盧東明 謝雪萍 廖尚范 葉樹朝

部分泌尿系或非泌尿系腫瘤由于疾病本身的進(jìn)展，直接或間接導(dǎo)致輸尿管梗阻，從而引起腎積水，這種現(xiàn)象稱為惡性輸尿管梗阻（Malignant ureteral obstruction，MUO）。MUO的中位生存期為3.7～15.3個月[1]。如果治療不及時，輸尿管梗阻會導(dǎo)致腎積水加重，繼而出現(xiàn)腎功能衰竭，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿源性膿毒血癥并危及患者生命。目前主要的治療手段包括逆行性輸尿管支架置入術(shù)（Retrograde ureteral stenting，RUS）和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（Percutaneous nephrostomy，PCN）[2]。RUS和PCN治療MUO通常能取得良好的引流效果，但存在感染性休克、血尿、引流失敗、梗阻等并發(fā)癥[3，4]。目前大多數(shù)研究重視引流效果，而對并發(fā)癥情況關(guān)注較少。因此，本研究通過回顧性分析比較兩種引流方式治療MUO的效果及并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年9月～2021年10月49例惡性腫瘤合并腎積水患者的臨床資料。所有患者均有惡性腫瘤病史并且通過泌尿系非增強(qiáng)CT掃描明確存在不同程度的腎積水。排除輸尿管結(jié)石、非腫瘤性輸尿管狹窄、前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱等良性疾病所致的腎積水。剔除失訪、數(shù)據(jù)不全、未治療的患者。依據(jù)不同醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)或患者意愿采用RUS或者PCN對患者進(jìn)行引流，隨訪時間2～24個月，平均5.7個月。

1.2 觀察方法 統(tǒng)計(jì)并分析患者一般資料：年齡、性別、惡性腫瘤類型、原發(fā)腫瘤治療方式、腹膜后淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移、腫瘤是否存在等。評估引流效果：腎積水變化、腎功能是否改善、下肢水腫是否消退；觀察并發(fā)癥情況：引流失效（由于腎造瘺管堵塞或雙J管移位或堵塞等原因引起血肌酐急劇升高并伴有不同程度腎積水加重）、尿培養(yǎng)陽性、肉眼血尿、上尿路感染所致發(fā)熱、引流后尿白細(xì)胞升高。

1.3 手術(shù)方法 RUS組在局麻或腰麻下進(jìn)行，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入9.8F輸尿管鏡，經(jīng)患側(cè)腎的輸尿管膀胱開口留置斑馬導(dǎo)絲，鏡體上行至受壓或受侵犯所致的輸尿管狹窄處，置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置5F或7F雙J管。

PCN組在局麻或腰麻下進(jìn)行，患者取俯臥位，采用彩超定位引導(dǎo)下穿刺，首先超聲探查確定穿刺點(diǎn)及穿刺通道周圍組織臟器情況，隨后用14G腎穿刺針穿刺至目標(biāo)腎盞，見有尿液流出后，經(jīng)穿刺針鞘留置斑馬導(dǎo)絲，用經(jīng)皮腎擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道至8F，留置8F腎造瘺管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 49例患者中RUS引流18例， PCN引流31例。兩組患者年齡、性別、惡性腫瘤類型、原發(fā)腫瘤治療方式、腹膜后淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移、腫瘤是否存在、腎積水位置、下肢是否水腫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組治療效果比較 與治療前相比，PCN組治療后腎積水改善，血肌酐降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而RUS組治療后腎積水、血肌酐與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCN組治療后尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而RUS組治療前后尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

PCN組腎積水改善率為74.2%，RUS組為44.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCN組與RUS組腎功能好轉(zhuǎn)率分別為71.0%和61.1%，下肢水腫好轉(zhuǎn)率分別為35.5%和27.8%,兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 治療后兩組上尿路感染所致發(fā)熱、尿培養(yǎng)陽性、肉眼血尿、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RUS組引流失效發(fā)生率（55.6%）高于PCN組（3.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

49例患者引流術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為24.5%，尿培養(yǎng)陽性率為36.7%，其中革蘭氏陰性菌占94.4%，以大腸桿菌為主，占細(xì)菌培養(yǎng)陽性的55.5%；肉眼血尿發(fā)生率為14.3%，予以適當(dāng)補(bǔ)液及止血治療后未再出現(xiàn)肉眼血尿；引流失效11例，引流失效時間為3～24個月，平均為8.8個月，其中RUS組9例因疾病進(jìn)展出現(xiàn)腎積水加重，改行PCN后血肌酐水平下降，1例因雙J管受絮狀物堵塞，予以重置雙J管后未再堵塞，PCN組1例腎造瘺管脫落，予及時重置后未再脫落。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組引流效果比較[n（%）]

