高松碩

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床和發(fā)育，屬于臨床常見的婦產(chǎn)科疾病，在我國(guó)產(chǎn)婦中發(fā)生率約為1.50%，其致病機(jī)制是受精卵位于宮腔以外位置生長(zhǎng)，對(duì)產(chǎn)婦生命安全造成極大威脅[1]。目前，手術(shù)與保守治療為異位妊娠的主要治療手段，但手術(shù)治療患者接受度低，且存在較多的術(shù)后并發(fā)癥，因此多選取保守治療。甲氨蝶呤、米非司酮均為目前常用的保守藥物，本研究主要探討甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床療效、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及不良反應(yīng)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月至2021年3月收治的90例異位妊娠患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組45例。研究組：年齡21～41歲，平均年齡(31.21±3.03)歲；停經(jīng)時(shí)間33～62 d，平均(49.54±4.61) d；孕次1～3次，平均(1.94±0.19)次；入院時(shí)血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)為972.48～1 874.61 mU/ml，平均(1 113.42±111.19)mU/ml；盆腔包塊直徑2.41～4 cm，平均(3.27±0.24)cm；出現(xiàn)心管搏動(dòng)11例。對(duì)照組：年齡21～40歲，平均年齡(31.24±3.05)歲；停經(jīng)時(shí)間33～62 d，平均(49.57±4.59) d；孕次1～3次，平均(1.95±0.19)次；入院時(shí)血清β-HCG為973.10～1 874.58 mU/ml，平均(1 124.37±112.22)mU/ml；盆腔包塊直徑2.40～3.98 cm，平均(3.28±0.24)cm；出現(xiàn)心管搏動(dòng)10例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超檢查確診，診斷均符合《異位妊娠的診斷和管理》[2]標(biāo)準(zhǔn)；②輸卵管妊娠無破裂者；③β-HCG水平<2 000 mU/ml。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定者；②肝腎功能、凝血功能異常者；③腹腔內(nèi)明顯出血者；④B超顯示包括直徑>4 cm或存在盆腔積液者。

1.3 方法 對(duì)照組給予甲氨蝶呤(悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格0.1g)治療，給藥劑量為50 mg/m2，肌內(nèi)注射，1次/d。研究組加用米非司酮(廣州朗圣藥業(yè)有限公司，規(guī)格25 mg)治療，100 mg/次，1次/d。2組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效：臨床癥狀全部消失，且血清β-HCG指標(biāo)恢復(fù)至正常水平，B超檢查結(jié)果顯示盆腔包塊徹底退去；有效：臨床癥狀明顯緩解，血清β-HCG指標(biāo)≤500 U/L，B超檢查結(jié)果顯示盆腔包塊減小≥1/3；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)血清β-HCG水平檢測(cè)：治療前后，抽取空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。(3)觀察2組治療前和治療后2周性激素指標(biāo)，包括卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)[4]。(4)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 研究組總有效率為95.56%顯著高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=45,例(%)

2.2 2組患者血清β-HCG水平比較 2組血清β-HCG水平均較治療前降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清β-HCG水平比較

2.3 2組患者治療前后性激素指標(biāo)比較 2組患者治療后FSH、E2、LH、T水平顯著改善(P<0.05)，且研究組患者治療后的FSH、E2、LH、T水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后性激素指標(biāo)比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組總不良反應(yīng)率為 20.00%，對(duì)照組總不良反應(yīng)率為 11.11%，2組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=45，例(%)

3 討論

異位妊娠屬于常見的婦產(chǎn)科急腹癥，主要表現(xiàn)為停經(jīng)、下腹部疼痛、陰道不規(guī)則出血等，未及時(shí)積極治療存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)引起劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克，是早孕期導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的常見病因[5,6]。異位妊娠早期診治具有重要意義，一方面能夠及時(shí)處理胚囊在輸卵管內(nèi)，防止因流產(chǎn)破裂腹腔內(nèi)出血的發(fā)生，另一方面可以減少輸卵管組織損傷，保證輸卵管的完整性，保留患者的生育功能[7，8]。以往臨床治療中多采用手術(shù)治療，雖然其治療效率高，但大部分患者由于對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，因而對(duì)手術(shù)治療接受度和配合度較低，且極易對(duì)機(jī)體帶來?yè)p害，引起并發(fā)癥[9,10]。相比而言，采用保守治療法則有利于患者輸卵管得到保留，患者的接受意愿也更高[11]。

