牟 燕，莊 眾，白慕天，焦 倩，劉 巖

(1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所醫(yī)學情報研究中心，山東 濟南 250018；2.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)醫(yī)療保障學院，山東 濟南 250018；3.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，山東 濰坊 261053；4.濱州市疾病預防控制中心，山東 濱州 256600；5.山東省第二人民醫(yī)院圖書館，山東 濟南 250023)

2009年新醫(yī)改以來，國家對實施基本公共衛(wèi)生服務項目日益重視，已將其作為“推進健康中國建設”的重要內容寫入各級政府的《政府工作報告》中，財政投入基本公共衛(wèi)生經費由2009年的人均15元[1，2]增加到了2022年的人均84元，有的省份甚至達到人均93元[3，4]，充分體現(xiàn)了“以人民健康為中心”的指導思想和人口大國政府的責任和擔當。鑒于“國家基本公共衛(wèi)生服務項目隨著經濟社會發(fā)展、公共衛(wèi)生服務需要和財政承受能力適時調整”，為貫徹落實“地方政府根據(jù)當?shù)毓残l(wèi)生問題、經濟發(fā)展水平和財政承受能力等因素，可在國家基本公共衛(wèi)生服務項目基礎上增加基本公共衛(wèi)生服務內容”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要“將基本公共衛(wèi)生服務與日常醫(yī)療服務相結合，開展相關服務”等要求[5，6]，各地普遍引入社區(qū)衛(wèi)生健康診斷工作，并將“社區(qū)診斷報告”列為基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核的重要指標，使其成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展基本公共衛(wèi)生服務項目的一項重點內容之一[7]。但前期的文獻研究和現(xiàn)況調研發(fā)現(xiàn)[8]，對于社區(qū)診斷的基本概念、定義范疇、具體內容要求、獲取資料的要求、結果的分析與應用，在各地具體實踐中的理解和應用千差萬別。為此，本課題組在實地調研、專家訪談及查閱文獻的基礎上，通過德爾菲法對制定基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告的編制規(guī)范(或稱標準)所需指標體系和具體指標進行了研究，旨在為政府政策決策、特別是制定基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告指標體系的初始指標來源

本研究構建的社區(qū)診斷報告指標體系初始指標來源于以下5個方面：①國家和省級基本公共衛(wèi)生服務項目及其績效考核的相關政策文件；②課題組前期的文獻綜述與計量學研究結果；③參閱董艷敏、陳博文主編的《社區(qū)衛(wèi)生診斷技術手冊(試用)》中相關內容[9]；④課題組主要研究人員對某省的6個縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構12份社區(qū)診斷報告的預調研結果[8]；⑤課題組分層抽樣69個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構69份社區(qū)診斷報告的現(xiàn)況調研結果[8]。

1.2 基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告指標體系的指標遴選與確定方法

采用政策文本分析、文獻研究、現(xiàn)況調查和德爾菲法專家咨詢法對基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告指標體系初步構建的指標進行遴選和最后確定。具體方法步驟包括：初步構建初始指標、擬定專家咨詢問卷、擬定專家納入標準、開展專家咨詢(二輪)、對專家咨詢結果(數(shù)據(jù))進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計分析及評判指標選擇

利用Excel 2016和SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行錄入，資料分析前進行數(shù)據(jù)清洗，保證數(shù)據(jù)的有效性。利用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及Kendall系數(shù)W等進行描述和分析，從而確認指標的篩選和專家意見的集中程度與一致程度。

統(tǒng)計分析結果判定標準：專家積極系數(shù)(CF)≥70%、專家權威系數(shù)(Ca)≥0.70為可接受信度，專家熟悉程度采用Likert 5 級評分法并依據(jù)實踐經驗、理論分析、對國內外文獻研究的了解和直覺選擇分別確定取值標準，專家意見的集中程度、協(xié)調程度和信度分析分別使用變異系數(shù)(CV)、Kendall’s W和Cronbach’s α系數(shù)來確定。

最終指標篩選標準[10-13]：當CF、Ca、Kendall’s W和Cronbach’s α符合理想結果后，若CV≤0.25時，則指標采納；若CV>0.25時，綜合分析文獻與現(xiàn)況研究結果和專家意見，集體討論后做出刪除、修改或調整處理。

