楊明芳，尹 慧，孫一諾，馬繼炎，張開宣，黃旸木

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全球衛(wèi)生學(xué)系，北京 100191)

非國家行為體(Non-State Actor，NSA)近年在全球公共產(chǎn)品治理領(lǐng)域的貢獻(xiàn)不斷深入。根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHA69.10號決議，非國家行為體可分為非政府組織、私營部門、慈善基金會和學(xué)術(shù)機構(gòu)4類。其中，非政府組織為獨立于政府之外運作的非營利實體，私營部門為工商企業(yè)，慈善基金會為資產(chǎn)由捐助者提供、收入用于造福社會的非營利實體，學(xué)術(shù)機構(gòu)為通過研究、教育和培訓(xùn)追求和傳播知識的實體。非國家行為體在資源調(diào)動、知識技能等方面具有充分優(yōu)勢，因此在推動公共產(chǎn)品的研發(fā)與可及方面具有較大潛能。但既往研究多對非政府組織、慈善基金會、私營部門、學(xué)術(shù)機構(gòu)等單一主體在公共產(chǎn)品研發(fā)或供給中的參與進(jìn)行分析，較少涉及多主體參與，尤其是健康領(lǐng)域相關(guān)的研究。

中國兒童營養(yǎng)包是2001年研發(fā)的一種兒童輔食營養(yǎng)補充品，以大豆粉為食物基質(zhì)，富含維生素和礦物質(zhì)，可以有效改善兒童貧血和促進(jìn)生長發(fā)育。在非政府組織、私營部門實體、慈善基金會、學(xué)術(shù)機構(gòu)的共同參與下，兒童營養(yǎng)包經(jīng)歷了從科學(xué)研究到試點項目，最終轉(zhuǎn)變?yōu)楸徽胁少彽墓伯a(chǎn)品，已成為非國家行為體參與公共產(chǎn)品研發(fā)與可及的典型案例。但目前只有少數(shù)研究關(guān)注不同非國家行為體在營養(yǎng)包研發(fā)和推廣中的貢獻(xiàn)，對各行為體的作用方式缺乏系統(tǒng)梳理。本研究通過對參與中國兒童營養(yǎng)包研發(fā)和可及的非國家行為體相關(guān)人員等進(jìn)行訪談，了解相關(guān)機構(gòu)在營養(yǎng)包的研究、開發(fā)、生產(chǎn)、配套服務(wù)等方面的參與和行為舉措，分析非國家行為體在推動公共產(chǎn)品研發(fā)與可及中發(fā)揮的可能作用，為探討非國家行為體參與全球公共產(chǎn)品治理的機制和發(fā)展路徑，促進(jìn)全球衛(wèi)生合作和治理提供經(jīng)驗性啟示。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用滾雪球抽樣法，對了解非國家行為體參與營養(yǎng)包研發(fā)與可及過程的關(guān)鍵知情人開展訪談，包括非政府組織人員、營養(yǎng)包企業(yè)管理人員、慈善基金會人員、學(xué)術(shù)機構(gòu)人員，以及政府機構(gòu)人員。根據(jù)信息飽和原則確定樣本量，最終納入28名訪談對象。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容

本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談形式為一對一深入訪談和焦點小組訪談，并借助現(xiàn)場訪談的機會獲取灰色文獻(xiàn)。訪談內(nèi)容為各相關(guān)機構(gòu)在營養(yǎng)包研發(fā)與可及過程中開展的行動和發(fā)揮的作用，主要從研發(fā)與可及兩方面展開?；疑墨I(xiàn)內(nèi)容主要包括營養(yǎng)包研發(fā)事跡，營養(yǎng)包前期推廣模式，企業(yè)內(nèi)部研發(fā)、生產(chǎn)、配送管理流程等。訪談在獨立安靜的環(huán)境下進(jìn)行，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員主持。在征求參與人員同意的情況下，調(diào)查人員對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音。

