張玲， 馬莉， 周業(yè)青

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 徐州，221000)

吞咽功能障礙是腦血管發(fā)生意外后的常見并發(fā)癥，長期吞咽功能障礙不僅直接影響患者的營養(yǎng)狀況，也會導(dǎo)致肺部感染、脫水的發(fā)生率大幅上升[1]。臨床上改善吞咽障礙患者的吞咽功能除吞咽康復(fù)訓(xùn)練、調(diào)整進食體位及姿勢外，改變食物性狀也有助于減輕吞咽障礙癥狀，如將液體食物處理為糊狀等[2]。鑒于液體食物易導(dǎo)致吞咽功能障礙患者發(fā)生誤吸或嗆咳，通過增稠劑提高液體黏度，以降低吞咽難度，提高吞咽安全性，也可能有助于患者吞咽功能的恢復(fù)[3]。為印證增稠劑對吞咽障礙患者留置胃管期間吞咽功能恢復(fù)的影響，本研究選取60例患者進行了對照研究，現(xiàn)將研究方法與結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后開展，以2019年1月至2021年1月本院康復(fù)科收治的60例病情穩(wěn)定且處于恢復(fù)期的腦卒中伴吞咽障礙患者開展前瞻性對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)影像學(xué)和實驗室檢查明確為腦卒中后吞咽障礙；② 留置胃管，洼田飲水試驗[4]3～5級，有一定的攝食能力；③ 意識清晰，生命體征平穩(wěn)且處于恢復(fù)期；④ 具備參與研究的意愿及能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并重度認(rèn)知功能障礙；② 合并原發(fā)性消化道疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥；③ 對增稠劑過敏。使用隨機數(shù)字表法將患者分別納入觀察組、對照組，各30例。2組患者的吞咽障礙病程、腦卒中類型等一般資料均不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，組間資料均衡可比，見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 2組患者均接受腦卒中后吞咽障礙常規(guī)綜合治療及吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)至胃管拔除。① 置管期間，護理人員對患者行持續(xù)飲食指導(dǎo)，囑其食用清淡、易消化的半流食或軟食。② 先最大限度完成經(jīng)口進食，剩余量經(jīng)鼻胃管注入，每日進食量控制在1 000～1 500 mL(g)范圍內(nèi)，逐漸過渡至完全經(jīng)口進食。③ 控制患者的進食速度，注意其口腔清潔，并告知患者及其家屬誤吸的表現(xiàn)及急救方法。④ 幫助患者以放松、舒適的心態(tài)面對進食，消除進食時恐懼、不安的心理，協(xié)助患者建立自行進食的信心。⑤ 告知患者留置胃管期間可能的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及預(yù)防方法，鼓勵其積極經(jīng)口進食。⑥ 輔以吞咽障礙康復(fù)鍛煉，并給予咽部冰刺激、門德爾松手法和氣脈沖治療等，幫助患者盡快恢復(fù)吞咽功能，盡早拔除胃管。

1.2.2 增稠劑干預(yù) 在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，觀察組患者加用增稠劑干預(yù)，持續(xù)至胃管拔除。采用容積—黏度評估方法(V-VST)[5]評估適用于吞咽障礙患者的食物性狀，從稠液體黏度開始，自5 mL、 10 mL、 20 mL依次增加難度。若稠液體V-VST測試后未見誤吸癥狀(無咳嗽、音質(zhì)改變，血氧飽和度下降不超過3%)，則對稀液體進行V-VST測試，而后以同樣的方法評估布丁的黏度。根據(jù)V-VST測試結(jié)果，并結(jié)合國際吞咽困難飲食標(biāo)準(zhǔn)委員會制定的國際吞咽困難飲食標(biāo)準(zhǔn)(IDDSI)[5]，選擇對應(yīng)等級的飲品和食物。根據(jù)增稠劑選擇結(jié)果，將飲用水或半流食調(diào)配至蜂蜜狀；將固體食物與水混合后，通過攪拌機攪碎，并調(diào)配至具有黏性、非松散狀的食物。進食時選擇安全進食體位，對于可坐起的患者取端坐位或半坐位，頸部略微前傾；對于無法坐起的患者取軀干呈30°仰臥位；對于偏癱患者則抬高其肩部。遵循一口量原則，將食物置于患者的舌后或健側(cè)頰部，緩慢進食。每次進食后，指導(dǎo)患者反復(fù)吞咽，減少咽部食物殘留，并囑患者少量飲水，刺激誘發(fā)吞咽反射，并保持坐位或半坐位30 min。進食期間密切監(jiān)測患者的吞咽情況，一旦發(fā)生嗆咳或吞咽困難，須立即停止進食并指導(dǎo)患者用力咳嗽以咳出食物。每次飲水和進食的時間控制在30 min以內(nèi)，避免疲勞。飲水或進食后叮囑患者積極漱口，避免口腔殘留導(dǎo)致細菌滋生或肺部感染。

1.3 觀察指標(biāo)

