呂 妍

( 營口仁愛醫(yī)院有限公司 , 遼寧 營口 115000 )

創(chuàng)傷性四肢骨折是臨床上常見的一種骨折類型，該病發(fā)生后，患者機體會表現(xiàn)出明顯的應(yīng)激反應(yīng)，致使患者出現(xiàn)炎性反應(yīng)激活和血管損傷等表現(xiàn)，以內(nèi)分泌系統(tǒng)、體液和神經(jīng)調(diào)節(jié)為渠道，引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象，患者的凝血功能受到影響，其血液流變學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)改變。在未給予患者有效控制時，其有可能出現(xiàn)深靜脈血栓等癥狀，產(chǎn)生2次損傷，嚴(yán)重危及患者的生命安全[1]。本次研究以2019年10月-2020年10月我院收治的創(chuàng)傷性四肢骨折患者為對象，分析凝血功能檢測的應(yīng)用價值，具體報告分析如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院2019年10月-2020年10月收治的71例創(chuàng)傷性四肢骨折患者作為本次研究觀察組，另選取同期71例健康體檢者作為對照組。對照組男36例，女35例，平均年齡為(41.18±5.65)歲。觀察組男37例，女34例，平均年齡為(41.76±5.13)歲。2組一般資料(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線檢查等確診為創(chuàng)傷性四肢骨折；臨床資料完整患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折前出現(xiàn)凝血功能異常表現(xiàn)；存在肝腎功能異常、原發(fā)性血小板疾病患者。

2 方法：2組均給予凝血功能檢測：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取2組的靜脈血，含量為2.7ml，將其放置于含有0.3ml枸櫞酸鈉(109mmol/L)的真空采血管內(nèi)，將采血管顛倒，然后混勻。展開離心處理，轉(zhuǎn)速為3000r/min，時間為5分鐘，將上層清液分離出來，放置于-20℃環(huán)境中保存。在2個小時內(nèi)展開檢測，選取cs2000i全自動凝血儀，來源于希森美康，嚴(yán)格按照說明書檢測2組檢驗者的FIB、APTT、PT和TT水平。對照組僅檢測入院時的D-D、FIB、APTT、PT和TT水平，觀察組檢測術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天和術(shù)后第14天的D-D、FIB、APTT、PT和TT水平，記錄分析各項檢查結(jié)果。采取BY-N6 B全自動血液流變儀檢測2組的血液流變學(xué)指標(biāo)，嚴(yán)格按照說明書操作，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。對照組僅檢測入院時的血液流變學(xué)指標(biāo)，觀察組檢測術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天和術(shù)后第14天血液流變學(xué)指標(biāo)。

3 觀察指標(biāo)：(1)評估2組凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果：觀察2組的D-D、FIB、APTT、PT和TT指標(biāo)，展開組間對比。(2)分析觀察組不同時機凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果：記錄觀察組術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天和術(shù)后第14天的FIB、APTT、PT和TT水平，展開組內(nèi)對比[2]。(3)評估2組血液流變學(xué)指標(biāo)檢測情況，觀察2組的血漿黏度、高切黏度、中切黏度和低切黏度，展開組間對比。(4)分析觀察組不同時機血液流變學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果，記錄觀察組術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天和術(shù)后第14天的血漿黏度、高切黏度、中切黏度和低切黏度，展開組內(nèi)對比。

5 結(jié)果

5.1 2組凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果比較：觀察組的FIB高于對照組，APTT、PT和TT均低于對照組，組間差異明顯(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果比較

5.2 分析觀察組不同時機凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果：術(shù)后第3天的D-D和FIB均高于對照組，APTT、PT和TT均低于對照組，組間差異明顯(P<0.05)；術(shù)前和術(shù)后第7天的D-D、FIB、APTT、PT和TT均基本一致，組間差異不明顯(P>0.05)；術(shù)后第14天的D-D和FIB均低于對照組，APTT、PT和TT均高于對照組，組間差異明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 分析觀察組不同時機凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果

5.3 2組血液流變學(xué)指標(biāo)檢測情況比較：觀察組的血漿黏度、高切黏度、中切黏度和低切黏度均明顯高于對照組，組間差異明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組血液流變學(xué)指標(biāo)檢測情況比較