2 結果

2.1 初始指標構建結果與專家咨詢問卷的編制

根據(jù)本研究確定的指標遴選來源，結合文獻分析結果與前期預調研和現(xiàn)況調研結果，經課題組集體討論、綜合分析研判，初步構建起了由社區(qū)診斷報告基本情況、社會因素基本情況、健康狀況及影響因素、社區(qū)診斷報告總結出4個一級指標、12個二級指標和40個三級指標構成的基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告指標池。

根據(jù)構建的初始指標，編制專用專家咨詢問卷。采用德爾菲法2輪專家咨詢，收集專家對各級各項指標重要性、可操作性、專家對各項指標的修改意見、自評熟悉程度和判斷依據(jù)、專家基本信息6部分內容，由課題組對返回問卷進行匯總統(tǒng)計分析；最終確定基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范所用指標體系及其具體指標。

2.2 咨詢專家納入標準及納入專家基本情況

咨詢專家納入標準：具有主管或具體負責實施基本公共衛(wèi)生服務項目并具有項目管理與實踐經驗者；專家來源覆蓋主題全領域并具有較好代表性；本人自愿參加接受課題組問卷咨詢并承諾公平、公正、實事求是回答問題；能夠使用電子郵件方式收閱和填寫專項調研問卷。

根據(jù)德爾菲專家咨詢法的咨詢人數(shù)原則，本研究最終納入來自衛(wèi)生健康部門行政主管領導(轄區(qū)市級衛(wèi)生健康委或縣級衛(wèi)生健康局)、基層醫(yī)療機構(衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(市或縣級疾病預防控制中心)以及醫(yī)學高校與科研院所4個類別各8名專家且兩輪咨詢專家完全一致。32名接受咨詢的專家信息見表1。

表1 本研究接受咨詢的專家基本信息一覽表

2.3 咨詢專家的積極系數(shù)(CF)

專家的積極系數(shù)作為一個重要的指標能夠很好地反應質量控制，并且很好地反映出本研究所咨詢的專家對于該研究熱點的密切關注程度，還可以作為側面評價本研究專家選擇是否合理的一個重要標志。一般用專家咨詢問卷的回收率來衡量，積極系數(shù)越高說明專家的積極程度越高，專家的參與度也會相應提高，從而有利于指標的篩選[10]。計算公式為：積極系數(shù)CF=(回收份數(shù)CM/發(fā)放份數(shù)CN)×l00%。本次2輪都發(fā)出問卷32份，兩輪收回問卷32份。問卷有效回收率為100%。

2.4 咨詢專家的權威系數(shù)(Ca)

咨詢專家水平很大程度上影響著可靠性的評價標準，而權威性對于可靠性的評價影響非常大。一般通常采用權威系數(shù)(Ca)即專家對于指標的判斷依據(jù)和熟悉程度的平均值來表示專家評價結果的權威性[11]，計算公式為：權威系數(shù)Ca=(專家對指標的判斷依據(jù)Cr+專家對指標的熟悉程度Cs)/2。Ca的取值范圍在0～0.95，一般以≥0.70作為可接受信度。Ca越大，說明專家在某一問題上的權威程度越大，專家所給的意見就越有價值。

專家對于研究問題的熟悉程度，采用Likert 5 級評分法，即“1=很熟悉；2=熟悉；3=比較熟悉；4=一般；5=不熟悉”，并且對其進行分別賦值：1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據(jù)包括實踐經驗、理論分析、對國內外文獻研究的了解和直覺選擇 4 個方面，每個方面分為“大、中、小”3個等級，由于各自的影響程度是不同的，因此對它們分別賦予不同的分值，“實踐經驗”大中小依次賦值為0.45、0.35、0.20；“理論分析”依次是0.30、0.20、0.10；“對國內外文獻研究的了解”依次是0.20、0.15、0.10；“直覺選擇”3個等級賦值均為0.05。

本研究首輪專家咨詢指標評分統(tǒng)計，專家對指標評價的判斷依據(jù)系數(shù)為0.83，熟悉程度為0.80，專家的權威系數(shù)為0.82，專家權威系數(shù)較高，說明選取指標的可靠性較好。

2.5 咨詢專家意見的集中程度

專家意見的集中程度通常采用所有專家對指標重要性、可操作性打分后的平均數(shù)來進行表示，值越大，說明該級指標的重要性、可操作性就越高[12]。每一級指標的變異系數(shù)(CV)反映的是專家對于該指標各方面打分的波動程度，也是從另一個角度對集中程度的反映，即CV值越小，表明專家們對于該指標的意見差異越小，集中程度就越高[13]。