1.3 資料分析方法

將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄和校對，然后使用質(zhì)性分析軟件Nvivo 11.0對訪談資料及獲取的灰色文獻(xiàn)進(jìn)行編碼、歸類和總結(jié)。將研發(fā)按照不同階段、可及按照不同維度，構(gòu)建主題框架，見表1。

表1 主題框架

2 結(jié)果

2.1 訪談對象的基本情況

共有28位關(guān)鍵知情人參與訪談，分別來自國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處等2家非政府組織，現(xiàn)主要參與營養(yǎng)包生產(chǎn)和配送的6家企業(yè)，中國發(fā)展研究基金會等2家慈善基金會，中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所等3家學(xué)術(shù)機構(gòu)，以及國家和地方政府機構(gòu)。

2.2 非國家行為體在營養(yǎng)包研發(fā)中的作用

2.2.1 研究

學(xué)術(shù)機構(gòu)作為基礎(chǔ)性和應(yīng)用性研究的主要平臺，從最早提出于生命早期開展?fàn)I養(yǎng)強化輔食的理念，到開始營養(yǎng)包配方設(shè)計，再到試點干預(yù)研究，在中國兒童營養(yǎng)包發(fā)展的早期階段均發(fā)揮了主導(dǎo)作用。二十世紀(jì)九十年代初，來自原中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院的學(xué)術(shù)機構(gòu)專家通過全國營養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)了兒童輔食營養(yǎng)攝入不足的問題，并與國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處等非政府組織共同提出將營養(yǎng)強化輔食作為我國貧困農(nóng)村地區(qū)兒童早期營養(yǎng)干預(yù)的策略?？紤]到我國農(nóng)村地區(qū)資源有限，學(xué)術(shù)機構(gòu)人員參考國際上已有的微量營養(yǎng)素粉，選取我國兒童常見缺乏的幾種微量營養(yǎng)素，并添加富含蛋白質(zhì)的食物基質(zhì)，設(shè)計了適合中國兒童的輔食營養(yǎng)補充劑，即營養(yǎng)包?！翱紤]到我國(兒童輔食)優(yōu)質(zhì)蛋白也相對缺，所以決定添加食物基質(zhì)。”(學(xué)術(shù)機構(gòu)人員，男)初代營養(yǎng)包被應(yīng)用于甘肅農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行小規(guī)模干預(yù)。在大規(guī)模應(yīng)用前，來自營養(yǎng)、兒童保健等領(lǐng)域的眾多學(xué)術(shù)機構(gòu)人員再次對營養(yǎng)包的成分配方進(jìn)行論證，通過多次研討會，針對營養(yǎng)包的性狀、食物基質(zhì)、產(chǎn)品配方等逐一研討。最終確定營養(yǎng)包的性狀為可沖泡的粉末，以豆粉作為食物基質(zhì)，并確定了微量營養(yǎng)素添加的種類和劑量?！爱?dāng)時有考慮為什么不用奶粉而用豆粉，因為發(fā)展中國家比較容易得到，價格便宜，另外也有耐受性的因素?！?慈善基金會人員，男)

此外，填筑粘土前先將砼表面打掃干凈，涂上3～5 mm的一層泥漿（土水比1∶2.5～3.0）并抹平，泥漿濕潤后及時填筑粘性摻灰土，所有砼表面填筑1.5 m厚的粘性摻灰土。各區(qū)及結(jié)合部位（含兩岸岸邊）的填筑及碾壓根據(jù)本工程的特點及要求，采用“先砂后土，土砂平起、跨縫碾壓”法施工。

2.2.2 開發(fā)

