楊明芳，尹 慧，孫一諾，馬繼炎，張開宣，黃旸木

(北京大學公共衛(wèi)生學院全球衛(wèi)生學系，北京 100191)

非國家行為體(Non-State Actor，NSA)近年在全球公共產品治理領域的貢獻不斷深入。根據世界衛(wèi)生組織WHA69.10號決議，非國家行為體可分為非政府組織、私營部門、慈善基金會和學術機構4類。其中，非政府組織為獨立于政府之外運作的非營利實體，私營部門為工商企業(yè)，慈善基金會為資產由捐助者提供、收入用于造福社會的非營利實體，學術機構為通過研究、教育和培訓追求和傳播知識的實體。非國家行為體在資源調動、知識技能等方面具有充分優(yōu)勢，因此在推動公共產品的研發(fā)與可及方面具有較大潛能。但既往研究多對非政府組織、慈善基金會、私營部門、學術機構等單一主體在公共產品研發(fā)或供給中的參與進行分析，較少涉及多主體參與，尤其是健康領域相關的研究。

中國兒童營養(yǎng)包是2001年研發(fā)的一種兒童輔食營養(yǎng)補充品，以大豆粉為食物基質，富含維生素和礦物質，可以有效改善兒童貧血和促進生長發(fā)育。在非政府組織、私營部門實體、慈善基金會、學術機構的共同參與下，兒童營養(yǎng)包經歷了從科學研究到試點項目，最終轉變?yōu)楸徽胁少彽墓伯a品，已成為非國家行為體參與公共產品研發(fā)與可及的典型案例。但目前只有少數(shù)研究關注不同非國家行為體在營養(yǎng)包研發(fā)和推廣中的貢獻，對各行為體的作用方式缺乏系統(tǒng)梳理。本研究通過對參與中國兒童營養(yǎng)包研發(fā)和可及的非國家行為體相關人員等進行訪談，了解相關機構在營養(yǎng)包的研究、開發(fā)、生產、配套服務等方面的參與和行為舉措，分析非國家行為體在推動公共產品研發(fā)與可及中發(fā)揮的可能作用，為探討非國家行為體參與全球公共產品治理的機制和發(fā)展路徑，促進全球衛(wèi)生合作和治理提供經驗性啟示。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用滾雪球抽樣法，對了解非國家行為體參與營養(yǎng)包研發(fā)與可及過程的關鍵知情人開展訪談，包括非政府組織人員、營養(yǎng)包企業(yè)管理人員、慈善基金會人員、學術機構人員，以及政府機構人員。根據信息飽和原則確定樣本量，最終納入28名訪談對象。

1.2 調查方法和內容

本研究采用半結構式訪談法收集資料，訪談形式為一對一深入訪談和焦點小組訪談，并借助現(xiàn)場訪談的機會獲取灰色文獻。訪談內容為各相關機構在營養(yǎng)包研發(fā)與可及過程中開展的行動和發(fā)揮的作用，主要從研發(fā)與可及兩方面展開?；疑墨I內容主要包括營養(yǎng)包研發(fā)事跡，營養(yǎng)包前期推廣模式，企業(yè)內部研發(fā)、生產、配送管理流程等。訪談在獨立安靜的環(huán)境下進行，由統(tǒng)一培訓的調查人員主持。在征求參與人員同意的情況下，調查人員對訪談內容進行錄音。

1.3 資料分析方法

將訪談錄音逐字轉錄和校對，然后使用質性分析軟件Nvivo 11.0對訪談資料及獲取的灰色文獻進行編碼、歸類和總結。將研發(fā)按照不同階段、可及按照不同維度，構建主題框架，見表1。

表1 主題框架

2 結果

2.1 訪談對象的基本情況

共有28位關鍵知情人參與訪談，分別來自國際生命科學學會中國辦事處等2家非政府組織，現(xiàn)主要參與營養(yǎng)包生產和配送的6家企業(yè)，中國發(fā)展研究基金會等2家慈善基金會，中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所等3家學術機構，以及國家和地方政府機構。

