張舒 喻志陽

在許多發(fā)展中國家，抗結核藥是引起結核病(TB)患者藥物性肝損傷(DILI)的主要原因之一，可導致不可逆轉的肝功能衰竭[1-3]。找尋潛在高準確度的生物標志物有助于早期發(fā)現DILI并改善患者預后。一般來說，體內細胞每次分裂后端粒長度將會縮短，端粒對于染色體末端保護和染色體穩(wěn)定是必不可少的，諸如生殖細胞、造血細胞等增殖能力活躍的細胞中端粒酶呈激活狀態(tài)，相對應的是其在體細胞中表達水平受限[4-5]。在病理條件下，端粒長度的改變會導致染色體末端封頂功能喪失，進而改變DNA損傷程序，引起細胞衰老、凋亡和腫瘤轉化[6-7]。既往研究報道端?？s短與年齡相關性疾病有關，尤其是肺纖維化和慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病，另外，端?？s短已被證明能夠推動肝病患者肝纖維化進展[8-9]。最近的研究表明，肝病患者不僅肝臟組織端粒長度與正常組織不同，其外周血白細胞端粒長度(LTL)變化也與疾病相關。本研究旨在探討LTL對抗結核藥DILI的影響。

資料與方法

一、研究對象

納入2017年10月至2020年11月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的抗結核藥所致DILI患者78例。納入標準：①DILI診斷參照指南[10]；②接受標準抗結核方案治療。排除標準：①伴有其他潛在疾病，如肝炎病毒感染、肝硬化或既往有肝病和代謝綜合征病史；②其他藥物引起的DILI。選取同期未診斷為DILI的TB患者100例。

二、研究方法

患者資料搜集于我院電子病歷系統(tǒng)。采集患者外周靜脈血5 mL，外周血基因組DNA采用專業(yè)提取系統(tǒng)試劑盒(北京天根生化科技有限公司)，基因引物序列來自上海生工生物技術有限公司。提取患者外周血白細胞DNA和端粒酶，分別測定端粒重復TTAGGG序列拷貝數及單拷貝基因序列拷貝數，兩者比值即為端粒長度，以36B4基因為參考基因。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。行單因素和多因素分析，確定獨立預測因素；ROC曲線確定獨立預測因素截斷點。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、單因素分析

TB合并DILI患者(DILI組)與TB無DILI患者(非DILI組)比較，皮疹、疲乏、食欲不振、ALT、AST、TBil、INR、LTL及MELD評分等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而年齡、性別、BMI、發(fā)熱、WBC及ALP等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 DILI組、非DILI組一般資料[ %，(±s)]比較

二、多因素分析

以TB患者是否發(fā)生DILI(賦值0=無DILI，1=DILI)為因變量，表1中具有顯著差異指標為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示ALT、AST、INR、LTL及MELD評分為影響TB患者DILI發(fā)生的獨立預測因素(P<0.05)。

三、診斷價值

ROC曲線分析顯示，LTL在區(qū)分 TB患者發(fā)生DILI與未發(fā)生DILI的最佳截斷點為0.93，敏感度73.1%(57/78)，特異度64.0%(64/100)，AUC值0.73(P<0.05)，而AST、ALT診斷AUC值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

機體衰老與所服用藥物及其代謝物有關[11]，端粒長度作為細胞生物學年齡的重要評價指標，被認為是年齡相關疾病的潛在標志物，并可作為評價TB患者DILI發(fā)生的可能指標。本研究我們比較TB合并DILI組與TB非DILI組患者，發(fā)現前者外周血LTL顯著降低，即表明LTL異常的TB患者DILI的發(fā)生風險顯著增加。研究結果提示，外周血LTL異常可能與TB患者DILI的發(fā)生和發(fā)展有關。

盡管尚無系統(tǒng)性研究分析端粒長度的損耗與DILI病情嚴重程度間的關系，但是先前已有不少研究報道了多項年齡相關疾病與LTL的關聯。Savale等[12]報道的病例對照研究測定COPD患者外周血LTL，發(fā)現與對照組相比，COPD患者端粒顯著縮短。Rode等[13]研究同樣證實，較短的LTL與患者肺功能下降和COPD風險增加等存在關聯。Udomsinprasert等[14]發(fā)現，膽道閉鎖尤其是晚期患者外周血LTL明顯降低。與此相近，有研究指出，與健康對照組相比，晚期原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的端粒明顯縮短[15]。盡管端粒功能障礙在DILI中的作用機制尚不清楚，但與非DILI的TB患者相比， 合并DILI的TB患者外周血LTL降低可能與抗結核藥物誘導的肝細胞氧化應激增加有關，表現為活性氧的過量產生，導致肝細胞損傷，并最終引起血白細胞端粒縮短。一項基礎研究發(fā)現，利福平和異煙肼等抗結核藥物可導致活性氧生成增加，從而導致小鼠肝細胞損傷[16]，證實了本研究的假說。

綜上，我們推測外周血LTL的改變可能反映了機體應激狀態(tài)和炎癥水平對肝功能的影響。本研究進一步探討了外周血LTL作為鑒別DILI的有效生物標志物的可行性。本研究采用多因素logistic回歸分析發(fā)現除LTL外，血生化指標ALT和AST也是TB患者DILI發(fā)生的獨立預測因素。ROC曲線分析顯示，LTL診斷DILI發(fā)生的AUC值均顯著高于ALT、AST，LTL診斷的敏感度、特異度分別為73.1%和64.0%，提示外周血LTL是早期發(fā)現DILI的潛在有效生物標志物。然而，外周血LTL診斷效能并不理想，可能與研究樣本量有關，需要今后擴大樣本量并聯合其他生物標志物進一步探討。