侯亞平 李建民 郭敏 程菲 劉旭枝 牛校敏

冷沉淀凝血因子是一種臨床必需的重要的血液成分。冷沉淀在我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中用于血友病甲(HA)，纖維蛋白原(Fg)缺乏、大量輸血和彌漫性血管性凝血(DIC)等凝血功能障礙患者的治療，特別適用于難以給予大量的新鮮冰凍血漿(FFP)來提供足量的凝血因子的患者，更多的是配合性輸注[1]。如果沒有血管性血友病因子(vWF)，血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，即使是微小的損傷，血小板是難以粘附和聚集到損傷部位的[2,3]。因此，人體內(nèi)vWF水平異常與缺血性疾病密切相關(guān)。冷沉淀中的重要成分之一是vWF，輸注冷沉淀是臨床患者補(bǔ)充vWF的常用治療手段，因此，冷沉淀中vWF含量應(yīng)值得重視[4]。目前制備冷沉淀的方法有水浴離心法和水浴虹吸法兩種[5]。水浴虹吸法用于制備冷沉淀的儀器初期有進(jìn)口Polyscience、CytoTNERM-4T及國(guó)產(chǎn)GBK-LCB-A1等型，后期隨著國(guó)內(nèi)科技技術(shù)的不斷進(jìn)步，又出現(xiàn)沃唐、中?？档雀鼮橄冗M(jìn)的軟硬件結(jié)合型設(shè)備，不同時(shí)期、不同方式水浴虹吸法制備冷沉淀凝血因子所表現(xiàn)出來的結(jié)果不盡相同，伴隨著制備冷沉淀凝血因子的硬件設(shè)備及軟件的不斷進(jìn)步和持續(xù)改進(jìn)提高，基于硬件基礎(chǔ)上的軟硬件結(jié)合方式帶來的應(yīng)用效果，無論是從制備方式的轉(zhuǎn)變、簡(jiǎn)化、便捷、規(guī)則控制利用、核對(duì)等方面，還是從質(zhì)量保證、效率提高等方面，都具有無以比擬的優(yōu)勢(shì)，使冷沉淀凝血因子制備工作上升到一個(gè)新的水平。為此，筆者就我中心在軟硬件等級(jí)及組合不同變化時(shí)期基礎(chǔ)上所制備的冷沉淀凝血因子的綜合性情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 對(duì)我中心2020年4～5月內(nèi)二種軟硬件組合方式制備的冷沉淀凝血因子6 674袋和6 512袋進(jìn)行質(zhì)量抽樣檢查，抽樣數(shù)量分別為45袋和55袋。

1.2 硬件設(shè)備 polyscience冷沉淀制備儀器(美國(guó)polyscience公司)，WT-CⅡ型全自動(dòng)冷沉淀制備儀(廣東沃唐醫(yī)療設(shè)備有限公司)、BS-600L電子天平(上海友聲衡器有限公司制造)，250E熱合機(jī)(韓國(guó)申通有限公司)。

1.3 軟件設(shè)備 唐山啟奧9.0軟件系統(tǒng)、沃塘WT-CⅡ型全自動(dòng)冷沉淀制備儀自帶的Cryopreper軟件。

1.4 冷沉淀凝血因子制備要求及注意事項(xiàng) 由于冷沉淀凝血因子是由全血經(jīng)加工成新鮮冰凍血漿再制備而成[6]，而冷沉淀中的凝血因子Ⅷ(FⅧ)為不穩(wěn)定因子，其回收率與其起始水平、抗凝劑的選擇、冷凍前的時(shí)間、溫度和冷凍時(shí)間、貯存的溫度、融化的速度和方法等因素有關(guān)[7]，導(dǎo)致每袋冷沉淀FⅧ含量各不相同，因此，檢測(cè)冷沉淀中凝血因子的活性對(duì)確保臨床輸血治療效果、防止無效輸注有著極其重要的意義。為此，我中心均以6～8 h內(nèi)制備完成的新鮮冰凍血漿作為原料漿，在檢測(cè)合格基礎(chǔ)上以水浴虹吸法[8]來制備的冷沉淀凝血因子，出于確保質(zhì)量的考慮，注意FFP融化后，F(xiàn)Ⅷ活性隨時(shí)間的改變而有明顯的降低，12 h后其活性衰減41.17%，24 h后其活性衰減了42.82%[9]這一特性，并使整個(gè)制備過程控制在1 h[10]左右加以實(shí)施完成。