5.4 分析觀察組不同時機血液流變學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果：術(shù)前和術(shù)后第7天的FIB、APTT、PT和TT均基本一致，組間差異不明顯(P>0.05)；術(shù)后第3天的血漿黏度、高切黏度、中切黏度和低切黏度均明顯高于對照組，術(shù)后第14天均明顯低于對照組，組間差異明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4 分析觀察組不同時機血液流變學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果

討 論

四肢骨折在臨床外科有著較高的發(fā)生率，近些年來，隨著交通事故、墜落事件等發(fā)生率不斷增加，該病每年新增例數(shù)也隨之提升。該病患者的臨床表現(xiàn)具有隱匿性，有部分患者甚至未表現(xiàn)出任何癥狀和體征，臨床診治困難。當(dāng)患者采取手術(shù)治療或者是機體受到嚴(yán)重?fù)p傷時，其血管內(nèi)皮細(xì)胞和凝血因子等會受到不良影響。該病的發(fā)生，會致使患者機體出現(xiàn)劇烈性應(yīng)激反應(yīng)，會激活患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)，引發(fā)血管損傷，患者機體循環(huán)受到阻礙，出現(xiàn)血液流變學(xué)指標(biāo)異常、凝血功能異常等現(xiàn)象。四肢骨折是其中最為常見的類型之一，該病患者的凝血功能會受到影響，引發(fā)血栓和出血的可能性較高，容易引發(fā)肺栓塞、深靜脈血栓栓塞癥等。創(chuàng)傷性四肢骨折常見的臨床并發(fā)癥之一即為深靜脈血栓，有具體研究表明，該病發(fā)生的概率約為40%-80%，患者在未得到有效干預(yù)時，其有可能出現(xiàn)腦血栓、肺栓塞等癥狀，危及患者生命安全[3]。深靜脈血栓會加重患者的痛苦感，提升臨床治療難度，嚴(yán)重情況下會致使患者死亡。

