賴珊珊，饒華春，林夏蓮，吳天然(泉州市正骨醫(yī)院.檢驗科，.超聲檢查科，.下肢科，福建泉州 362000)

骨質(zhì)疏松性骨折又稱為脆性骨折或低能量骨折[1]，是指遭受輕微創(chuàng)傷或日?；顒又性斐傻墓钦?，多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。隨著社會的發(fā)展及人口老齡化的不斷加劇，骨質(zhì)疏松性髖部骨折的發(fā)生率呈上升趨勢[2]，其中比較常見的是股骨頸和股骨粗隆間骨折，若不及時處理，可能會致殘或致死[3]，大多數(shù)患者選擇手術治療。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髖部骨折圍手術期常見的并發(fā)癥之一。安學志等[4]研究報道，盡管術前抗凝治療，血栓的發(fā)生率也有9.2%。血栓形成不僅會影響手術效果，還可能發(fā)生致死性肺栓塞，所以采取有效措施預防骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者術前DVT具有重要意義，而目前對于術前DVT的危險因素尚不明確。本研究通過回顧性分析2018年6月至2021年9月我院收治的323例骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者的臨床資料，研究其術前DVT的危險因素，為骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者術前DVT的預防提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入標準：(1)新鮮髖部骨折擬接受手術治療；(2)診斷為骨質(zhì)疏松癥；(3)年齡≥65歲；(4)單側(cè)骨折；(5)無抗凝禁忌癥；(6)低能量損傷(即跌倒)；(7)臨床資料完整。排除標準:(1)懷疑病理性骨折；(2)合并其他部位骨折；(3)既往有血栓或腫瘤病史；(4)長期服用抗凝或抗血小板藥物；(5)嚴重腎臟或其他相關臟器功能不全。

根據(jù)上述納入、排除標準，本研究最終納入323例骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者，年齡范圍65～97歲，中位年齡80歲；男78例，女245例；股骨頸骨折214例，股骨粗隆間骨折109例；骨折部位在左側(cè)151例，在右側(cè)172例。所有患者對治療方案均知情同意。

1.2超聲檢查與臨床干預措施 所有患者入院后評估是否存在抗凝禁忌癥，無禁忌癥的患者給予低分子肝素(由于臨床常用的低分子肝素的種類有所不同，具體用法用量參考藥物說明書)皮下注射預防DVT。入院72 h內(nèi)行患肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查(采用GE Vivd S6彩色超聲診斷系統(tǒng))。

DVT診斷標準[5]：(1)管腔增寬且管腔內(nèi)存在低回聲或無回聲；(2)探頭加壓不能被壓癟或部分壓癟；(3)病變區(qū)無血流信號或細束血流信號。根據(jù)血栓形成部位分為：(1)近端血栓(包括腘靜脈、股淺靜脈、股靜脈、髂靜脈);(2)遠端血栓(包括肌間靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈)；(3)混合血栓(同時出現(xiàn)近端和遠端血栓)。

超聲未檢出DVT的患者，在原來藥物抗凝的基礎上，加做間歇充氣加壓裝置物理預防DVT。檢出DVT的患者則改用治療劑量進行抗凝治療。

1.3標本采集與檢測 所有患者入院24 h內(nèi)采集血液標本；用微柱凝膠法檢測血型；用邁瑞ExC810凝血分析儀及其配套試劑以發(fā)色底物法檢測抗凝血酶，其質(zhì)控品購于上海昆淶生物科技公司；用邁瑞ExC810凝血分析儀及其配套試劑以Clauss法檢測纖維蛋白原，其質(zhì)控品購于德國西門子公司；用mini VIDAS免疫分析儀及其配套試劑以酶聯(lián)免疫熒光法檢測D-二聚體；用邁瑞B(yǎng)C 6900血液分析儀及其配套試劑檢測血紅蛋白和紅細胞壓積；用日立7180生化儀及邁瑞生化試劑檢測總膽固醇和三酰甘油。

1.4觀察指標 根據(jù)超聲結果將患者分為DVT組與非DVT組，觀察兩組的年齡、性別、骨折類型、骨折側(cè)別、是否患有基礎疾病(高血壓、糖尿病)、骨折至入院時間、實驗室檢測結果(血型、抗凝血酶、纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白、紅細胞壓積、總膽固醇、三酰甘油)。

