姚 亮 張旭輝

江蘇省宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宜興 214200

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是由于各種直接或間接的暴力因素作用于頭部而引起腦組織的損傷，其進展快、并發(fā)癥多且致死率較高[1]。目前，隨著經(jīng)濟的發(fā)展與交通方式的改變，TBI的發(fā)生率也逐年上升，TBI已成為神經(jīng)外科常見病及多發(fā)病，已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[2]。隨著當前的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，治療TBI患者的綜合診斷策略不斷進步，其臨床結(jié)局有了較好的改善，但重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）患者的預后情況依然不佳[3]。而早期有效的預測預后方式對STBI患者的治療方案選定與療效評估均具有重要意義。持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測能較準確地反映顱內(nèi)壓力，已被廣泛地應用于神經(jīng)外科中STBI患者的臨床管理中。STBI患者術(shù)后在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室（Neurosurgery intensive care unit，NICU）進行進一步的監(jiān)護治療，其中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療均會影響患者的意識判斷，而ICP監(jiān)測可以及時反映及預警危險情況，為相應治療提供有效依據(jù)，且對于預后具有一定的預測價值[4]。而血小板相關(guān)參數(shù)對于STBI患者預后也具有一定應用價值。本研究納入50例STBI患者，對其血小板相關(guān)參數(shù)、ICP相關(guān)參數(shù)及相應資料進行研究，探討其與STBI患者近期預后不良的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的STBI患者，納入標準：①年齡18～65歲；②經(jīng)臨床診斷、頭顱CT檢查證實為重型顱腦損傷患者；③受傷至入院時間≤12 h；④格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）[5]≤8分；⑤入院行ICP監(jiān)護者。排除標準：①存在顱內(nèi)感染；②既往有顱腦及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③合并心、肝、肺、腎等重大器官基礎(chǔ)疾病；④有嚴重的高血壓、糖尿病者；⑤存在凝血功能異常者。共選取50例，其中男29例，女21例；年齡19～65歲，平均（45.62±17.57）歲；受傷至入院時間2～12 h，平均（7.54±2.78）h；入院時平均GCS評分（6.34±1.62）分。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核與批準。

1.2 方法

所有受試者入院后根據(jù)患者的顱腦損傷情況，行相應的開顱手術(shù)，并進行心電監(jiān)護、ICP探頭置入術(shù)、吸氧、控制血壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療。根據(jù)患者具體病情實施開顱血腫清除術(shù)治療，術(shù)中依據(jù)患者腦水腫情況決定是否實施額顳頂部標準大骨瓣減壓和/或內(nèi)減壓，之后給予相關(guān)的臨床治療方案。

1.3 觀察指標及評價標準

收集并記錄患者的年齡、性別、入院時GCS、受傷至入院時間、是否合并腦疝，收集患者入院時抽血檢查的血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）等參數(shù)資料，記錄ICP探頭置入術(shù)后，ICP初壓，隨后記錄患者在NICU期間，連續(xù)24 h記錄患者ICP、波幅（amplitude，AMP）、壓力波幅相關(guān)性指數(shù)（regression of amplitude and pressure，RAP），排除原始數(shù)據(jù)中的異常值（如翻身、躁動、吸痰嗆咳等情況導致的異常值），統(tǒng)計患者入住NICU時期內(nèi)的有效數(shù)據(jù)均值，之后記錄患者入住NICU時長、ICP監(jiān)測時間、住院期間平均GCS與住院期間GOS評分[6]等。并根據(jù)患者住院期間的GOS評分將患者進行預后評估，分為預后不良組（GOS Ⅰ～Ⅱ級）和預后良好組（GOSⅢ～Ⅳ級）。敏感度=真預后不良例數(shù)/（真預后不良+假預后良好）例數(shù)×100%；特異度=真預后良好例數(shù)/（真預后良好+假預后不良）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，利用多元logistic回歸分析對于影響患者預后不良的獨立影響因素，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線來評估急性期PDW、ICP初壓值、RAP對于患者近期預后不良的預測價值。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響STBI患者預后不良的單因素分析

結(jié)果顯示，預后良好組患者性別、年齡、入院時GCS、受傷至入院時間、入住NICU時長、ICP監(jiān)測時間、PLT與預后不良組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；而預后良好組患者住院期間平均GCS、是否合并腦疝、PDW、ICP初壓、ICP均值、AMP、RAP與預后不良組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 影響STBI患者預后的單因素分析