回顧性分析針對創(chuàng)傷性四肢骨折，臨床研究其凝血功能障礙進(jìn)展。Druskin等醫(yī)學(xué)者第1次于20世紀(jì)70年代提出受創(chuàng)傷性骨折影響，患者出現(xiàn)凝血功能異常，表現(xiàn)出彌漫性血管內(nèi)凝血，部分患者程度嚴(yán)重，產(chǎn)生肺栓塞和靜脈栓塞。從此以后，由該病影響引發(fā)的凝血功能異常，受到了眾多醫(yī)學(xué)者的關(guān)注，該病會將凝血因子激活，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)表現(xiàn)出高凝狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)血栓性癥狀，在疾病進(jìn)展下，患者會進(jìn)一步出現(xiàn)纖維系統(tǒng)活性亢進(jìn)現(xiàn)象，加重?fù)p傷，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4]?；诖耍梢杂^察到該病患者的凝血紊亂現(xiàn)象、病情程度和預(yù)后效果之間關(guān)系密切。正常機體內(nèi)部凝血系統(tǒng)可以發(fā)揮出纖溶功能和抗凝效果，預(yù)防血栓形成，能夠?qū)ρ赫＿\行打下良好保障。分析該病患者出現(xiàn)凝血紊亂的原因主要為骨骼嚴(yán)重受損，異常激活凝血系統(tǒng)，令其在短時間內(nèi)進(jìn)入高凝狀態(tài)，導(dǎo)致纖維系統(tǒng)亢進(jìn)。處于高凝狀態(tài)的凝血系統(tǒng)，其血液黏稠度明顯提高，血液流速減慢，血栓形成發(fā)生率更高，同時在纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)影響下，患者有可能表現(xiàn)出繼發(fā)性出血。Vander等醫(yī)學(xué)者于1978年指出凝血因子參與凝血功能障礙產(chǎn)生和發(fā)展的全過程，會對預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此加強對凝血因子關(guān)注程度，尤為重要。Scherer等醫(yī)學(xué)者經(jīng)臨床研究顯示，程度較為嚴(yán)重患者，僅僅在6個小時內(nèi)，即可能達(dá)到高凝狀態(tài)。針對單純創(chuàng)傷性外傷患者來說，其纖溶系統(tǒng)、抗凝能力和凝血能力會出現(xiàn)異常[5]。臨床上引發(fā)該病患者出現(xiàn)凝血功能紊亂的機制主要為：對于正常人來說，即使其機體內(nèi)部存在少部分凝血因子出現(xiàn)被激活現(xiàn)象，或者血液循環(huán)中涌入少量促凝物質(zhì)，患者的血液依然處于流動狀態(tài)，未出現(xiàn)異常，可以正常循環(huán)，其與血液中含有的纖溶和抗凝處于動態(tài)平衡之間關(guān)系密切。但是，當(dāng)纖溶系統(tǒng)或者抗凝功能受到影響，呈降低趨勢時，則有可能引發(fā)血栓，導(dǎo)致機體處于高凝狀態(tài)，另外，如果其機體表現(xiàn)出亢進(jìn)功能，則存在出血現(xiàn)象發(fā)生的可能性[6]。一旦出現(xiàn)該病，患者機體內(nèi)部含有的眾多凝血酶原會在短時間內(nèi)被激活，血液循環(huán)中涌入凝血酶，活化纖溶酶原、蛋白C、血小板、水解纖維蛋白原和相關(guān)凝血因子會被激活，以共同凝血、內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑為基礎(chǔ)，在鈣離子影響下，會作用于大部分纖維蛋白原，致使其演化成為纖維蛋白，引發(fā)高凝狀態(tài)。這種情況下，患者的血液黏稠度顯著提升，血液流速明顯降低，血栓形成等發(fā)生率高[7]。該病同時也會影響到纖溶系統(tǒng)，激活纖維酶原，致使纖溶功能亢進(jìn)。因纖溶功能和凝血功能在同一時間、不平衡啟動，所以出現(xiàn)凝血功能異常，患者先出現(xiàn)高凝狀態(tài)，然后表現(xiàn)出纖溶亢進(jìn)，具有突出的臨床意義。在處于高凝狀態(tài)時，會消耗高水平血小板和凝血因子，導(dǎo)致抗凝進(jìn)程速度降低；出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)表現(xiàn)時，纖溶酶原會轉(zhuǎn)換成纖溶酶，促使纖維蛋白溶解，清潔和溶解高凝狀態(tài)下產(chǎn)生的相關(guān)血凝塊，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[8]。采取積極有效的預(yù)防措施，能夠預(yù)防患者出現(xiàn)深靜脈血栓，能夠改善患者預(yù)后效果。當(dāng)患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性四肢骨折以后，在肌肉組織受損影響下，患者血液中會進(jìn)入大量的促凝血酶，同時，骨折會給患者機體帶來炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，這2種反應(yīng)會與患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生作用，會激活患者體內(nèi)含有的大量凝血酶原[9]。凝血酶原會對纖維蛋白水解、血小板活化、凝血因子釋放起到促進(jìn)作用，會致使患者血液呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)?