營養(yǎng)包前期研究工作主要由學(xué)術(shù)機構(gòu)主導(dǎo)、非政府組織輔助完成，后期產(chǎn)品開發(fā)工作則由私營部門實體主要推動。在產(chǎn)品配方和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定后，企業(yè)通過小試、中試，進(jìn)一步完善產(chǎn)品規(guī)格，確定營養(yǎng)包的生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設(shè)備選型、原材料檢驗等。“有了前期的小試、中試，才能有后面的產(chǎn)業(yè)化?！?營養(yǎng)包企業(yè)管理人員，男)此外，由于營養(yǎng)包作為一類新的產(chǎn)品無法辦理生產(chǎn)許可，各非國家行為體與國家和地方相關(guān)政府部門進(jìn)行多次溝通，最終推動了國內(nèi)首個嬰幼兒及其他配方谷粉全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證的頒發(fā)，從而保證了營養(yǎng)包后續(xù)的順利生產(chǎn)和大規(guī)模應(yīng)用。

2.2.3 產(chǎn)品優(yōu)化

經(jīng)過前期數(shù)年的探索和嘗試，營養(yǎng)包的生產(chǎn)工藝逐漸趨于成熟。為了進(jìn)一步提高產(chǎn)品穩(wěn)定性和口感，營養(yǎng)包生產(chǎn)企業(yè)發(fā)揮自身的資金和技術(shù)優(yōu)勢，與學(xué)術(shù)機構(gòu)及其他食品生產(chǎn)企業(yè)開展技術(shù)合作，推動產(chǎn)品優(yōu)化升級。為此，企業(yè)專門建立研發(fā)團(tuán)隊，投入大量研發(fā)資金，部分研究獲得國家或省級重點研發(fā)專項支持。在改善產(chǎn)品穩(wěn)定性方面，營養(yǎng)包企業(yè)與豆粉生產(chǎn)廠家合作探索濕法包埋鈣技術(shù)、全程氮氣介導(dǎo)下的生產(chǎn)工藝等，克服營養(yǎng)包長期儲存易出現(xiàn)不良氧化味等問題。在改善口感方面，營養(yǎng)包企業(yè)聯(lián)合豆粉生產(chǎn)廠家，采用脫渣工藝，去除豆粉中的大部分纖維，將營養(yǎng)包的食物基質(zhì)由II類速溶豆粉升級為I類速溶豆粉。部分企業(yè)通過創(chuàng)新霧化升級顆粒再塑造技術(shù)、全自動二次精篩分工藝等，降低豆粉顆粒度，提升豆粉溶解性。“濕法加鈣的研究就多花了200萬……人才也不斷引入，對營養(yǎng)包的技術(shù)、品質(zhì)改進(jìn)，做了很多實驗，確實花費了大量資源?！?營養(yǎng)包企業(yè)管理人員，男)

2.3 非國家行為體在營養(yǎng)包可及中的作用

2.3.1 開展產(chǎn)品應(yīng)用試點

營養(yǎng)包的健康效益得到初步驗證后，非政府組織、慈善基金會、私營部門等作為出資方或協(xié)辦方，在全國多個省市開展?fàn)I養(yǎng)包干預(yù)的公益試點項目，并邀請學(xué)術(shù)機構(gòu)專家對實施方案進(jìn)行論證。其中，非政府組織和慈善基金會通過自籌資金、公益募捐等方式提供經(jīng)費，私營部門提供資金或產(chǎn)品。部分企業(yè)員工還曾作為志愿者，參與到營養(yǎng)包的實際發(fā)放工作中。“最一開始是企業(yè)捐贈，做了30多個縣，有不少的籌資，后來由福利彩票公益金支持。”(慈善基金會人員，男)這些試點項目積累的實施經(jīng)驗及顯現(xiàn)出的健康效益，也推動了營養(yǎng)包在全國農(nóng)村地區(qū)的進(jìn)一步推廣和大范圍應(yīng)用。

