張小麗 楊紅 朱華

冠心病（CHD）是一種最常見的心臟病，是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病[1]。而經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是冠心病治療的重要手段，但術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及再狹窄等問題仍然是臨床研究的熱點和難點[2]。傳統(tǒng)的電話+短信回訪以護士工作為主，途徑較單一，效果不佳。醫(yī)聯(lián)體是一個由區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院組成的醫(yī)療聯(lián)合體，為有效開展連續(xù)護理服務(wù)創(chuàng)造了新的契機和平臺。本研究旨在采用不同回訪方式，探討醫(yī)聯(lián)體模式下微信平臺對冠心病PCI術(shù)后患者依從性、生活方式和生活質(zhì)量的影響，以提高術(shù)后管理的質(zhì)量和水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月在我院心內(nèi)科出院后復診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行慢病簽約管理的冠心病PCI術(shù)后患者458例。納入標準：①符合WHO和我國冠心病的診斷金標準；②在院期間接受PCI；③病情平穩(wěn)，有合并癥；④具有一定的交流表達能力。排除標準：①手術(shù)不成功者；②手術(shù)出現(xiàn)嚴重的休克、出血、凝血功能障礙者；③合并惡性腫瘤、血液透析者；④精神障礙不能配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，遵循知情同意原則。隨機分為對照組和實驗組，各229例，兩組患者性別、年齡及病程經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患者在住院期間均接受PCI及標準藥物治療，并在我院心內(nèi)?？漆t(yī)護的指導下采用相同的護理研究方法進行健康指導和用藥。對照組出院后常規(guī)做好出院宣教，出院后前兩周每周電話回訪1次，之后每月電話跟進1次；實驗組構(gòu)建由我院牽頭的醫(yī)聯(lián)體護理管理體系，成立由我院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生和護士組成的慢性病管理小組，協(xié)助建立及保存患者的健康記錄，并進行預(yù)防及健康管理。在原有電話隨訪的基礎(chǔ)上建立慢性病管理微信平臺，引導患者及其家屬關(guān)注微信公眾號，簽約手機微信APP醫(yī)療團隊，建立個人健康檔案。微信管理平臺中信息與醫(yī)生工作站信息系統(tǒng)相通，患者每次就診的電子病歷、表單數(shù)據(jù)及健康指標等均可在手機APP體現(xiàn)，醫(yī)療小組可以隨時通過微信管理平臺特色服務(wù)包進行健康監(jiān)測和健康教育，隨時觀察患者血生化、血壓、血糖、心率、心電圖及化驗檢查等動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)問題及時與患者溝通并管理，結(jié)合患者具體情況制定個體化康復指導，必要時攜手醫(yī)聯(lián)體，網(wǎng)約專家號，并制定隨訪管理計劃。微信管理平臺可以通過文字、語音、視頻等方式進行交流，定期推送健康知識，推送內(nèi)容及計劃由慢性病管理小組共同制定，難度逐漸增加，內(nèi)容包括基本的醫(yī)學知識、PCI技術(shù)、用藥、預(yù)防、保健及康復知識等，不受工作時間地點限制，方便患者及家屬隨時學習。每日安排醫(yī)療小組成員隨時針對患者及其家屬的提問進行回答，實現(xiàn)及時有效的管理溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性。如遇難以解答的疑問，則請教心內(nèi)科專家協(xié)助解答，每周匯總問題，逐漸完善后期健康教育內(nèi)容。每周三由心內(nèi)科專家到社區(qū)坐診，一對一解答患者疑問，實施雙向轉(zhuǎn)診“四個優(yōu)先”措施，對口支援，開通綠色通道，需要時轉(zhuǎn)診至我院心內(nèi)科治療。

1.2.1 制定回訪管理規(guī)范及流程 ①建立微信管理平臺；②出院后前2周每周回訪1次，之后每月1次，延續(xù)6個月，再隔月1次，再延續(xù)6個月；③對回訪結(jié)果進行統(tǒng)計分析并反饋。建立院后復診質(zhì)量管理控制體系。

1.2.2 回訪管理內(nèi)容 ①生活方式評定及干預(yù)，如科學膳食、體重控制、心理調(diào)節(jié)、遠離煙酒等；②按醫(yī)囑正確服藥；③自我管理，如自測脈搏、心率、血壓、血糖等；④指導患者定期復診。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 比較兩組患者出院1年后的血液生化指標、科學膳食、體重控制、心理調(diào)節(jié)、遠離煙酒、正確服藥、自我管理、定期復診、異常癥狀監(jiān)測、不良心血管事件及再住院情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者出院1年后血液生化指標、生活情況、對異常癥狀監(jiān)測掌握情況、1年內(nèi)不良心血管事件及再住院發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2～5。

表2 兩組患者出院1年后血液生化指標比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者出院1年后血液生化指標比較（±s，mmol/L）