甲氨蝶呤和米非司酮是當(dāng)前常用的保守治療藥物，其中甲氨蝶呤可通過阻斷四氫葉酸的合成而抑制胚胎嘌呤核苷酸、嘧啶脫氧核苷酸合成，從而能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)和繁殖，并促進(jìn)其壞死和脫落，最終被機(jī)體排出[12，13]。米非司酮可與孕酮競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合受體，以此發(fā)揮抗孕激素作用，能夠促進(jìn)絨毛組織和蛻膜缺血、脫落，阻礙胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的增加，并對(duì)胚胎組織的血供產(chǎn)生影響，以此加速其壞死、脫落和吸收[14,15]。羅書等[16]研究顯示，采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療的觀察組總有效率明顯高于采用甲氨蝶呤治療的對(duì)照組的(P<0.05)。本研究顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因，米非司酮降低米索前列素的分解，可使子宮對(duì)米索前列醇耐性增高，而子宮收縮又進(jìn)一步讓米索前列素產(chǎn)生，外源性米索前列素啟動(dòng)內(nèi)源性米索前列素合成循環(huán)，這些作用更有利于終止妊娠。而甲氨蝶呤殺胚迅速可靠，不破壞輸卵管壁組織和干擾壁的恢復(fù)，故尤適用于希望保留生育功能者。米非司酮與甲氨蝶呤二者結(jié)合用藥能有效提高殺胚、散結(jié)能力，效果較單一用藥更優(yōu)。

此外，本研究顯示，2組血清β-HCG水平均較治療前降低，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，與呂巖等[17]研究結(jié)果一致。分析原因可能在于米非司酮能促使妊娠絨毛變形壞死，抑制黃體生成，排出卵泡細(xì)胞計(jì)數(shù)，降低β-HCG。甲氨蝶呤結(jié)合二氫葉酸還原酶，抑制四氫葉酸合成，組織嘌呤與嘧啶結(jié)合，對(duì)蛋白質(zhì)與RNA合成進(jìn)行阻礙，讓胚胎細(xì)胞組織凋亡脫落[18]。本研究顯示，研究組患者治療后的FSH、E2、LH、T水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。米非司酮對(duì)機(jī)體性激素具有抑制作用，這主要是由于米非司酮以子宮內(nèi)膜或毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞為靶器官,限制患者孕激素、雌激素受體數(shù)量，并在與機(jī)體內(nèi)孕酮激素受體結(jié)合后發(fā)生構(gòu)型變化，影響孕酮受體與P效應(yīng)因子作用，進(jìn)而對(duì)孕酮活性產(chǎn)生抑制作用或是直接減少孕激素、雌激素分泌[19]。二者聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同增效作用，對(duì)胚胎具有較強(qiáng)的抑活作用，可調(diào)節(jié)患者性激素水平，促進(jìn)異位妊娠包塊的快速吸收。雖然甲氨蝶呤的不良反應(yīng)較大，但是甲氨蝶呤結(jié)合米非司酮治療使用的劑量和次數(shù)都相對(duì)較少，因此發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)是比較低的。研究證實(shí)，甲氨蝶呤結(jié)合米非司酮治療并不會(huì)對(duì)患者的后續(xù)生育結(jié)局、生殖道畸形、卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生不良影響[20]。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠具有明確的臨床療效，可降低患者血清β-HCG水平，調(diào)節(jié)性激素指標(biāo)，促進(jìn)異位妊娠包塊吸收，且并未增加不良反應(yīng)，安全可靠。