2.3.2 提高產(chǎn)品接受度

為提高兒童看護(hù)人對營養(yǎng)包的接受度和認(rèn)可度，在提供營養(yǎng)包產(chǎn)品的同時輔以相關(guān)健康教育，一直是各行為體在營養(yǎng)包提供初期就明確一致的策略?！爱?dāng)時最開始發(fā)放還是比較困難的，營養(yǎng)包畢竟是一種新的產(chǎn)品，老百姓的這種接受度還是比較困難的。”(政府機構(gòu)人員，女)期間，學(xué)術(shù)機構(gòu)、慈善基金會及營養(yǎng)包企業(yè)通過制作宣傳材料、開展宣傳活動，普及嬰幼兒營養(yǎng)包及喂養(yǎng)科學(xué)相關(guān)知識，并結(jié)合不同地區(qū)特點進(jìn)行改良和翻譯，進(jìn)一步促進(jìn)了營養(yǎng)包產(chǎn)品的可接受度。“宣傳材料一般是根據(jù)原始設(shè)計印制，對于少數(shù)民族聚居地區(qū)還會對宣教資料進(jìn)行翻譯?！?政府機構(gòu)人員，女)宣傳活動的形式多樣，早期主要以在當(dāng)?shù)匦麄鳛橹鳎ㄔ谮s集日擺攤、設(shè)宣傳欄、懸掛條幅、張貼海報等。近年，慈善基金會和企業(yè)充分利用媒體資源，通過當(dāng)?shù)仉娨暸_和廣播，以及公眾號、短視頻等新型自媒體進(jìn)行宣傳。部分企業(yè)還曾派專人到村里走訪，針對依從性較差的家庭進(jìn)行面對面的健康教育。

2.3.3 保障運輸鏈穩(wěn)定

獲取營養(yǎng)包產(chǎn)品的便捷性是確保產(chǎn)品可及的關(guān)鍵，特別是面向邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的發(fā)放，要實現(xiàn)大規(guī)模推廣必須以距離可及為前提。當(dāng)前各省一般由縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)運輸鏈下游的營養(yǎng)包發(fā)放工作，而運輸鏈上游環(huán)節(jié)則依靠營養(yǎng)包生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行跨省的物流配送。企業(yè)按照當(dāng)?shù)匦枨髷?shù)量制定營養(yǎng)包的配送計劃，并提前了解當(dāng)?shù)氐匦翁攸c、倉庫儲存空間、需求數(shù)量等，將營養(yǎng)包配送至縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村。配送一般通過企業(yè)自配物流車或與物流公司合作這兩種方式進(jìn)行。對于自配物流車，企業(yè)制定物流管控制度，保證提貨、在途、中轉(zhuǎn)、交貨等每個環(huán)節(jié)都在監(jiān)控下，以確保營養(yǎng)包配送的安全性?！拔覀儗ｉT建了一個廂貨的車隊，為了能把營養(yǎng)包能更好的能夠發(fā)放到工作的最基層?！?企業(yè)管理人員，女)對于合作的物流公司，企業(yè)表示其也能夠?qū)I養(yǎng)包按時保質(zhì)配送?！昂献鞯奈锪鞴竟芾硪?guī)范，而且快遞點覆蓋比較廣?！?企業(yè)管理人員，男)

2.3.4 控制產(chǎn)品質(zhì)量

產(chǎn)品質(zhì)量控制是保證營養(yǎng)包食品安全和健康功效的重要措施，也是促進(jìn)營養(yǎng)包食用依從性的關(guān)鍵因素。對此，營養(yǎng)包生產(chǎn)企業(yè)嚴(yán)格把控產(chǎn)品的技術(shù)質(zhì)量和生產(chǎn)管理。所有受訪企業(yè)均建立營養(yǎng)包全程質(zhì)量追溯系統(tǒng)，將產(chǎn)品質(zhì)量控制貫穿整條生產(chǎn)鏈，涵蓋原料篩選與檢測、生產(chǎn)過程管控、售后服務(wù)等各環(huán)節(jié)。在采購豆粉原料時，企業(yè)要求供應(yīng)商提供非轉(zhuǎn)基因證明，部分企業(yè)自建轉(zhuǎn)基因檢測實驗室或與第三方機構(gòu)合作對豆粉進(jìn)行二次檢測。為保證成品質(zhì)量，企業(yè)對營養(yǎng)包進(jìn)行穩(wěn)定性考察。“這方面主要參照《中國藥典》，對營養(yǎng)包進(jìn)行高溫、高濕、強光照射的破壞性實驗，6個月加速實驗，以及18個月穩(wěn)定性實驗?！?企業(yè)管理人員，男)企業(yè)還制定售后服務(wù)操作規(guī)程，保證食品安全?！拔覀冊O(shè)立了專人值守的售后服務(wù)平臺和專項售后服務(wù)小組，建立完善的退換貨和召回流程、不適反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和處理方案?！?企業(yè)管理人員，女)除此之外，學(xué)術(shù)機構(gòu)也在產(chǎn)品質(zhì)量控制階段發(fā)揮了重要作用，如中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所長期以來一直負(fù)責(zé)對營養(yǎng)包產(chǎn)品質(zhì)量、實驗室檢測能力等進(jìn)行監(jiān)測評估，并為企業(yè)提供技術(shù)支持?！安还馐亲霰O(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)的問題、技術(shù)攻關(guān)也提供了一些支持?！?學(xué)術(shù)機構(gòu)人員，男)