① 對比2組患者的飲水恢復(fù)時間、經(jīng)口進食恢復(fù)時間，分別以轉(zhuǎn)入康復(fù)科后首次飲水、經(jīng)口進食的時間計。② 分別于干預(yù)前、干預(yù)3周后，檢測2組患者的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)變化，并評價其熱量攝入情況和患者主觀整體評估(PG-SGA)[6]評分變化。PG-SGA得分為0～3分表示營養(yǎng)良好，≥4分表示營養(yǎng)不良。③ 記錄2組患者干預(yù)3周的胃管拔管率。④ 根據(jù)干預(yù)3周后的洼田飲水試驗結(jié)果評估患者的臨床療效，治愈即洼田飲水試驗1級，吞咽障礙癥狀消失；有效即洼田飲水試驗提高≥1級，吞咽障礙癥狀好轉(zhuǎn)；無效即未達上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況

觀察組患者的飲水恢復(fù)時間和經(jīng)口進食恢復(fù)時間均較對照組更早(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者恢復(fù)情況比較

2.2 營養(yǎng)狀態(tài)變化

2組在干預(yù)前和干預(yù)3周后的BMI，以及干預(yù)3周后與干預(yù)前的BMI比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。2組在干預(yù)3周后的TSF均較干預(yù)前增大，熱量攝入量均較干預(yù)前升高，PG-SGA評分均較干預(yù)前下降；觀察組在干預(yù)3周后的TSF、熱量攝入量及PG-SGA評分均比對照組更優(yōu)，上述差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)變化比較

2.3 3周拔管率

干預(yù)3周后，觀察組的胃管拔管率為73.33%(22/30)，高于對照組的26.67%(8/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.067，P<0.001)。

2.4 療效評價

觀察組的治療總有效率為86.67%，較對照組的66.67%更高(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者的治療效果比較 [例(%)]

3 討論

有研究[7]顯示，絕大多數(shù)食品均滿足非牛頓流體體系，即流體黏度隨著剪切應(yīng)力和剪切速率的變化而變化。因此，更為黏稠的食品在吞咽過程中具有更長的口咽通過時間、食管上括約肌開放時間，這會使得食物更容易被控制，且在咽期吞咽啟動前通過舌根溢入氣道的風(fēng)險更低，有助于吞咽障礙患者安全進食[8]。上述理論為增稠劑在吞咽障礙患者留置胃管期間的應(yīng)用奠定了堅實的基礎(chǔ)。

增稠劑是一種調(diào)節(jié)液體黏稠度或降低固體食物松散度的物質(zhì)，常用的增稠劑包括淀粉類、黃原膠類和凝膠類。本研究基于V-VST測試結(jié)果給予觀察組吞咽障礙患者增稠劑干預(yù)，并以纖維素醚類、天然高分子及其衍生物為主要增稠劑，通過提高液體食物的黏稠度，可有效減輕固體食物松散程度。因此，增稠劑的應(yīng)用不僅能夠幫助患者進食，還可降低其進食期間嗆咳、誤吸風(fēng)險[9]。得益于上述優(yōu)勢，觀察組患者的飲水恢復(fù)時間、經(jīng)口進食恢復(fù)時間均比對照組更早(P均<0.05)。而更早的飲水和進食恢復(fù)時間不僅能夠提升患者的康復(fù)信心，還有助于縮短胃管留置時間，進而降低留置胃管所致的不適及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。在本研究中，觀察組干預(yù)3周的胃管拔管率較對照組更高(P<0.05)，也印證了上述結(jié)論。李笑等[11]指出，過高的食物黏稠度可能導(dǎo)致剩余食物體積變大，不利于患者吞咽功能的恢復(fù)。因此，本研究按照V-VST測試結(jié)果為患者制定增稠劑使用方案，能夠確保食物黏稠度適合患者當(dāng)前的吞咽功能。同時，積極鼓勵患者經(jīng)口飲水、進食，也能夠提高其營養(yǎng)攝入量，并減少水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)3周后的TSF、熱量攝入量和PG-SGA評分均比對照組更優(yōu)(P均<0.05)，表明增稠劑不僅能夠提高患者的進食意愿、進食能力，還能夠在短期內(nèi)改善其營養(yǎng)狀況。這優(yōu)勢一方面得益于增稠劑對食物口感、味道的調(diào)整作用；另一方面得益于增稠劑的使用有助于促使液體或固體食物密度均一、在通過咽部及食管時易變形，且不易殘留于食管黏膜。隨著患者對液體、食物吞咽能力的增強，自身對疾病恢復(fù)的信心也更為堅定，此時患者能夠以更為積極的心態(tài)參與后續(xù)的吞咽功能鍛煉，有助于吞咽功能的早期恢復(fù)。得益于上述機制，觀察組的治療總有效率達到86.67%，較對照組的66.67%更高(P<0.05)，印證了增稠劑在促進吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)中的重要作用。

綜上所述，對于留置胃管的腦卒中伴吞咽障礙患者而言，增稠劑的合理應(yīng)用能夠改善其吞咽功能和營養(yǎng)狀況，促進盡早拔管并提高臨床效果，值得廣泛推廣。