章湖洋，景日澤，王金喜，方 海

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，北京 100191；2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；3.北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院，北京 100871；4.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京 100872；5.北京華數(shù)康科技有限公司，北京 100071；6.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中國疾病預(yù)防控制中心疫苗經(jīng)濟學(xué)聯(lián)合研究中心，北京 100191；7.北京大學(xué)國家衛(wèi)生健康委員會生育健康重點實驗室，北京 100191)

中國心力衰竭患病率呈逐年升高趨勢，根據(jù)顧東風(fēng)等在全國10個省(市)的抽樣調(diào)查研究，2000年35～74歲人群心力衰竭的患病率為0.9%(男性0.7%，女性1.0%)[1]。2012-2015年中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，35歲及以上人群心力衰竭患病率為1.3%(男性1.4%，女性1.2%)[2]。國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2019》最新數(shù)據(jù)顯示，中國心衰患者高達890萬[3]。心力衰竭作為心臟疾病的終末階段[4]，給患者帶來的經(jīng)濟負擔(dān)日趨沉重。蘭藍等對2008年全國城市人口30種慢性疾病的疾病經(jīng)濟負擔(dān)測算顯示，無論是間接經(jīng)濟負擔(dān)，還是直接經(jīng)濟負擔(dān)，充血性心力衰竭在30種疾病中均位居第一[5]。因此，本文以浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險心力衰竭患者為例，試圖分析心力衰竭患者的衛(wèi)生服務(wù)利用和直接醫(yī)療費用現(xiàn)狀，以期為減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)和保證醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

本文研究數(shù)據(jù)為中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的抽樣數(shù)據(jù)，研究對象為2013-2017年浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險20歲及以上的心力衰竭患者。首先，本文根據(jù)國際疾病分類編碼(ICD-10)和中文疾病診斷名稱，將門診或住院曾被診斷為心力衰竭的患者定義為心力衰竭患者，進而提取心力衰竭患者的所有報銷記錄。其次，按照性別和年齡進行1%隨機抽樣，形成本研究樣本數(shù)據(jù)。

原始數(shù)據(jù)為患者單次就診報銷記錄，經(jīng)整理合并，形成個體-年面板數(shù)據(jù)。由于醫(yī)療費用等指標(biāo)多為偏態(tài)分布，本研究采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進行描述分析，年住院次數(shù)以頻數(shù)、百分比表示，不同年份性別結(jié)構(gòu)差異檢驗采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。本研究從原始數(shù)據(jù)清理到本研究所有結(jié)果，均通過統(tǒng)計軟件Stata 16.1實現(xiàn)，結(jié)果可重復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)基本情況

本研究整理2013-2017年心力衰竭患者數(shù)據(jù)共計8155名，其中，男性4776名(58.57%)，女性3379名(41.43%)。不同年份患者例數(shù)略有差異，其中2013年納入6855名患者，2017年納入7243名患者。從表1可以看出，2017年男性占比57.38%，女性占比42.62%，男性比例高于女性。經(jīng)卡方檢驗，2013年到2017年患者性別結(jié)構(gòu)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.696)。

2.2 浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險心力衰竭患者醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀

表2和表3展示了心衰患者5年中第一年和第五年的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，可以看出心衰患者衛(wèi)生服務(wù)利用的發(fā)展趨勢，限于篇幅，只列出2013年和2017年數(shù)據(jù)。門診服務(wù)利用方面，從表2可以看出，2013年較2017年心力衰竭患者年門診次數(shù)中位數(shù)由17次增加到25次，增幅近50%；60歲及以上心力衰竭患者年門診次數(shù)較20～59歲患者年門診次數(shù)更高，且2017年較2013年年門診次數(shù)略有上升。

表1 2013年和2017年浙江省城職工心衰患者基本情況 n(%)

住院服務(wù)利用方面，因樣本中年住院次數(shù)5次及以上占比極少，故將5次以上歸為5次的組別，將年住院次數(shù)分為1～5次5個組，形成不同年份的年住院次數(shù)分布情況。從表3可以看出，2013年較2017年年住院次數(shù)5次及以上的占比有明顯增加。2017年住院次數(shù)為1次的占比為50.87%，其中60歲及以上年齡組住院次數(shù)為1次的占比顯著低于20～59歲年齡組。

表2 2013年和2017年浙江省城職工心衰患者年門診次數(shù)

表3 2013年和2017年浙江省城職工心衰患者年住院次數(shù)情況

2.3 浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險心力衰竭患者直接醫(yī)療費用現(xiàn)狀