2.4 不同非國家行為體在推動營養(yǎng)包研發(fā)與可及中作用比較

從職能上看，不同類型機構(gòu)在營養(yǎng)包研發(fā)與可及中采取了多種合作形式，并發(fā)揮專長各有側(cè)重。學(xué)術(shù)機構(gòu)利用其專業(yè)知識和技能優(yōu)勢，為產(chǎn)品配方設(shè)計和優(yōu)化提供科學(xué)依據(jù)，對產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管；企業(yè)作為產(chǎn)品的生產(chǎn)者和提供者，不僅主動推進(jìn)產(chǎn)品優(yōu)化，并且提供物流配送、宣傳教育等相關(guān)配套服務(wù)；慈善基金會既有公益性、非營利性特點，又有靈活性的優(yōu)勢，通過各類渠道進(jìn)行籌資，為營養(yǎng)包的試點項目提供資金，并利用自身的群眾優(yōu)勢，提高營養(yǎng)包的接受度；非政府組織利用其跨國性或在特定領(lǐng)域的專業(yè)性等優(yōu)勢，為營養(yǎng)包的研發(fā)提供國際經(jīng)驗以供借鑒和參考。從時間上看，學(xué)術(shù)機構(gòu)在營養(yǎng)包研發(fā)初期發(fā)揮主導(dǎo)作用，企業(yè)在研發(fā)后期及推動可及的過程中承擔(dān)核心職責(zé)。將本研究涉及到的非國家行為體在推動營養(yǎng)包研發(fā)環(huán)節(jié)和可及維度中發(fā)揮的作用總結(jié)至表2。

表2 非國家行為體在推動營養(yǎng)包研發(fā)與可及中的作用比較

3 討論

3.1 非國家行為體為推動中國兒童營養(yǎng)包的研發(fā)與可及做出了重要貢獻(xiàn)

中國兒童營養(yǎng)包作為健康領(lǐng)域的典型公共產(chǎn)品，在政府機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和非國家行為體的一致努力下，使我國貧困農(nóng)村地區(qū)超過一千萬兒童受益，為改善健康公平做出突出貢獻(xiàn)，并被國際社會給予高度評價。本研究發(fā)現(xiàn)，非國家行為體為推動中國兒童營養(yǎng)包的研發(fā)與可及做出了重要貢獻(xiàn)，在產(chǎn)品研究、開發(fā)、轉(zhuǎn)化和應(yīng)用等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮協(xié)調(diào)、組織、建設(shè)作用，是政府公共治理力量的有益補充。對于營養(yǎng)包的研發(fā)，由于營養(yǎng)包在我國是一類全新的產(chǎn)品，其研發(fā)創(chuàng)新過程尤其需要技術(shù)和資源支撐，學(xué)術(shù)機構(gòu)作為早期研發(fā)階段的核心參與者有利于提高公共產(chǎn)品的創(chuàng)新效率。非政府組織和慈善基金會在推動試點項目中的貢獻(xiàn)最為突出，在對試點地區(qū)兒童進(jìn)行營養(yǎng)改善的同時，也進(jìn)一步探索和完善了適合推廣的政策解決方案，為營養(yǎng)包干預(yù)被采納和推廣為一項全國性政策提供了重要依據(jù)。而營養(yǎng)包的產(chǎn)品升級和供給主要由私營部門踴躍參與和推動，這可能是由于政府采購形成了市場競爭機制，為營養(yǎng)包企業(yè)提供了創(chuàng)新和行動激勵，也使企業(yè)充分踐行了社會責(zé)任。