2.2 非國家行為體在營養(yǎng)包研發(fā)中的作用

2.2.1 研究

學術機構作為基礎性和應用性研究的主要平臺，從最早提出于生命早期開展營養(yǎng)強化輔食的理念，到開始營養(yǎng)包配方設計，再到試點干預研究，在中國兒童營養(yǎng)包發(fā)展的早期階段均發(fā)揮了主導作用。二十世紀九十年代初，來自原中國預防醫(yī)學科學院的學術機構專家通過全國營養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據發(fā)現(xiàn)了兒童輔食營養(yǎng)攝入不足的問題，并與國際生命科學學會中國辦事處等非政府組織共同提出將營養(yǎng)強化輔食作為我國貧困農村地區(qū)兒童早期營養(yǎng)干預的策略?？紤]到我國農村地區(qū)資源有限，學術機構人員參考國際上已有的微量營養(yǎng)素粉，選取我國兒童常見缺乏的幾種微量營養(yǎng)素，并添加富含蛋白質的食物基質，設計了適合中國兒童的輔食營養(yǎng)補充劑，即營養(yǎng)包。“考慮到我國(兒童輔食)優(yōu)質蛋白也相對缺，所以決定添加食物基質?！?學術機構人員，男)初代營養(yǎng)包被應用于甘肅農村地區(qū)進行小規(guī)模干預。在大規(guī)模應用前，來自營養(yǎng)、兒童保健等領域的眾多學術機構人員再次對營養(yǎng)包的成分配方進行論證，通過多次研討會，針對營養(yǎng)包的性狀、食物基質、產品配方等逐一研討。最終確定營養(yǎng)包的性狀為可沖泡的粉末，以豆粉作為食物基質，并確定了微量營養(yǎng)素添加的種類和劑量?！爱敃r有考慮為什么不用奶粉而用豆粉，因為發(fā)展中國家比較容易得到，價格便宜，另外也有耐受性的因素?！?慈善基金會人員，男)

此外，填筑粘土前先將砼表面打掃干凈，涂上3～5 mm的一層泥漿（土水比1∶2.5～3.0）并抹平，泥漿濕潤后及時填筑粘性摻灰土，所有砼表面填筑1.5 m厚的粘性摻灰土。各區(qū)及結合部位（含兩岸岸邊）的填筑及碾壓根據本工程的特點及要求，采用“先砂后土，土砂平起、跨縫碾壓”法施工。

2.2.2 開發(fā)

營養(yǎng)包前期研究工作主要由學術機構主導、非政府組織輔助完成，后期產品開發(fā)工作則由私營部門實體主要推動。在產品配方和質量標準確定后，企業(yè)通過小試、中試，進一步完善產品規(guī)格，確定營養(yǎng)包的生產工藝、生產設備選型、原材料檢驗等。“有了前期的小試、中試，才能有后面的產業(yè)化。”(營養(yǎng)包企業(yè)管理人員，男)此外，由于營養(yǎng)包作為一類新的產品無法辦理生產許可，各非國家行為體與國家和地方相關政府部門進行多次溝通，最終推動了國內首個嬰幼兒及其他配方谷粉全國工業(yè)產品生產許可證的頒發(fā)，從而保證了營養(yǎng)包后續(xù)的順利生產和大規(guī)模應用。