；颊叩难吼ざ葧黠@增加，血液循環(huán)會表現(xiàn)出減慢趨勢，患者發(fā)生血栓的風(fēng)險性高。PT是外源性凝血系統(tǒng)檢測的主要指標(biāo)之一，APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)檢測的主要指標(biāo)之一，TT能夠反映出患者循環(huán)系統(tǒng)中存在抗凝物質(zhì)的實際活性和水平。FIB屬于一種急性蛋白，在腫瘤、創(chuàng)傷和感染等因素影響下，患者血漿中含有的FIB水平會明顯升高，會致使血小板聚集性增強，對凝血過程起到促進(jìn)作用。患者的血液黏度會提升，增加了患者形成靜脈血栓的風(fēng)險性。VavilalaMS等醫(yī)學(xué)者經(jīng)研究顯示，臨床可根據(jù)凝血功能情況，評價該病患者預(yù)后效果，該病患者會表現(xiàn)出凝血功能障礙，通過分析APTT和PT變化情況，能夠預(yù)測安全性。GrenanderA經(jīng)研究表明，損傷早期表現(xiàn)出PT明顯延長患者，其病死率約為35%，當(dāng)患者表現(xiàn)出APTT明顯延長，患者病死率約為32.6%。AllenGA等醫(yī)學(xué)者提出該病患者發(fā)病4個小時內(nèi)，其APTT表現(xiàn)出明顯降低趨勢，D-D顯著提升，發(fā)病6個小時內(nèi)，能夠觀察到FIB下降，APTT和PT升高。同時，國內(nèi)多名學(xué)者也經(jīng)臨床研究證實[10]，分析D-D變化情況，能夠預(yù)測患者傷情演變情況，評價傷后時限，分析實際損傷程度，是臨床分析患者預(yù)后和病情程度的重要指標(biāo)之一。臨床可以通過該項指標(biāo)，對纖溶診斷和治療展開評價，該物質(zhì)是在交聯(lián)纖維蛋白降解過程中形成的產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶過程中，產(chǎn)生的特有代謝物，所以該物質(zhì)既能夠診斷原發(fā)性纖溶，又能夠診斷繼發(fā)性纖溶，臨床上將其作為評價纖溶狀態(tài)和高凝反應(yīng)的一項重要標(biāo)志物，當(dāng)該項指標(biāo)呈現(xiàn)出升高趨勢時，表示患者機體內(nèi)部有可能出現(xiàn)溶解現(xiàn)象或者形成血栓，表明患者機體正在消耗大量凝血因子，凝血系統(tǒng)處于纖溶亢進(jìn)狀態(tài)以及高凝血狀態(tài)。本次研究結(jié)果表明，觀察組的D-D、FIB、血漿黏度、高切黏度、中切黏度和低切黏度均明顯高于對照組(P<0.05)，APTT、PT和TT均明顯低于對照組(P<0.05)；術(shù)后第3天的D-D、FIB、血漿黏度、高切黏度、中切黏度和低切黏度均明顯高于對照組，APTT、PT和TT均明顯低于對照組；術(shù)前和術(shù)后第7天的D-D、FIB、APTT、PT、TT、血漿黏度、高切黏度、中切黏度和低切黏度均基本一致(P>0.05)；術(shù)后第14天的D-D、FIB、血漿黏度、高切黏度、中切黏度和低切黏度均明顯低于對照組，APTT、PT和TT均明顯高于對照組(P<0.05)。說明在發(fā)生創(chuàng)傷性四肢骨折后，患者的外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)均會被激活，致使體液中含量的抗凝物質(zhì)顯著降低。在為患者展開手術(shù)治療后，患者體內(nèi)的APTT、PT和TT指標(biāo)會呈現(xiàn)出持續(xù)性降低趨勢，分析其原因為手術(shù)治療加重了患者機體內(nèi)部的炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。一般情況下從術(shù)后第7天開始，凝血-抗凝血、纖溶-纖溶抑制等生理機制會正常發(fā)揮作用，在骨折創(chuàng)傷和手術(shù)影響下，致使患者生成的各種不良因素會逐漸被消除，患者機體的各項指標(biāo)會逐漸恢復(fù)，到了術(shù)后第14天，D-D、FIB、APTT、PT和TT和相關(guān)血液流變學(xué)指標(biāo)均基本趨向于正?；蛘呤腔謴?fù)正常。創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生，會致使凝血功能指標(biāo)出現(xiàn)動態(tài)變化，術(shù)后第7天之前患者血液大多處于高凝狀態(tài)，是深靜脈血栓形成的關(guān)鍵時期，臨床醫(yī)護人員需要加強對患者的監(jiān)測力度，根據(jù)患者實際情況，采取適宜干預(yù)措施，預(yù)防患者出現(xiàn)并發(fā)癥，提升患者安全性，改善預(yù)后效果。另外，該病患者有可能引發(fā)感染，有相關(guān)研究顯示，該病患者出現(xiàn)急性感染的重要影響因素之一即為凝血功能異常，就感染發(fā)展而言，該病患者的凝血系統(tǒng)被激活，消耗大量凝血因子，凝血功能異常，纖溶功能障礙，患者機體抵抗力顯著降低。為創(chuàng)傷性四肢骨折患者展開血液功能檢測，對于該病患者的臨床診療工作均具有積極意義，能夠顯示出患者病情程度和預(yù)后效果，便于為患者提供針對性治療，可以準(zhǔn)確反映出患者病情，體現(xiàn)出治療效果和預(yù)后效果。

綜上所述，創(chuàng)傷性四肢骨折患者的凝血功能會會出現(xiàn)明顯變化，術(shù)后第7天處于血液高凝狀態(tài)，術(shù)后第14天有所好轉(zhuǎn)。