首輪專家意見對一級、二級、三級指標重要性、可操作性的均值和變異系數(shù)見表2～表4。

表2 第一輪咨詢一級指標重要性等均值及變異系數(shù)結果

表3 第一輪咨詢二級指標重要性等均值及變異系數(shù)結果

表4 第一輪咨詢三級指標重要性等均值及變異系數(shù)結果

續(xù)表4

第一輪專家咨詢中，13名專家對各級指標提出修改意見，綜合整理并分析研討后，決定采納其中4項意見，其中三級指標修改1項、增加3項，見表5。

表5 第一輪專家咨詢后所提意見及采納情況

第一輪專家咨詢后，在調查分析的基礎上，將專家們的意見進行整理，完善第二輪咨詢表的內容，隨后開展了第二輪的專家咨詢，結果見表6～表8。

表6 第二輪咨詢一級指標重要性等均值及變異系數(shù)結果

表7 第二輪咨詢二級指標重要性等均值及變異系數(shù)結果

表8 第二輪咨詢三級指標重要性等均值及變異系數(shù)結果

續(xù)表8

結果顯示，第一輪與第二輪專家咨詢三級指標“市區(qū)榮譽”的變異系數(shù)為0.33、0.27，提示2輪專家對此項指標的重要性產生分歧，決定刪除“市區(qū)榮譽”。

與第一輪咨詢結果相比，第二輪咨詢結果中各指標變異系數(shù)均有所下降，提示專家們對本研究所構建的指標的認可程度逐漸趨于一致。

2.6 咨詢專家意見的協(xié)調程度

專家意見的協(xié)調程度一般用Kendall’s W表示，W的取值范圍為0～1，國內一些關于Delphi法研究的Kendall’s W值一般在0.5上下波動。其統(tǒng)計學檢驗方法是對原始數(shù)據(jù)進行多個相關樣本的非參數(shù)檢驗，通過χ2值、P值來判斷專家意見的一致程度，若P>0.05，則認為該研究專家意見的協(xié)調程度不好，評估的可信度低，評價結果不可取；反之，則認為專家意見較為一致，專家協(xié)調程度好，結果可取[10-13]。本研究2輪專家咨詢指標重要性、可操作性的Kendall’s W結果見表9(P<0.001)。第二輪指標協(xié)調程度均較第一輪的有所提升，指標重要性、可操作性的Kendall’sW值均>0.3。

表9 2輪咨詢專家意見的協(xié)調系數(shù)

2.7 專家咨詢問卷的信度分析

檢驗內部一致性信度一般運用Cronbach’s α系數(shù)來檢驗，通常認為Cronbach’s α系數(shù)>0.8表示內部一致性信度極好，在0.6～0.8則為較好，而低于0.6則表示內部一致性信度較差[14，15]。

本研究對2輪的專家咨詢問卷進行內部一致性檢驗，結果見表10。2輪的Cronbach’s α系數(shù)均>0.7，提示本研究使用的專家咨詢問卷信度較高，保障了研究結果的可信性。

表10 2輪咨詢專家意見可靠性的內部一致性檢驗

2.8 基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范需要涵蓋的指標體系

綜合以上2輪德爾菲專家咨詢結果，本研究獲得了制訂基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范需要涵蓋的一級、二級、三級指標體系。具體指標為：一級指標4個：社區(qū)診斷報告基本情況、社會因素基本情況、健康狀況及影響因素、診斷報告總結。二級指標12個：資料來源、研究對象與方法；轄區(qū)基本情況、人口社會學診斷；流行病學診斷、行為因素診斷、衛(wèi)生資源診斷、政策環(huán)境診斷、醫(yī)療保障狀況、人群健康狀況；分析討論、結論與對策建議。三級指標42個：撰寫機構、數(shù)據(jù)來源；研究對象、抽樣方法、研究方法、質量控制；自然資源、社會經濟、醫(yī)療衛(wèi)生、文化教育、交通狀況、行政區(qū)劃；人群基本情況、人口社會學情況；疾病譜分析、居民死因監(jiān)測、慢性病管理情況、傳染病發(fā)病情況；吸煙行為、飲酒行為、飲食行為、體育鍛煉、體重及其控制、睡眠情況、心理健康情況、健康知識知曉情況；當年轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源情況、當年轄區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況；衛(wèi)生健康與醫(yī)療保障政策環(huán)境、人社、發(fā)改等其他部門政策環(huán)境；當年轄區(qū)全人口醫(yī)保經費籌資額、當年轄區(qū)全人口醫(yī)保報銷支付額；全人口健康水平、重點人群健康管理狀況、健康素養(yǎng)；對上述指標匯總分析與討論、總結轄區(qū)健康資源條件及優(yōu)勢、總結轄區(qū)衛(wèi)生健康突出問題；提出轄區(qū)衛(wèi)生健康服務工作目標、提出轄區(qū)衛(wèi)生健康服務優(yōu)先干預內容和措施(工作重點)、提出轄區(qū)衛(wèi)生健康綜合保障支持政策建議(如編制、人社、發(fā)改、醫(yī)保等)、制定轄區(qū)衛(wèi)生健康服務工作規(guī)劃(計劃)。

