何妮娜 趙城華 許倩倩 時(shí)麗媛 馮亞南 胡雪艷

糖尿病是現(xiàn)在的常見(jiàn)慢性疾病，隨著人們生活質(zhì)量的提升，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，由于大部分患者處于高血糖狀態(tài)，易引起各類(lèi)并發(fā)癥[1]。腦血栓是糖尿病發(fā)病過(guò)程中發(fā)生的并發(fā)癥之一，當(dāng)糖尿病合并腦血栓時(shí)，部分患者出現(xiàn)明顯的吞咽功能障礙，降低患者生活質(zhì)量，不利于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不利于患者機(jī)體康復(fù)，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率。因此臨床上采取有效措施，最大限度改善患者吞咽障礙癥狀，保證患者生活質(zhì)量，避免病情惡化。有研究顯示，康復(fù)指導(dǎo)對(duì)糖尿病并發(fā)腦血栓伴吞咽障礙患者預(yù)后有積極的作用[2]。本研究探討康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患者臨床療效、并發(fā)癥等方面的影響，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月我院收治的糖尿病并發(fā)腦血栓伴吞咽障礙患者56例，按照數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組28例。對(duì)照組：男10例，女18例；年齡46～75歲，平均年齡(49.85±5.46) 歲；糖尿病5～16年，平均(6.25±1.11)年；吞咽功能障礙：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)16例。研究組：男12例,女16例；年齡45～72歲，平均年齡(48.25±5.40) 歲；糖尿病4～15年，平均(6.12±1.12)年；吞咽功能障礙：Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)13例。2組性別比、年齡以及糖尿病患病時(shí)間、吞咽功能障礙等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本進(jìn)一步研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)清醒，自愿在知情同意書(shū)上簽字；②均為糖尿病并發(fā)腦血栓伴吞咽障礙患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝或腎疾病者；②智力問(wèn)題或有意識(shí)障礙者，或是精神狀態(tài)無(wú)法完成研究者；③語(yǔ)言功能及運(yùn)動(dòng)功能存在嚴(yán)重障礙者；④腦血栓發(fā)生前已經(jīng)出現(xiàn)吞咽功能障礙癥狀者；⑤生命體征不穩(wěn)定者。

1.3 方法

1.3.1 患者均接受常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，如臥床護(hù)理、日常生活護(hù)理等?；颊咦≡撼跗?，病房保持干凈整潔；每隔2 h協(xié)助患者翻身并拍背；日常護(hù)理過(guò)程中為患者吞咽困難等情況制定實(shí)際可行的飲食計(jì)劃，借助吸管食用流質(zhì)食物；根據(jù)患者身體狀況，嚴(yán)格控制患者飲食。因?yàn)槟X血栓患者康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，康復(fù)效果與患者預(yù)期可能會(huì)有一定的差距，因而容易出現(xiàn)憂(yōu)郁、煩躁或悲觀等情緒，降低患者主觀能動(dòng)性，醫(yī)護(hù)人員及家屬耐心開(kāi)導(dǎo)患者心理；向患者及家屬介紹吞咽訓(xùn)練的目的與要點(diǎn)，同時(shí)鼓勵(lì)患者積極面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)其對(duì)康復(fù)的自信心，同時(shí)對(duì)患者開(kāi)展健康教育，建立良好的生活習(xí)慣，提倡自我護(hù)理模式。

1.3.2 研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①康復(fù)訓(xùn)練：口咽肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者對(duì)著鏡子練習(xí)雙唇緊閉后向上撅嘴，做微笑、齜牙或是皺眉等動(dòng)作，練習(xí)10～15 min/次，有利于增強(qiáng)唇部力量；吞咽翻身啟動(dòng)延遲訓(xùn)練：借助冷凍棉簽對(duì)著軟腭、腭弓、咽喉壁反復(fù)刺激，30個(gè)/次，練習(xí)1組后指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，連續(xù)20 min，有效誘發(fā)喉部收縮，有效改善吞咽功能。隨后練習(xí)舌、軟腭訓(xùn)練，舌頭伸展練習(xí)，使用紗布盡量幫助患者將舌頭外伸，舔舌左右、上下及硬腭，縮回舌后協(xié)助患者活動(dòng)下頜，練習(xí)5～10個(gè)/次。②呼吸訓(xùn)練：患者保持平臥位，把重量0.25～1.00 kg沙袋放置在劍突下方，叮囑患者正常吸氣將腹部、胸部隆起，屏氣2 s，慢慢縮唇呼出，每組間隔10 s。③進(jìn)食訓(xùn)練：為患者營(yíng)造安靜、舒適的就餐環(huán)境，進(jìn)食時(shí)間最好控制在<30 min，就餐前協(xié)助患者完成口腔清理；隨后幫助患者調(diào)整體位，頭部適當(dāng)抬升，軀干與床面形成45°，頭部前屈，偏癱側(cè)使用軟枕將之墊起，試探食物溫度，將之放在患者健側(cè)；盡量使用深度比較淺的勺子，吞咽功能障礙較嚴(yán)重的患者使用注射器或是吸管攝取流食，避免口腔內(nèi)殘留食物，預(yù)防誤吸發(fā)生。④構(gòu)音訓(xùn)練：利用字母發(fā)音表/a/、/yi/、/wu/及/fu/發(fā)聲，告知患者每個(gè)音盡量的拖長(zhǎng)，呼吸平順，反復(fù)練習(xí)10次，5次/d，隨后再過(guò)度至詞語(yǔ)及段落。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)[3]：顯效：患者指導(dǎo)后無(wú)吞咽功能障礙、語(yǔ)言表述清晰且進(jìn)食速度正常；有效：吞咽障礙仍存在，但比指導(dǎo)前改善明顯，進(jìn)食較慢，部分語(yǔ)言表達(dá)還不夠清晰；無(wú)效：吞咽功能障礙無(wú)減輕，進(jìn)食時(shí)仍需看護(hù)。總有效=顯效+有效。