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

MUO引起腎積水可繼發(fā)于盆腔腫瘤浸潤、盆腔惡性腫瘤的外在輸尿管壓迫[5]，或源自骨盆外腫瘤的腹膜后轉(zhuǎn)移，如乳腺癌、胃癌或胰腺癌，由于原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤經(jīng)手術(shù)或放化療后，可能導(dǎo)致腹膜后纖維化或輸尿管狹窄，繼而引起相應(yīng)的腎積水[6]。本研究中惡性腫瘤主要來源于腹腔腫瘤，以女性居多，多數(shù)為宮頸惡性腫瘤。一旦出現(xiàn)MUO，這類患者往往合并腎功能不全，導(dǎo)致預(yù)后較差，若不加以干預(yù)處理，患者生存期＜1年[7]。由于需要對原發(fā)性疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療，包括化療、放療、靶向等治療，因此需要泌尿科醫(yī)生早期對MUO進(jìn)行干預(yù)，解除尿路阻塞以改善腎功能[8]。

MUO治療方式主要為RUS和PCN，目前對輸尿管梗阻的理想治療途徑尚未達(dá)成一致，部分原因?yàn)檩斈蚬芄Ｗ璧牟∫蚝团R床表現(xiàn)不同；此外，不同臨床醫(yī)生，如內(nèi)科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生對輸尿管梗阻的認(rèn)知不同，采用何種方式對MUO進(jìn)行腎盂減壓，目前無明確的共識或指南[9]。具體選擇何種方式，取決于醫(yī)生與患者的有效溝通，部分患者由于對生活質(zhì)量的考慮，愿意選擇RUS，而部分患者能夠接受長期腎造瘺而傾向PCN。本研究發(fā)現(xiàn)PCN在改善腎積水方面優(yōu)于RUS（P＜0.05）。

對于MUO合并腎功能不全患者，RUS是一種較好的引流方式，皮膚處無需留置引流管，容易護(hù)理，大多數(shù)患者更容易接受。但并不是所有行RUS患者都具有良好效果，原發(fā)腫瘤進(jìn)展壓迫雙J管、惡性腫瘤放療引起輸尿管彈性降低、蠕動功能減弱或輸尿管遠(yuǎn)端炎性狹窄而出現(xiàn)動力性梗阻[10]，同時年齡、盆腔腫瘤亦是引流失效的危險(xiǎn)因素，因此雙J管引流有效時間平均為5.77個月，而有文獻(xiàn)報(bào)道使用金屬支架能夠延長引流時間[11，12]；而15.4%的RUS患者因減壓失敗而改行腎造瘺術(shù)[13]。本研究有22.4%的患者引流失效，失效時間平均為8.8個月，其中大部分為RUS患者，而PCN引流失效的發(fā)生率較低，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]；本研究RUS患者出現(xiàn)引流失效一般選擇PCN進(jìn)行減壓，均能夠取得良好的效果。

兩種引流方式因存在內(nèi)引流管或外引流管，均容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染。PCN患者留置腎造瘺管，尿路感染發(fā)生率為14%～26%，甚至一些患者因腎造瘺管問題而反復(fù)住院，無法對原發(fā)腫瘤進(jìn)行進(jìn)一步治療[14]。分析感染原因與RUS因腫瘤進(jìn)展等原因壓迫輸尿管，影響雙J管引流有關(guān)；PCN由于引流管外置狀態(tài)，細(xì)菌易通過引流管逆行感染，若出現(xiàn)牽拉或折曲引流管等護(hù)理不當(dāng)可出現(xiàn)引流不暢。本研究上尿路感染所致發(fā)熱發(fā)生率為24.5%，尿培養(yǎng)陽性率為36.7%，這類患者往往需要抗感染治療并且更換引流管才能有效控制感染。

PCN需要經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)置管，造成腎實(shí)質(zhì)損傷；腎功能不全患者（尤其是尿毒癥期）往往因血小板功能減退而引起凝血功能障礙[15]，此類患者行PCN引流早期會出現(xiàn)一過性血尿；而RUS由于內(nèi)置引流管刺激膀胱黏膜，不可避免會出現(xiàn)血尿。本研究RUS組肉眼血尿發(fā)生率為5.6%，PCN組肉眼血尿發(fā)生率為19.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

MUO病因廣泛，通常預(yù)后較差。兩種引流方式在改善腎功能、腎積水，減輕下肢水腫方面均能取得良好效果，但不可避免出現(xiàn)血尿、發(fā)熱、尿路感染。隨著病程的進(jìn)展，一些與惡性腫瘤梗阻相關(guān)的因素會導(dǎo)致RUS引流失效，而PCN引流失效發(fā)生率較低，PCN是避免引流失效的更佳方法。