3 討論

構建基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告指標體系，為政府部門和基層醫(yī)療機構制定衛(wèi)生健康工作規(guī)劃、計劃和措施提供真實可靠的決策依據(jù)必須考慮指標的科學性[16]，所以應對一級指標、二級指標、三級指標進行重要性咨詢。另外，指標是基于基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告的現(xiàn)況制訂而成，咨詢時專家也對可操作性進行評價。

按照德爾菲專家咨詢法的要求遴選來自衛(wèi)健委(局)、基層醫(yī)療機構(衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構以及醫(yī)學高校與科研院所4個領域的專家，無論從實踐經驗還是學術水平方面，專家的代表性都比較好，對指標的整體掌握度也比較高。2輪咨詢問卷有效回收率均是100%，表明專家積極性高；專家權威系數(shù)為0.82，表明專家的權威性高，咨詢的結果可靠性強。

經過2輪咨詢后，第一輪與第二輪專家咨詢三級指標“市區(qū)榮譽”的變異系數(shù)為0.33、0.27，提示2輪專家對此項指標重要性產生分歧，也表明該項指標對社區(qū)診斷報告而言并非有絕對必要性，最終刪除“市區(qū)榮譽”；其余各項指標的重要性、可操作性的變異系數(shù)臨界值分別為0.24、0.21。既往研究證明，當肯德爾和諧系數(shù)在0.3～0.5波動時，提示專家意見的協(xié)調性好，意見達成統(tǒng)一，可以結束咨詢[17-19]。本研究2輪咨詢專家的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.360、0.455，提示專家的意見趨于一致。因此，本研究制訂的基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告內容合理、指標科學可靠。

本研究對德爾菲專家咨詢表內部一致性信度采用克朗倫巴赫α系數(shù)進行檢驗，通常認為克倫巴赫α系數(shù)大于0.8時，專家咨詢表的內部一致性信度極好[20]。實際研究中通過對指標的總體進行內部一致性檢驗，檢驗結果顯示克倫巴赫α系數(shù)為 0.992>0.8，提示本研究設計的專家咨詢表的內部一致性較好。

綜合研究結果顯示，咨詢專家的積極系數(shù)較高，權威程度、協(xié)調程度和信度分析較好，構建的社區(qū)診斷報告編制規(guī)范指標體系具有較高的科學性和可靠性。本研究構建的指標體系解決了既往對基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范實踐中發(fā)現(xiàn)的相關問題，也是對已有文獻完善基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范化的相關思路和對策建議的進一步完善[21-23]，可作為制定基本公共衛(wèi)生服務項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范的基本架構及應用指南使用。

下一步，在本研究基礎上，制定出符合國家基本公共衛(wèi)生服務項目相關政策要求的行業(yè)或地方推薦性標準，可有效規(guī)范各地在基本公共衛(wèi)生服務項目具體工作中對社區(qū)診斷從基本概念、定義范疇、具體內容、資料獲取、結果分析、報告應用等理論與實踐方面的差異性[8]，必將對廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、中心)衛(wèi)生院更加有效地做好基本公共衛(wèi)生服務項目的區(qū)域性衛(wèi)生健康問題診斷產生進一步的巨大幫助和促進作用，也更有利于確保社區(qū)診斷報告對保障區(qū)域衛(wèi)生健康規(guī)劃(計劃)制定的科學性、可靠性和對具體基本公共衛(wèi)生實踐工作的指導性，特別是對基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核的公正性、公平性、有效性和權威性，有著極其重要的現(xiàn)實意義和推廣應用價值。