2.2 影響STBI患者預后不良的多因素分析

多因素logistic分析結(jié)果顯示，患者住院期間平均GCS、合并腦疝、PDW、ICP初壓、ICP均值、AMP、RAP均為影響STBI患者預后的獨立危險因素（P＜ 0.05），見表2。

表2 影響STBI患者預后的多因素logistic分析

2.3 急性期PDW、ICP初壓及RAP對預后不良的預測價值

ROC曲線分析結(jié)果：急性期PDW曲線下 面積（AUC）為 0.935（95%CI：0.874～0.997），以PDW≥14.94%為最佳預測截斷值，其約登指數(shù)為0.673，預測不良敏感度為88.7%，特異度為78.6%；ICP初壓值的AUC為0.925（95%CI：0.857～0.994），以ICP初壓值≥27.46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為最佳預測截斷值，其約登指數(shù)為0.701，預測不良敏感度為77.3%，特異度為92.9%；RAP的AUC為0.787（95%CI：0.651～ 0.922），以 RAP ≥ 0.53為最佳預測截斷值，其約登指數(shù)為0.529，預測不良敏感度為63.6%，特異度為89.3%，見圖1。

圖1 PDW、ICP初壓、RAP對STBI患者預后的ROC曲線

3 討論

TBI為人體多種外傷與損傷的重要因素之一，根據(jù)昏迷時間、生命體征和陽性體征可將病情分為輕、中、重三種類型，其中STBI患者的致死率、重殘率依舊居高不下[7]。盡管目前對于STBI患者的綜合治療措施有了不小的進步，但對于STBI患者的預后并無實質(zhì)性改變，STBI患者在治療幸存后，可能因創(chuàng)傷而對肢體活動、心理和自我認知上產(chǎn)生相應問題，且STBI患者普遍需要長期的護理與康復，這嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，導致STBI患者的壽命普遍較短，死亡風險也比正常人高[8-9]。本研究中以患者GOS預后評分為預后指標，因為盡管通常人們對于死亡是患者預后的硬指標，但STBI患者的終身殘疾會對患者的主觀感受、運動、認知及行為等方面，造成嚴重危害，因此選擇GOS評定相對更佳。

本研究中多因素分析結(jié)果顯示，STBI患者住院期間平均GCS、合并腦疝、PDW、ICP初壓、ICP均值、AMP、RAP均為影響STBI患者預后的獨立危險因素（P＜ 0.05）。入院鎮(zhèn)靜狀態(tài)下GCS評分不夠準確[10]，而腦疝是是否需要去骨瓣的重要依據(jù)。其實既然患者已行ICP檢測，術(shù)中持續(xù)ICP檢測，依據(jù)ICP變化情況判斷是否需要去骨瓣可能更具有現(xiàn)實意義。

PDW能反映血小板的體積均一性，而其受到多種因素影響，如脾功能亢進、貧血、年齡和炎癥反應等[11]。而STBI患者處于損傷和應激雙重因素造成的高水平炎癥狀態(tài)，各種炎癥細胞因子的釋放和激活，交感-腎上腺髓質(zhì)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，不僅抑制骨髓造血功能，而且促進體積較大的尚未完全成熟的血小板進入外周血，引起異質(zhì)性增高，導致PDW增大[12]。陳慧敏等[13]研究認為，紅細胞分布寬度、血小板分布寬度是評價STBI患者死亡的重要因素，對患者的預后具有重要的早期預估價值。ICP波形與AMP均能反映腦組織的調(diào)節(jié)能力，RAP是指AMP與ICP之間的相關(guān)系數(shù)。RAP能反映顱內(nèi)的代償能力，即RAP由0逐漸增大到1的過程中，隨著ICP的明顯升高，AMP變化范圍擴大，腦代償能力下降，代表預后不良發(fā)生率增大[14]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PDW與ICP初壓值對于患者預后價值較高，RAP的預測價值中等。其中ICP初壓值取自去骨瓣減壓術(shù)前腦室外引流后的時間點，通過簡單的腦室外置管引流，可進行有效的階梯性控制減壓，也可獲得具有較高預測價值的ICP初壓值。王濤等[15]的研究認為，ICP初壓值與RAP對閉合性顱腦損傷患者預后具有較高的預測價值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)急性期PDW、ICP初壓值與RAP對于STBI患者的預后具有較高的預測價值，利用重型顱腦損傷患者的PDW、ICP初壓值與RAP可較為及時、準確地反映患者的早期情況，以此進行早期治療。但本研究中的樣本量較少，需大樣本數(shù)據(jù)對此進行進一步證明研究。