2.2.3 產品優(yōu)化

經過前期數(shù)年的探索和嘗試，營養(yǎng)包的生產工藝逐漸趨于成熟。為了進一步提高產品穩(wěn)定性和口感，營養(yǎng)包生產企業(yè)發(fā)揮自身的資金和技術優(yōu)勢，與學術機構及其他食品生產企業(yè)開展技術合作，推動產品優(yōu)化升級。為此，企業(yè)專門建立研發(fā)團隊，投入大量研發(fā)資金，部分研究獲得國家或省級重點研發(fā)專項支持。在改善產品穩(wěn)定性方面，營養(yǎng)包企業(yè)與豆粉生產廠家合作探索濕法包埋鈣技術、全程氮氣介導下的生產工藝等，克服營養(yǎng)包長期儲存易出現(xiàn)不良氧化味等問題。在改善口感方面，營養(yǎng)包企業(yè)聯(lián)合豆粉生產廠家，采用脫渣工藝，去除豆粉中的大部分纖維，將營養(yǎng)包的食物基質由II類速溶豆粉升級為I類速溶豆粉。部分企業(yè)通過創(chuàng)新霧化升級顆粒再塑造技術、全自動二次精篩分工藝等，降低豆粉顆粒度，提升豆粉溶解性?！皾穹逾}的研究就多花了200萬……人才也不斷引入，對營養(yǎng)包的技術、品質改進，做了很多實驗，確實花費了大量資源?！?營養(yǎng)包企業(yè)管理人員，男)

2.3 非國家行為體在營養(yǎng)包可及中的作用

2.3.1 開展產品應用試點

營養(yǎng)包的健康效益得到初步驗證后，非政府組織、慈善基金會、私營部門等作為出資方或協(xié)辦方，在全國多個省市開展營養(yǎng)包干預的公益試點項目，并邀請學術機構專家對實施方案進行論證。其中，非政府組織和慈善基金會通過自籌資金、公益募捐等方式提供經費，私營部門提供資金或產品。部分企業(yè)員工還曾作為志愿者，參與到營養(yǎng)包的實際發(fā)放工作中?！白钜婚_始是企業(yè)捐贈，做了30多個縣，有不少的籌資，后來由福利彩票公益金支持?！?慈善基金會人員，男)這些試點項目積累的實施經驗及顯現(xiàn)出的健康效益，也推動了營養(yǎng)包在全國農村地區(qū)的進一步推廣和大范圍應用。

2.3.2 提高產品接受度

為提高兒童看護人對營養(yǎng)包的接受度和認可度，在提供營養(yǎng)包產品的同時輔以相關健康教育，一直是各行為體在營養(yǎng)包提供初期就明確一致的策略?！爱敃r最開始發(fā)放還是比較困難的，營養(yǎng)包畢竟是一種新的產品，老百姓的這種接受度還是比較困難的。”(政府機構人員，女)期間，學術機構、慈善基金會及營養(yǎng)包企業(yè)通過制作宣傳材料、開展宣傳活動，普及嬰幼兒營養(yǎng)包及喂養(yǎng)科學相關知識，并結合不同地區(qū)特點進行改良和翻譯，進一步促進了營養(yǎng)包產品的可接受度?！靶麄鞑牧弦话闶歉鶕荚O計印制，對于少數(shù)民族聚居地區(qū)還會對宣教資料進行翻譯?！?政府機構人員，女)宣傳活動的形式多樣，早期主要以在當?shù)匦麄鳛橹?，包括在趕集日擺攤、設宣傳欄、懸掛條幅、張貼海報等。近年，慈善基金會和企業(yè)充分利用媒體資源，通過當?shù)仉娨暸_和廣播，以及公眾號、短視頻等新型自媒體進行宣傳。部分企業(yè)還曾派專人到村里走訪，針對依從性較差的家庭進行面對面的健康教育。

2.3.3 保障運輸鏈穩(wěn)定

獲取營養(yǎng)包產品的便捷性是確保產品可及的關鍵，特別是面向邊遠農村地區(qū)的發(fā)放，要實現(xiàn)大規(guī)模推廣必須以距離可及為前提。當前各省一般由縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼衛(wèi)生網絡負責運輸鏈下游的營養(yǎng)包發(fā)放工作，而運輸鏈上游環(huán)節(jié)則依靠營養(yǎng)包生產企業(yè)進行跨省的物流配送。企業(yè)按照當?shù)匦枨髷?shù)量制定營養(yǎng)包的配送計劃，并提前了解當?shù)氐匦翁攸c、倉庫儲存空間、需求數(shù)量等，將營養(yǎng)包配送至縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村。配送一般通過企業(yè)自配物流車或與物流公司合作這兩種方式進行。對于自配物流車，企業(yè)制定物流管控制度，保證提貨、在途、中轉、交貨等每個環(huán)節(jié)都在監(jiān)控下，以確保營養(yǎng)包配送的安全性?！拔覀儗ｉT建了一個廂貨的車隊，為了能把營養(yǎng)包能更好的能夠發(fā)放到工作的最基層?！?企業(yè)管理人員，女)對于合作的物流公司，企業(yè)表示其也能夠將營養(yǎng)包按時保質配送?！昂献鞯奈锪鞴竟芾硪?guī)范，而且快遞點覆蓋比較廣?！?企業(yè)管理人員，男)

