江帆 葉麗萍 孫克玉 謝海香 趙炎勇 王瑞

(復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院，上海 201199)

腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高[1]。其中，急性缺血性腦卒中(acute ischemicstroke，AIS)是腦卒中常見(jiàn)類型，約占 50%[2]。目前公認(rèn)最為有效的治療方法為時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)治療，此對(duì)救治AIS患者時(shí)效性要求較高[3]。AIS患者從出現(xiàn)癥狀至獲得有效救治的整個(gè)過(guò)程大致分為院前急救和院內(nèi)救治2個(gè)主要環(huán)節(jié)，當(dāng)前傳統(tǒng)的串聯(lián)式逐級(jí)后送救治方案很難使AIS的IVT溶時(shí)間(door-to-needle time,DNT)控制在60 min以內(nèi)[4]。如何在最短的時(shí)間內(nèi)讓卒中急救團(tuán)隊(duì)快速準(zhǔn)確地獲取卒中患者病史信息，以及病情評(píng)估、血液檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等核心臨床數(shù)據(jù)，是目前臨床救治AIS研究難點(diǎn)。隨著應(yīng)用逐漸推廣，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療模式，不僅將醫(yī)療服務(wù)延伸至院外，同時(shí)可以讓院前和院內(nèi)信息實(shí)時(shí)同步，進(jìn)一步提升救治效率[5]。我院采用的，院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)創(chuàng)新應(yīng)用模式，是基于網(wǎng)絡(luò)高速傳輸?shù)乃蠥IS核心醫(yī)療數(shù)據(jù)，可使院內(nèi)卒中救治團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間掌握患者病情，提前制訂急救方案，實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接[6]。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年1月1日—2020年6月31日72例接受靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者設(shè)為對(duì)照組，2020年7月1日—2021年6月31日應(yīng)用院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)后的85例接受靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描 (computed tomo- graphy，CT)示無(wú)腦出血，未見(jiàn)明顯的與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度病灶，初步診斷為 AIS，且接受靜脈溶栓。(2)發(fā)病時(shí)間明確且<4.5 h。(3)院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)進(jìn)行救治。(4)時(shí)間資料完整。(5)患者或家屬簽署知情同意書(shū)和滿意度調(diào)查表。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)rt-PA 溶栓禁忌證者。(2)反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作現(xiàn)無(wú)體征者。(3)自行來(lái)院和院內(nèi)卒中患者。觀察組男45例，女40例，平均年齡(66.35±9.87)歲；對(duì)照組男38例，女34例，平均年齡(65.97±9.56)歲。2組患者性別、年齡、受教育年限、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 院內(nèi)接到院前120電話預(yù)報(bào)后，預(yù)檢臺(tái)準(zhǔn)備接診，接診分診后，判斷可能為AIS 患者，直接通知神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)師接診;醫(yī)師接到預(yù)檢臺(tái)通知后及時(shí)到達(dá)預(yù)檢臺(tái)，判斷是否符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的適應(yīng)證，為患者第一時(shí)間開(kāi)通綠色通道，并陪同CT檢查,卒中護(hù)士測(cè)量患者生命體征，建立靜脈通道，采集血液學(xué)標(biāo)本; 確定有靜脈溶栓指征后，快速完成靜脈溶栓。

1.2.2觀察組

1.2.2.1院前移動(dòng)應(yīng)急救援系統(tǒng) 配套可遠(yuǎn)程傳輸?shù)木茸o(hù)車(chē)，使卒中救治團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)掌握患者狀態(tài)，可在醫(yī)院內(nèi)對(duì)急救車(chē)搶救過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控和指導(dǎo)，同時(shí)可以通過(guò)移動(dòng)端，錄入患者的病史、聯(lián)系方式等相關(guān)信息，給患者佩戴智能手環(huán)，并且自動(dòng)發(fā)送到院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng)，完成綠色通道虛擬賬號(hào)進(jìn)行掛號(hào)、病情評(píng)估、醫(yī)囑下發(fā)。

1.2.2.2院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng) 院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng)可以與院前移動(dòng)應(yīng)急救援系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)共享，醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)平板電腦進(jìn)入為患者建立綠色通道虛擬賬號(hào)，醫(yī)生可在第一時(shí)間完成接診，院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng)例設(shè)置有預(yù)設(shè)疾病醫(yī)囑包，和綠色通道護(hù)理記錄模板，醫(yī)護(hù)共享信息界面，?？漆t(yī)生可提前獲取患者信息。同時(shí)院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)記錄患者病史采集、病情評(píng)估、血液采集、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及關(guān)鍵救治技術(shù)實(shí)施等全流程起止時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并且在檢查、檢驗(yàn)、處方同步生成綠色通道標(biāo)記，便于優(yōu)先處理，為規(guī)避人為因素的干擾，與院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、影像PACS系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，形成專有的卒中救治全流程時(shí)間軸，實(shí)現(xiàn)AIS患者綠色通道救治工作的持續(xù)改進(jìn)提供了準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1各環(huán)節(jié)所需時(shí)間 比較2組到院至影像檢查時(shí)間(door-to-imaging time，DIT)、影像檢查至靜脈溶栓時(shí)間(imaging-to-needle time，INT)、發(fā)病至到院時(shí)間(onset-to-door time，ODT)、到院至靜脈溶栓時(shí)間(door- to-needle time，DNT)。觀察組利用院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)對(duì)救治流程各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤記錄；對(duì)照組利用院內(nèi)自制救治流程記錄表進(jìn)行手工記錄。