2 結果

2.1術前DVT的發(fā)生情況 術前下肢深靜脈超聲結果顯示，282例無血栓形成，41例有血栓形成，其中近端血栓8例，遠端血栓28例(肌間靜脈血栓22例)，混合血栓5例。DVT患者中，17例為股骨頸骨折，24例為股骨粗隆間骨折，男性2例，女性39例。

2.2術前DVT發(fā)生的單因素分析 單因素分析結果顯示，DVT組在骨折側(cè)別、高血壓、糖尿病、血型、抗凝血酶、纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白、紅細胞壓積、總膽固醇、三酰甘油等方面，與非DVT組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；而在年齡、性別、骨折類型、骨折至入院時間方面，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 骨質(zhì)疏松性髖部骨折術前DVT發(fā)生的單因素分析

2.3術前DVT發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)單因素篩選后將年齡、性別、骨折類型、骨折至住院時間納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示性別、骨折類型、骨折至住院時間是術前DVT發(fā)生的獨立危險因素。見圖1。

圖1 骨質(zhì)疏松性髖部骨折術前DVT發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

髖部骨折圍手術期容易并發(fā)DVT，若不能及時有效處理易發(fā)生致死性肺栓塞。目前對于髖部骨折DVT預防重點在術后，而對術前DVT的研究相對較少，危險因素尚不明確。通過回顧性分析323例骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者的一般臨床資料發(fā)現(xiàn)，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷的術前DVT以遠端血栓為主，41例血栓中肌間靜脈血栓形成有22例，肌間靜脈血栓在老年髖部骨折患者更常見，與既往報道一致[6]，可能是由于疼痛和長時間制動，松弛的小腿肌肉缺乏肌肉泵的作用導致血流停滯。

研究表明，生理狀態(tài)下的雌激素能保護血管內(nèi)皮，阻止血小板黏附和聚集，而老年女性體內(nèi)雌激素降低增加血栓形成風險[7-8]，與本研究結果一致。多因素分析結果顯示，股骨粗隆間骨折是術前DVT的獨立危險因素，與既往報道相似[4]，股骨粗隆間位于關節(jié)囊外，含有豐富的血管，骨折后血管損傷，骨折部位腫脹疼痛導致活動受限，導致血栓形成風險增加。

研究顯示，術前等待時間越長，術前發(fā)生DVT的風險越高[9-10]。本研究結果顯示，骨折至入院時間≥24 h是骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者術前DVT的獨立危險因素。老年患者髖部骨折后由于長時間臥床，活動減少，心肺及血管結構和功能發(fā)生器質(zhì)性改變，靜脈回流減慢，血液處于相對滯緩的狀態(tài)；骨折端局部靜脈內(nèi)膜損傷，激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)和血小板，形成血液高凝狀態(tài)，多因素作用導致血栓形成。縮短骨折后手術治療時間能有效降低DVT的發(fā)生率[11]，然而有很多原因?qū)е禄颊哐舆t手術，其中老年人就診意識淡薄和社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院是導致患者入院時間延長的主要原因。

張彥等[12]報道，D-二聚體對術前DVT的形成有預測價值。而張宏軍等[13]報道顯示，術前DVT組與非DVT組D-二聚體結果差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，D-二聚體不是術前并發(fā)DVT的危險因素。D-二聚體主要價值是用于血栓的陰性排除，但值得注意的是，D-二聚體濃度會隨年齡增長而增加，其截斷值應根據(jù)年齡進行調(diào)整[14]。目前臨床往往將D-二聚體檢測結合其他方法，提高深靜脈血栓診斷的準確性，對D-二聚體進行動態(tài)監(jiān)測更有助于下肢DVT的早期診斷[15]。

本研究不足之處：僅納入患肢深靜脈檢查結果，健側(cè)也可能會發(fā)生DVT；未納入檢驗指標的動態(tài)變化情況；本研究為單中心回顧性分析，前瞻性多中心的廣泛研究更有助于明確術前DVT的危險因素。

綜上所述，女性、股骨粗隆間骨折、骨折至入院時間≥24 h是骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者術前DVT發(fā)生的獨立危險因素，即使術前采取抗凝治療預防血栓，仍應警惕DVT發(fā)生，故基于本研究結果建議患者骨折后應盡早就診，早期進行抗凝治療并積極篩查DVT。