2.3.4 控制產品質量

產品質量控制是保證營養(yǎng)包食品安全和健康功效的重要措施，也是促進營養(yǎng)包食用依從性的關鍵因素。對此，營養(yǎng)包生產企業(yè)嚴格把控產品的技術質量和生產管理。所有受訪企業(yè)均建立營養(yǎng)包全程質量追溯系統(tǒng)，將產品質量控制貫穿整條生產鏈，涵蓋原料篩選與檢測、生產過程管控、售后服務等各環(huán)節(jié)。在采購豆粉原料時，企業(yè)要求供應商提供非轉基因證明，部分企業(yè)自建轉基因檢測實驗室或與第三方機構合作對豆粉進行二次檢測。為保證成品質量，企業(yè)對營養(yǎng)包進行穩(wěn)定性考察?！斑@方面主要參照《中國藥典》，對營養(yǎng)包進行高溫、高濕、強光照射的破壞性實驗，6個月加速實驗，以及18個月穩(wěn)定性實驗?！?企業(yè)管理人員，男)企業(yè)還制定售后服務操作規(guī)程，保證食品安全?！拔覀冊O立了專人值守的售后服務平臺和專項售后服務小組，建立完善的退換貨和召回流程、不適反應應急預案和處理方案?！?企業(yè)管理人員，女)除此之外，學術機構也在產品質量控制階段發(fā)揮了重要作用，如中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所長期以來一直負責對營養(yǎng)包產品質量、實驗室檢測能力等進行監(jiān)測評估，并為企業(yè)提供技術支持?！安还馐亲霰O(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)的問題、技術攻關也提供了一些支持?！?學術機構人員，男)

2.4 不同非國家行為體在推動營養(yǎng)包研發(fā)與可及中作用比較

從職能上看，不同類型機構在營養(yǎng)包研發(fā)與可及中采取了多種合作形式，并發(fā)揮專長各有側重。學術機構利用其專業(yè)知識和技能優(yōu)勢，為產品配方設計和優(yōu)化提供科學依據，對產品質量進行監(jiān)管；企業(yè)作為產品的生產者和提供者，不僅主動推進產品優(yōu)化，并且提供物流配送、宣傳教育等相關配套服務；慈善基金會既有公益性、非營利性特點，又有靈活性的優(yōu)勢，通過各類渠道進行籌資，為營養(yǎng)包的試點項目提供資金，并利用自身的群眾優(yōu)勢，提高營養(yǎng)包的接受度；非政府組織利用其跨國性或在特定領域的專業(yè)性等優(yōu)勢，為營養(yǎng)包的研發(fā)提供國際經驗以供借鑒和參考。從時間上看，學術機構在營養(yǎng)包研發(fā)初期發(fā)揮主導作用，企業(yè)在研發(fā)后期及推動可及的過程中承擔核心職責。將本研究涉及到的非國家行為體在推動營養(yǎng)包研發(fā)環(huán)節(jié)和可及維度中發(fā)揮的作用總結至表2。