本研究從年總費用、年住院費用、年門診費用和年住院費用占比4個維度來觀測心力衰竭患者的直接醫(yī)療費用，由于費用呈偏態(tài)分布，故采取中位數(shù)描述，同時列出了其均數(shù)，供比較參考。年份上，列出2013年和2017年展示其時間變化趨勢，5年加總數(shù)據(jù)可以與單年數(shù)據(jù)比較異同。

從表4可以看出，心衰患者的醫(yī)療費用在男女之間差異不大，主要差異在不同年齡段?？梢园l(fā)現(xiàn)2017年相比2013年，各種費用指標(biāo)都有較大幅度的上漲，心衰患者年總費用中位數(shù)從4512元升高到8820元，均數(shù)為中位數(shù)的2～2.5倍。60歲及以上年齡組年總費用的中位數(shù)顯著高于20～59歲年齡組，且四分位數(shù)間距更大，離散程度更高；心衰患者年總費用分年齡段占比基本隨著年齡的增加而增加，60歲及以上年齡組的年總費用占總體費用比例達85%。

2017年相比2013年，年住院費用總體中位數(shù)從12,590元升高到17,887元，男女差異不大，60歲及以上年齡組顯著高于20～59歲年齡組，年住院費用的均數(shù)為中位數(shù)的2～3倍。年住院費用占比也有較大提高，從2013年48.4%增加到59.4%，60歲及以上年齡組的年住院費用占比顯著高于20～59歲年齡組。年門診費用總體中位數(shù)從3509元升高到6310元，男女之間未見明顯差異。

表4 心衰患者直接醫(yī)療費用情況

只保留2013年和2017年都統(tǒng)計到的患者，計算其5年的直接醫(yī)療費用間，年總費用、年住院費用、年門診費用的中位數(shù)分別為50,337元、32,764元、29,535元，5年間年門診費用和年住院費用相差不大。5年年住院費用占比為51.0%，60歲及以上年齡組和20～59歲年齡組的年住院費用占比分別為53.7%和35.5%。

圖1 心衰患者因心衰確診而發(fā)生的年總費用變化

圖1為患者因確診心力衰竭而產(chǎn)生的年總費用變化。可以看出，確診為心力衰竭患者后，年總費用的中位數(shù)、四分位數(shù)間距都出現(xiàn)了大幅增長，心力衰竭給患者帶來了更大的直接醫(yī)療費用。

3 討論

3.1 心力衰竭患者醫(yī)療服務(wù)利用較高

本研究心衰患者的年門診次數(shù)中位數(shù)在2017年達25次，提示至少有一半心衰患者的年門診次數(shù)顯著高于全國(5.90次)及浙江省(10.52次)的平均就診次數(shù)[6]。2017年年住院次數(shù)不少于3次的占比為27.85%，低于Wang等[7]研究的44.2%。

3.2 心力衰竭疾病直接醫(yī)療費用較高

本研究采用中位數(shù)結(jié)合均數(shù)兩個指標(biāo)描述費用，以助力更了解其分布情況。本研究心衰患者2017年年總費用的中位數(shù)為8820元，均數(shù)為22,881元，均數(shù)為中位數(shù)的2.6倍，可見不同心衰患者的醫(yī)療費用差異較大，半數(shù)以上心衰患者的年總費用接近萬元，其均數(shù)相較Huang等[8]運用中國2014年心衰患者數(shù)據(jù)得到的總費用均數(shù)28,974元稍低。2017年的年住院費用中位數(shù)為17,887元，均數(shù)為43,991元，均數(shù)為中位數(shù)的2.5倍，心衰住院患者費用差異性較大，相較Wang等[7]運用中國2017年多省心衰患者數(shù)據(jù)得到的年住院費用中位數(shù)1346.1美元(9086.2元)和均數(shù)4406.8美元(29,745.6元)均較高。2017年年門診費用中位數(shù)為6310元，均數(shù)為9375元，相較Wang等[7]研究中的年門診費用中位數(shù)580.7美元(3919.7元)、均數(shù)892.3美元(6023.0元)均較高?？赡艿脑蚴?，本樣本僅來自較發(fā)達地區(qū)的浙江省，而Wang等[7]的樣本包括了內(nèi)蒙古、甘肅等省份的樣本。與此同時，心衰患者年各項費用中位數(shù)與均數(shù)的明顯差異提示，心衰患者費用差異大，且差異主要在住院費用。心衰患者的疾病嚴重程度可按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》進行詳細分類，且心衰患者大多伴隨1種或多種并發(fā)癥，這些都是導(dǎo)致心衰患者費用差異大的原因。