1.3.2滿意度 采用自行研制的滿意度問(wèn)卷，在患者完成靜脈溶栓后2 h 內(nèi)，對(duì)溶栓醫(yī)生、卒中專職護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查。醫(yī)生、護(hù)士滿意度包括完成溶栓后對(duì)患者治療過(guò)程中的記錄便捷、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療安全3個(gè)方面。量表設(shè)置“非常滿意” “滿意” “一般滿意” “不滿意” “非常不滿意”5種回答，前2種回答代表滿意度良好，即滿意度=(“非常滿意”人次數(shù)+“滿意”人次數(shù))/總?cè)舜螖?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組救治各環(huán)節(jié)所需時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 2組救治各環(huán)節(jié)所需時(shí)間比較

2.22組醫(yī)護(hù)滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 2組醫(yī)護(hù)滿意度比較

3 討論

3.1院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)可以加強(qiáng)時(shí)間管理 IVT 是目前AIS 超早期最有效的治療方案之一[7]。發(fā)病4.5 h 內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓是被證實(shí)可以減少AIS致殘的治療方法，并呈現(xiàn)出明顯的時(shí)間依賴性，越早開(kāi)始治療，其療效越好[8]。因此需要高效運(yùn)作的卒中急救流程。加強(qiáng)靜脈溶栓全程時(shí)間管理可以提高流程效率。本研究中AIS患者ODT時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組縮短(P<0.05)，這可能與院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)利用物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、等新一代信息通信技術(shù)，將急救中心、卒中中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各模塊有效地連接起來(lái)，利用高速率、低時(shí)延、大連接的特性，將急救工作前移，實(shí)現(xiàn)了院前-院內(nèi)的聯(lián)系，搶占急救的黃金時(shí)間[9-10]。院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)的院前通知可有效縮短患者從入院到獲得有效救治的時(shí)間?；诰W(wǎng)絡(luò)高速傳輸?shù)乃蠥IS患者核心醫(yī)療數(shù)據(jù)，可使院內(nèi)卒中救治團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間掌握患者病情，提前制訂急救方案，實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接。

3.2院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)可以完善流程環(huán)節(jié) 本研究中觀察組AIS患者DNT相對(duì)于對(duì)照組縮短(P<0.05)，這可能是因?yàn)橄鄬?duì)于對(duì)照組傳統(tǒng)的模式，觀察組院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)急救模式，通過(guò)信息平臺(tái)打破院內(nèi)各個(gè)科室之間的銜接障礙，可以做到“院前+院內(nèi)”的救治流程優(yōu)化，基于院前的數(shù)據(jù)、視頻交互，完成病患溝通、入院、診斷等，在院前盡可能完成必要的檢查，節(jié)約院內(nèi)時(shí)間。同時(shí)優(yōu)化了院內(nèi)急救流程，通過(guò)平板電腦，記錄了AIS患者在各科室的滯留時(shí)間[11]，通過(guò)院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)的在線交流、影像共享、實(shí)時(shí)視頻、信息推送，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)各個(gè)科室之間的實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，提高了各個(gè)科室間的溝通，促進(jìn)了AIS的時(shí)效性，從而縮短了患者的DNT時(shí)間。

3.3院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)提高醫(yī)護(hù)的滿意度 本研究觀察組醫(yī)護(hù)人員在記錄便捷和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能由于院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)患者生命體征快速采集和記錄，并且可以記錄患者在各個(gè)科室的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。傳統(tǒng)的記錄方法中，醫(yī)護(hù)人員不僅要爭(zhēng)分奪秒的搶救和護(hù)理患者，還要抽出時(shí)間進(jìn)行手工記錄，既影響了搶救時(shí)間，也影響記錄的質(zhì)量[12]，而院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)可以獨(dú)立完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，不僅不需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手工記錄，而且可以完成后臺(tái)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，從而便于護(hù)人員對(duì)數(shù)據(jù)的收集和分析。

綜上所述，院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái)是對(duì)信息化的應(yīng)用，不僅可以提高AIS患者的院前-院內(nèi)的銜接，優(yōu)化院內(nèi)各個(gè)科室的信息共享，方便醫(yī)護(hù)人員記錄，值得臨床推廣。