表2 非國家行為體在推動營養(yǎng)包研發(fā)與可及中的作用比較

3 討論

3.1 非國家行為體為推動中國兒童營養(yǎng)包的研發(fā)與可及做出了重要貢獻

中國兒童營養(yǎng)包作為健康領域的典型公共產品，在政府機構的領導和非國家行為體的一致努力下，使我國貧困農村地區(qū)超過一千萬兒童受益，為改善健康公平做出突出貢獻，并被國際社會給予高度評價。本研究發(fā)現(xiàn)，非國家行為體為推動中國兒童營養(yǎng)包的研發(fā)與可及做出了重要貢獻，在產品研究、開發(fā)、轉化和應用等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮協(xié)調、組織、建設作用，是政府公共治理力量的有益補充。對于營養(yǎng)包的研發(fā)，由于營養(yǎng)包在我國是一類全新的產品，其研發(fā)創(chuàng)新過程尤其需要技術和資源支撐，學術機構作為早期研發(fā)階段的核心參與者有利于提高公共產品的創(chuàng)新效率。非政府組織和慈善基金會在推動試點項目中的貢獻最為突出，在對試點地區(qū)兒童進行營養(yǎng)改善的同時，也進一步探索和完善了適合推廣的政策解決方案，為營養(yǎng)包干預被采納和推廣為一項全國性政策提供了重要依據。而營養(yǎng)包的產品升級和供給主要由私營部門踴躍參與和推動，這可能是由于政府采購形成了市場競爭機制，為營養(yǎng)包企業(yè)提供了創(chuàng)新和行動激勵，也使企業(yè)充分踐行了社會責任。

3.2 非國家行為體參與推動公共產品創(chuàng)新或可及的案例并不少見

國外對于兒童輔食營養(yǎng)補充品的推廣多是由非政府組織或慈善基金會出資支持，其與企業(yè)建立良好合作關系，保證產品的及時交付。國內曾推廣鐵強化醬油，使政府部門、學術機構、國際組織以及企業(yè)之間建立合作關系，為項目提供政策、科研、資金、技術等多方面的支持，將鐵強化醬油從科研走向市場，凸顯出包括非國家行為體在內的多部門參與公共衛(wèi)生行動的優(yōu)勢和必要性。除此之外，近年非國家行為體在全球環(huán)境氣候治理、農牧漁業(yè)、傳染病防控等領域發(fā)揮的作用也逐漸得到較多關注。中國兒童營養(yǎng)包也是類似的非國家行為體參與模式，不同機構通過資源和技術支持實現(xiàn)協(xié)同治理，推進了公共產品的研發(fā)和可及。既往有研究指出，非國家行為體在參與公共產品創(chuàng)新與可及過程中，尤其是在衛(wèi)生領域，可能面臨質量低下、成本增加等挑戰(zhàn)，甚至可能加劇公共產品的不公平分配。而中國兒童營養(yǎng)包的技術升級、可接受度等方面雖也面臨一些挑戰(zhàn)，但由于非國家行為體的參與是動態(tài)的、針對性強的、協(xié)同一致的，仍在一定程度上保障了營養(yǎng)包的研發(fā)與可及過程的高效進行。

3.3 非國家行為體與政府組織共同承擔公共產品研發(fā)與可及的責任

在現(xiàn)代社會的公共治理中，非國家行為體承擔了更多原本由政府承擔的責任。其與政府組織間整合雙方資源解決公共產品的創(chuàng)新與可及問題，實現(xiàn)職責和優(yōu)勢互補，潛在益處逐漸得到認可。根據多中心治理理論，公共產品或事務管理的主體應當具備多元性，多主體間進行資源交換和優(yōu)勢互補，有利于提高追求公共利益的動力和效率。聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標也鼓勵非國家行為體與政府組織建立伙伴關系，應推動形成非國家行為體廣泛參與的治理結構和自主網絡，才能有效緩解公共產品的研發(fā)與可及困境、彌合供需差距。

綜上，非國家行為體在推動缺乏市場激勵的公共產品研發(fā)和可及過程中可以形成合力，應進一步提供支持性政策，激勵非政府組織、私營部門實體、慈善基金會及學術機構等各類行為體，根據其特點和自身優(yōu)勢選擇參與的適宜階段，并引導建立合作伙伴關系，從而激勵創(chuàng)新，建立多元治理機制，形成互補效應，促進公共產品的研發(fā)與可及。