1.4.2 2組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率情況：并發(fā)癥：壓瘡、便秘、關(guān)節(jié)痙攣等。記錄隨訪期間吞咽功能障礙復(fù)發(fā)率。

1.4.3 檢測(cè)2組指導(dǎo)前、后空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.4.4 吞咽特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL 評(píng)分指標(biāo))[4]：分析患者指導(dǎo)前、后生存質(zhì)量，評(píng)分為0～200分，評(píng)分越高生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 研究組總有效率為 89.29%，顯著高于對(duì)照組的64.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較 n=28,例(%)

2.2 2組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，明顯低于對(duì)照組的39.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組復(fù)發(fā)率為10.71%，低于對(duì)照組的35.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 n=28,例(%)

2.3 2組患者血糖指標(biāo)比較 指導(dǎo)前，2組空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；指導(dǎo)后，2組血糖均低于指導(dǎo)前(P<0.05)，且研究組空腹血糖、餐后2 h血糖明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血糖指標(biāo)比較

2.4 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 研究組指導(dǎo)后SWAL-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 n=28,分,

3 討論

糖尿病是以高血糖為特點(diǎn)的代謝性疾病，具有較高的發(fā)病率，且患者一旦發(fā)病，需要終身治療；糖尿病患者并發(fā)腦血栓的幾率較高而腦血栓患者又極容易出現(xiàn)吞咽障礙[5]。腦血栓是臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，具有較高的致殘率、致死率，且腦血栓患者均存在不同程度的吞咽困難，主要表現(xiàn)為患者進(jìn)食出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎，甚至引起窒息性死亡。長(zhǎng)期的吞咽困難會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因此對(duì)患者展開(kāi)有效護(hù)理干預(yù)十分必要。提升其吞咽功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)患者預(yù)后非常重要。有研究提示，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，為該類(lèi)患者開(kāi)展康復(fù)指導(dǎo)可提升臨床療效的同時(shí)，還可降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低再次發(fā)生吞咽困難的情況，表現(xiàn)出較高的安全性及可靠性[6，7]。

本研究中，研究組總有效率為89.29%高于對(duì)照組的64.29%(P<0.05)。腦血栓合并吞咽障礙患者日常飲食、營(yíng)養(yǎng)攝取較為困難，容易出現(xiàn)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良的情況，還會(huì)有可能出現(xiàn)誤吸而引起吸入性肺炎。經(jīng)過(guò)健康宣教，可以使得患者以及家屬?gòu)?qiáng)化對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的了解，積極配合康復(fù)訓(xùn)練[8]。特別是在進(jìn)食期間要求飲食搭配齊全，同時(shí)為患者營(yíng)造愉快、舒適的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食。營(yíng)養(yǎng)支持是腦血栓合并吞咽障礙是康復(fù)指導(dǎo)的重要保障，腦血栓伴吞咽障礙患者處于高代謝障礙，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求日漸增長(zhǎng)，加之腦血栓患者神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝取及吸收受到一定的影響，容易增加感染性疾病的出現(xiàn)，增加病死率[9]。在康復(fù)指導(dǎo)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者病情的需求給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，改善身體素質(zhì)。另外積極指導(dǎo)患者開(kāi)展呼吸訓(xùn)練，可以有效降低吞咽功能障礙患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

腦血栓患者有明顯的呼吸肌功能減退，對(duì)氣道廓清功能有一定的影響，同時(shí)還會(huì)增加誤吸以及腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，腦血栓患者容易發(fā)生嗆咳、誤吸等癥狀。而吞咽呼吸肌力量的降低是引起吞咽障礙的主要因素[10-12]。通過(guò)呼吸訓(xùn)練，可有效提升呼吸肌效率，改善呼吸控制能力，積極改善患者呼吸及吞咽活動(dòng)協(xié)調(diào)性，有利于改善吞咽功能，積極預(yù)防感染等并發(fā)癥。本結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%明顯低于對(duì)照組的39.29%(P<0.05)；研究組復(fù)發(fā)率為10.71%低于對(duì)照組的35.71%(P<0.05)。研究組指導(dǎo)后SWAL-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)?？祻?fù)指導(dǎo)經(jīng)過(guò)呼吸訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練，可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，適當(dāng)擴(kuò)大大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)域，加強(qiáng)腦血流量，促進(jìn)腦傷組織修復(fù)，從而有效改善患者的吞咽功能，及時(shí)補(bǔ)充影響，增強(qiáng)體質(zhì)，有利于患者康復(fù)。且有規(guī)律的康復(fù)指導(dǎo)能幫助患者控制血糖，機(jī)體得到鍛煉，配合飲食指導(dǎo)，兩者相互協(xié)作，有效預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展，這對(duì)改善患者預(yù)后有著十分積極的意義[13]。

綜上所述，康復(fù)指導(dǎo)對(duì)提升糖尿病并發(fā)腦血栓伴吞咽障礙患者的臨床療效有著十分積極的意義，有效降低血糖，避免便秘、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，減少?gòu)?fù)發(fā)，幫助患者保持良好生活狀態(tài)，值得推廣。