組別 BG LDL TC TG HDL對照組6.69±2.132.08±0.693.66±0731.45±0.691.06±0.27實驗組6.05±1.821.89±0.683.40±0.691.29±0.651.07±0.27 t 3.508 2.813 3.814 2.513 -0.501 P 0.001 0.005 0.000 0.012 0.617

表3 兩組患者出院1年后生活情況比較[n（%）]

表4 兩組患者對異常癥狀監(jiān)測掌握情況比較[n（%）]

表5 兩組患者出院1年內(nèi)不良心血管事件和再住院發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

PCI是治療冠心病的有效方法，但少數(shù)患者術(shù)后1年或1年以上發(fā)生再狹窄或血栓形成，導致再入院，甚至死亡[3]。主要原因是患者遵醫(yī)行為、生活方式不良，缺乏常識或?qū)︶t(yī)療認識不足。長期以來，對患者的健康教育僅停留在住院期間或就醫(yī)時，患者出院后往往得不到及時準確的指導，缺少必要性和連續(xù)性。出院回訪作為院內(nèi)護理的延伸，保證了醫(yī)療護理的連續(xù)性和完整性，滿足了患者的健康需求，體現(xiàn)了整體護理理念[4]。

醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，其發(fā)展使基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作得到更多關(guān)注，就診量和使用率明顯增加，有效提高群眾就醫(yī)體驗。醫(yī)改以來，推動大醫(yī)院牽手社區(qū)的服務(wù)理念，大醫(yī)院利用自身專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，協(xié)助社區(qū)醫(yī)院提升整體醫(yī)療服務(wù)能力，實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的分級診療模式，分流常見病、輕癥病患者，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最大合理化配置，降低管理成本，提高運營效率，方便群眾就近就醫(yī)。而由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在設(shè)施和技術(shù)條件方面有限，對一些無法確診及危重的患者，可通過醫(yī)聯(lián)體模式下的雙向轉(zhuǎn)診診療服務(wù)，聯(lián)系上級醫(yī)院開通急救綠色通道，給予患者更方便快捷的醫(yī)治，待患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)為恢復期時再由上級醫(yī)院重新將患者轉(zhuǎn)入轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由慢病醫(yī)療團隊提供康復治療及指導，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療連貫性的治療方式，完善患者康復、護理、養(yǎng)老體系，做到無縫銜接。建立健康大數(shù)據(jù)，推動家庭醫(yī)生簽約，為轄區(qū)居民健康提供方便、有序、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。通過與我院建立規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診、對口支援，實現(xiàn)“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)，健康進家庭”的便捷就診新形勢，為居民提供健康、安全、連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。對于冠心病患者而言，時間就是生命，在與時間競速、與死神博弈中，我院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為緊密型醫(yī)聯(lián)體，在胸痛聯(lián)合救治時上下聯(lián)動，有效縮短就診時間，爭取黃金治療時間和搶救時間，為患者獲得最迅速、最佳治療贏得時機，大大提高患者生存率，也提升了我院胸痛救治水平。

本研究以我院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)合作，建立慢性病管理小組，開展微信平臺回訪管理，促進醫(yī)患互動，加強醫(yī)患及家屬的情感交流，提升患者信任度，轉(zhuǎn)變了醫(yī)療管理模式，擴大了我院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社會影響力，提升醫(yī)院的服務(wù)效果，完善醫(yī)院的“服務(wù)環(huán)”，也滿足了患者的健康需求，穩(wěn)定患者群。醫(yī)聯(lián)體模式下微信平臺回訪管理可以有效實現(xiàn)醫(yī)患一對一指導，通過網(wǎng)絡(luò)在線信息交流并給予針對性的答疑，患者可通過微信群進行交流共同學習，分享生活經(jīng)驗，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過加強醫(yī)護團隊宣教，早期干預(yù)，減少疾病復發(fā)。微信平臺回訪工作可以提高醫(yī)院服務(wù)層次，護士參與到出院患者康復治療中，可以提高護士護患溝通技巧和專業(yè)水平。由于患者的文化教育程度、教育背景存在一定的差異，需要醫(yī)護工作人員注意謹慎回答患者提出的疑問，避免輕率診斷和隨意指導，對于特殊問題需把握回訪規(guī)范，語言言簡意賅，避免使用專業(yè)術(shù)語。

總之，醫(yī)聯(lián)體模式下微信平臺回訪的開展是隨著我國醫(yī)療管理模式的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種開放、延伸的護理服務(wù)形式，是將護理服務(wù)延伸到家庭的一種重要手段，使患者出院后也能得到及時的康復指導?；卦L管理系統(tǒng)利用電信科技和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，涵蓋患者信息管理、回訪管理、回訪統(tǒng)計和病情跟蹤服務(wù)，完善醫(yī)院醫(yī)前醫(yī)后服務(wù)，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)功能和水平?；谖⑿牌脚_的回訪管理，可以實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體模式下的連貫性、靈活性、標準化和可訪問性?；颊呖梢圆蝗メt(yī)院，甚至不出門就能得到社區(qū)醫(yī)療團隊的慢性病管理指導，從而提高整個管理和治療的依從性。