由Subbe等[6]于2001年提出，是對患者的心率、收縮壓、呼吸、體溫和意識狀態(tài)進行評分(AVPU評分，A為意識清醒、V為對聲音有反應、P為對疼痛有反應、U為無反應)。每項參數(shù)賦值0～3分，分值越高提示患者病情惡化的風險越高，臨床上通常將其劃分為分值<5分為低風險；5～8分為中度風險；≥9分為高風險。

1.2.2研究方法

1.2.2.1患者資料收集 采用回顧性研究方法，通過電子醫(yī)療系統(tǒng)對患者入急診時的下列數(shù)據(jù)進行采集：年齡、性別、分診級別、血壓、呼吸、脈搏、體溫、SpO2、格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS)得分、AVPU評分，記錄患者離開急診室的預后。根據(jù)以上資料計算患者的RAPS、REMS和MEWS得分。

1.2.2.2應用效果調(diào)查 各工具分別隨機選取5個病例，讓選取的16名護士根據(jù)患者的各項基本資料及生理指標計算相應分值。記錄該過程中護士所花費的總時間和計算準確度，同時根據(jù)護士的使用體驗對該工具進行滿意度評價。

1.3評價指標 (1)量表所需計算時間：護士根據(jù)生理指標計算相應分值所花費的時間(計算的時間是在得到各指標數(shù)據(jù)后開始計時，不包含指標測量時間)。(2)計算準確度：將護士計算所得分值與準確值進行比較，確定每位護士的計算準確度，最后根據(jù)所有護士的準確度計算其平均值。(3)滿意度：分為“滿意”“一般滿意”和“不滿意”3個等級。滿意度=(滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù))/總人數(shù)×100%。

2 結果

2.1RAPS、REMS和MEWS與急診危重患者死亡率的關系 參考臨床上常用的界值[9]對RAPS、REMS和MEWS進行分組，三種工具與急診危重患者預后之間的關系，見表1。

表1 3種評分分值與急診危重患者死亡率的關系[例(百分率，%)]

2.2RAPS、REMS和MEWS預測危重患者預后的ROC曲線下面積 RAPS、REMS 和 MEWS預測急診危重患者預后的ROC曲線下面積分別為 0.737、0.785和0.795， REMS、MEWS與RAPS的ROC曲線下面積相比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.0013，P<0.001)，REMS與MEWS相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.560)。見表2和圖1。

表2 RAPS、REMS和MEWS預測急診危重患者預后的ROC曲線下面積

圖1 RAPS、REMS和MEWS預測急診危重患者預后的ROC曲線下面積

2.3RAPS、REMS和MEWS在急診危重患者預后預測中的應用效果 3種工具在急診應用時的計算耗時、計算準確度及使用滿意度,見表3。MEWS的計算耗時低于RAPS和REMS，其計算準確度和滿意度均高于RAPS和REMS。兩兩之間相互比較結果如下：(1)計算耗時：RAPS vs MEWS，F(xiàn)=45.548，P<0.001；REMS vs MEWS，F(xiàn)=84.666，P<0.001，RAPS vs REMS，F(xiàn)=8.458，P=0.007。(2)計算準確度：RAPS vs MEWS，F(xiàn)=13.769，P=0.062；REMS vs MEWS，F(xiàn)=20.163，P<0.001；RAPS vs REMS，F(xiàn)=4.518，P=0.042。(3)滿意度：RAPS vs MEWS，χ2=7.385，P=0.007；REMS vs MEWS，χ2=5.926，P=0.015；RAPS vs REMS，χ2=0.139，P=0.710。

表3 MEWS、RAPS和REMS的計算耗時、準確度及滿意度

3 討論

3.1急診常用評分工具及應用現(xiàn)狀 在20世紀70年代，危重癥評分系統(tǒng)相繼產(chǎn)生并得到推廣和應用，成為臨床工作中的一個重要工具。RAPS在早期就被用于評價直升機轉(zhuǎn)運院前危重患者的病情評估工具[4]，后來進一步被用于評估急診患者的病情，并因其評分方式簡單而逐漸得以推廣。Olsson[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、SpO2和體溫是急診患者病情危重的獨立預測因子，因此對RAPS進行改良形成了REMS。有研究[10]顯示，REMS預測急診危重患者死亡的效能優(yōu)于RAPS。MEWS是對住院患者進行床旁評估的工具，通過收集生命體征來計算相應的分值，從而幫助醫(yī)護人員早期識別具有惡化風險和需要醫(yī)療干預的患者[6]。李莉等[11]的研究結果表明，MEWS可快速識別急危重患者病情的嚴重程度。上述3種評分工具均因其易于操作、不受人員和儀器的限制等特點在急診得到了較為廣泛的應用[10]。

3.23種評分工具中MEWS的預測效能最佳 本研究通過ROC曲線下面積來綜合判斷評分工具的預測價值，其取值范圍在0.5～1.0，值越大表示預測能力越強[12]。研究結果顯示：3種評分工具預測急診危重患者預后的ROC曲線下面積為0.737～0.795，均具有中等程度的預測價值，MEWS的預測效能最佳。這與國外研究結果一致[13-14]。MEWS的靈敏度高于RAPS和REMS，且具有較好的特異度[14-15]，因此更有利于早期識別出有死亡風險的危重患者，從而合理分配醫(yī)療資源，及時采取預防措施以改善患者預后。同時，相比于RAPS和REMS，MEWS所需參數(shù)更少，且意識狀態(tài)的評估采用的是AVPU評分，與GCS相比，評分方式更為簡便。因此，醫(yī)護人員可將MEWS作為一種輔助工具對急診危重患者進行病情評估。

3.3MEWS在急診危重患者預測中應用效果較好 本研究結果提示，MEWS在急診危重患者預后預測中應用的計算耗時均低于RAPS和REMS評分(P均=0.05)，其計算準確度和滿意度也均高于兩者。這可能是由于MEWS中包含的參數(shù)和分組較少，因此其在臨床應用時計算更為簡便，從而計算準確率和滿意率高于RAPS和REMS(P<0.05)。由此可見，相比于RAPS和REMS，MEWS在急診應用的可操作性及可行性均較大。同時，MEWS在急診危重患者的預后預測中具有更高的預測效能，因此從經(jīng)濟效益及使用效率上MEWS比RAPS和REMS更易于推廣。目前，已有多項研究將MEWS應用于急診患者的病情評估、預后預測、院內(nèi)轉(zhuǎn)運和分診等領域，且均取得了不錯的效果[16-20]。

綜上所述，RAPS、REMS 和MEWS均與急診危重患者預后相關。ROC曲線分析顯示，3種評分對急診危重患者預后預測的ROC曲線下面積均>0.7，表明3種評分工具均具有中等程度的預測價值。相比于RAPS和REMS，MEWS的預測效能較高且所需參數(shù)更少，使用方式快捷簡便。臨床醫(yī)護人員可結合MEWS，同時根據(jù)自身工作經(jīng)驗、患者的病情特點進行綜合判斷，以盡早識別具有死亡風險的患者并實施預見性救治措施，從而改善急診危重患者的預后。同時，本研究僅限于對急診危重患者的預后預測，后續(xù)可對不同患者群體進行相關研究。