本研究心衰患者2017年的年住院費用占比為53.7%，根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2018》可計算知，2017年全國醫(yī)療費用中，年住院費用占比為68.1%，國內(nèi)另一篇研究結(jié)果表示心衰患者在2014年的年住院費用占比為66%[8]。該指標(biāo)在國內(nèi)研究較少，與其他國家研究對比發(fā)現(xiàn)，與Lee等2016年運用韓國的研究結(jié)果相似(53.4%)[9]。但與其他研究相比[10]，該比值也相對較低，如波蘭2010年的年住院費用占比為92%[11]，可能與波蘭的醫(yī)療體系特點相關(guān)。本研究中年住院費用占比總體呈現(xiàn)連年上升趨勢，尤其是60歲及以上年齡群組，提示心力衰竭患者住院費用亟待進一步控制。年住院費用占比可以用于幫助了解疾病的費用在門診和住院之間的分布特征，并協(xié)助政策制定者如醫(yī)保報銷政策制定相關(guān)政策。相較心衰患者單年直接醫(yī)療費用，心力衰竭5年的直接醫(yī)療費用呈現(xiàn)出不一樣的特點，單年中，年住院費用中位數(shù)是年門診費用中位數(shù)的2～3倍，但5年住院費用與5年門診費用的中位數(shù)卻差距很小(32,764元與29,535元)。60歲及以上年齡組與20～59歲年齡組的5年直接醫(yī)療費用差距顯著增大，總費用差距從1.5倍擴大到了2倍以上，從約5000元擴大到3萬多元。提示從長期規(guī)劃來看，心衰患者門診費用負擔(dān)和住院費用負擔(dān)都需要得到重視。目前很多地市將心衰納入了門診慢性特病范疇，但尚有很多地市未將其納入。

本研究數(shù)據(jù)顯示，患者因為確診心力衰竭而導(dǎo)致年總費用迅速增長，暫時缺乏國內(nèi)相關(guān)文獻數(shù)據(jù)比較。Dunlay等[12]運用美國2007年數(shù)據(jù)分析患者因確診心力衰竭其年總費用增長了318%，Liao等[13]運用美國2000年數(shù)據(jù)分析患者因確診心力衰竭其年總費用增長了274%～278%。這一指標(biāo)可以體現(xiàn)該疾病的確診對患者及社會帶來的直接醫(yī)療費用變化，在一定程度上指導(dǎo)社會更好地認識該疾病的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.3 心力衰竭門診管理有待進一步加強

心力衰竭患者在各年齡段均面臨較高的直接醫(yī)療費用，5年門診費用與5年住院費用相當(dāng)，年住院費用占比在逐年升高，尤其是60歲及以上年齡組。心力衰竭是除了高血壓、糖尿病之外，頗具典型的“院外服務(wù)敏感疾病”(ACSCs)，在國際各個國家的共識中都被列入了ACSCs清單中[14，15]，該清單疾病的特點之一是疾病控制較依賴門診管理，加強門診管理是降低心力衰竭可避免住院的有效手段之一。結(jié)合本研究中所提示的年門診費用特征，建議相關(guān)政策制定者在醫(yī)療保障中，如大病醫(yī)療保險或者門診特殊慢性病，根據(jù)各地實際情況將心力衰竭加入門診特殊慢性病名單，進一步降低心衰患者的直接醫(yī)療費用，同時加強對患者的健康教育，提高心力衰竭患者對門診管理的依從性。

3.4 局限性

關(guān)于心力衰竭患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)或直接醫(yī)療費用，目前國內(nèi)研究較少，且指標(biāo)體系有待進一步統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，比如年住院費用占比以及確診前后的費用變化等指標(biāo)在目前文獻中較缺乏。某種疾病的直接醫(yī)療費用在縱向比較(歷年變化)和橫向比較(與其他疾病同一指標(biāo)的比較)中可以更好總結(jié)該疾病的衛(wèi)生服務(wù)利用和直接醫(yī)療費用特點，從而更好地為該人群制定醫(yī)保報銷等相關(guān)政策。本研究旨在豐富這一方面的數(shù)據(jù)，以提高政府和社會對心力衰竭患者人群的重視，為后續(xù)研究者提供數(shù)據(jù)比較和參考。

本研究的直接醫(yī)療費用是以患病率為基礎(chǔ)的直接醫(yī)療費用，即心衰患者幾年或一年的直接醫(yī)療費用，缺乏以發(fā)病率為基礎(chǔ)的直接醫(yī)療費用，即從發(fā)病到去世整個疾病周期的直接醫(yī)療費用[10]。且心力衰竭的直接醫(yī)療費用(年總費用和年住院費用等)受心力衰竭分級影響，也與其在不同級別醫(yī)院就診有關(guān)，有關(guān)心力衰竭患者直接醫(yī)療費用在同一指標(biāo)體系下的對比和發(fā)展變化情況亟待進一步研究，這些都是本研究的不足以及下一步研究的方向。