3.2 非國家行為體參與推動公共產(chǎn)品創(chuàng)新或可及的案例并不少見

國外對于兒童輔食營養(yǎng)補充品的推廣多是由非政府組織或慈善基金會出資支持，其與企業(yè)建立良好合作關(guān)系，保證產(chǎn)品的及時交付。國內(nèi)曾推廣鐵強化醬油，使政府部門、學(xué)術(shù)機構(gòu)、國際組織以及企業(yè)之間建立合作關(guān)系，為項目提供政策、科研、資金、技術(shù)等多方面的支持，將鐵強化醬油從科研走向市場，凸顯出包括非國家行為體在內(nèi)的多部門參與公共衛(wèi)生行動的優(yōu)勢和必要性。除此之外，近年非國家行為體在全球環(huán)境氣候治理、農(nóng)牧漁業(yè)、傳染病防控等領(lǐng)域發(fā)揮的作用也逐漸得到較多關(guān)注。中國兒童營養(yǎng)包也是類似的非國家行為體參與模式，不同機構(gòu)通過資源和技術(shù)支持實現(xiàn)協(xié)同治理，推進(jìn)了公共產(chǎn)品的研發(fā)和可及。既往有研究指出，非國家行為體在參與公共產(chǎn)品創(chuàng)新與可及過程中，尤其是在衛(wèi)生領(lǐng)域，可能面臨質(zhì)量低下、成本增加等挑戰(zhàn)，甚至可能加劇公共產(chǎn)品的不公平分配。而中國兒童營養(yǎng)包的技術(shù)升級、可接受度等方面雖也面臨一些挑戰(zhàn)，但由于非國家行為體的參與是動態(tài)的、針對性強的、協(xié)同一致的，仍在一定程度上保障了營養(yǎng)包的研發(fā)與可及過程的高效進(jìn)行。

3.3 非國家行為體與政府組織共同承擔(dān)公共產(chǎn)品研發(fā)與可及的責(zé)任

在現(xiàn)代社會的公共治理中，非國家行為體承擔(dān)了更多原本由政府承擔(dān)的責(zé)任。其與政府組織間整合雙方資源解決公共產(chǎn)品的創(chuàng)新與可及問題，實現(xiàn)職責(zé)和優(yōu)勢互補，潛在益處逐漸得到認(rèn)可。根據(jù)多中心治理理論，公共產(chǎn)品或事務(wù)管理的主體應(yīng)當(dāng)具備多元性，多主體間進(jìn)行資源交換和優(yōu)勢互補，有利于提高追求公共利益的動力和效率。聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)也鼓勵非國家行為體與政府組織建立伙伴關(guān)系，應(yīng)推動形成非國家行為體廣泛參與的治理結(jié)構(gòu)和自主網(wǎng)絡(luò)，才能有效緩解公共產(chǎn)品的研發(fā)與可及困境、彌合供需差距。

綜上，非國家行為體在推動缺乏市場激勵的公共產(chǎn)品研發(fā)和可及過程中可以形成合力，應(yīng)進(jìn)一步提供支持性政策，激勵非政府組織、私營部門實體、慈善基金會及學(xué)術(shù)機構(gòu)等各類行為體，根據(jù)其特點和自身優(yōu)勢選擇參與的適宜階段，并引導(dǎo)建立合作伙伴關(guān)系，從而激勵創(chuàng)新，建立多元治理機制，形成互補效應(yīng)，促進(jìn)公共產(chǎn)品的研發(fā)與可及。