1.5 水浴虹吸法冷沉淀凝血因子制備方法 取出凍存的原料漿，在經(jīng)電腦操作系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果合格與否的篩選后，將篩選出合格的原料漿，經(jīng)稱重后置于預(yù)先預(yù)溫的冷沉淀制備儀器中進(jìn)行融化，待血漿融化可完成虹吸時(shí)，依不同冷沉淀制備設(shè)備的操作要求完成虹吸操作，其間涉及排氣、擠壓、導(dǎo)管安裝、讀取信息等等操作，待未融化的血漿的重量符合質(zhì)量控制要求后，阻斷虹吸和完成熱合分離，即制備出冷沉淀凝血因子和冰凍血漿兩種血液成分。

1.6 軟硬件組合方式

1.6.1 水浴設(shè)備+輔助設(shè)備+操作系統(tǒng)： 暨以polyscience硬件設(shè)備作為原料血漿融化溫度控制設(shè)備，在血漿融化可虹吸時(shí)完成虹吸，并在融化后期通過肉眼觀察、稱重定量、熱合斷離等操作直至制備結(jié)束，制備完成的血液成分暨冷沉淀凝血因子及冰凍血漿再通過唐山啟奧9.0軟件系統(tǒng)完成相關(guān)的信息生成、錄入、存儲(chǔ)和應(yīng)用，這種方式受諸多因素限制可記錄的信息相對(duì)有限，存在延續(xù)性和完整性精度存在不足，人工干預(yù)的步驟多，操作繁雜費(fèi)時(shí)等缺點(diǎn)。見圖1。

圖1 舊式法流程圖

1.6.2 水浴設(shè)備及軟件+操作系統(tǒng)：暨以沃塘WT-CⅡ型硬件設(shè)備及自帶Cryopreper軟件加唐山啟奧9.0軟件系統(tǒng)組合完成整個(gè)冷沉淀凝血因子制備過程。暨先由沃塘WT-CⅡ型硬件設(shè)備完成原料漿的稱重、水浴融化、水浴虹吸、信息錄入、信息關(guān)聯(lián)、信息存貯、自動(dòng)生成轉(zhuǎn)化等一體化操作，待制備完成后外加熱合輔助操作，在經(jīng)操作者核對(duì)確認(rèn)后，按程序規(guī)則化要求自動(dòng)完成設(shè)備軟件與操作軟件之間信息交互共享，具有延續(xù)性和完整性精度大幅度提升，人工干預(yù)步驟少，操作快捷快速、融合性好等優(yōu)勢(shì)。見圖2。

圖2 新式法流程圖

1.7 冷沉淀凝血因子質(zhì)量檢測(cè)方法 按標(biāo)準(zhǔn)要求的方法[11]對(duì)FⅧ含量及纖維蛋白原含量進(jìn)行測(cè)定。

1.8 效用性評(píng)估 以功能性、風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)、效用性指標(biāo)等作為評(píng)估點(diǎn)加以評(píng)判。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量檢測(cè)情況比較 兩種軟硬件組合方式制備的冷沉淀凝血因子的制備時(shí)長(zhǎng)、容量、纖維蛋白原及及Ⅷ因子含量(t值分別為6.06、-2.357、-2.122和-2.004，P值分別為0.000、0.021、0.037和0.032)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2種軟硬件組合方式制備的冷沉淀凝血因子質(zhì)量檢測(cè)情況

2.2 實(shí)際效果操作應(yīng)用情況 組合方式二從稱重、篩查控制功能、報(bào)警提示功能、重量控制功能、操作掃碼次數(shù)、操作便捷性、軟硬件功能性能、總體效率性上低于組合方式一。見表2。

表2 2種軟硬件組合方式實(shí)際效用性表現(xiàn)情況

2.3 實(shí)際應(yīng)用中的差錯(cuò)表現(xiàn) 溫度失控、重量失控、篩查錯(cuò)誤、記錄錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)丟失差錯(cuò)次數(shù)比較，組合方式二明顯低于組合方式一，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2種制備模式實(shí)際應(yīng)用中的差錯(cuò)表現(xiàn)情況 袋(%)

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和進(jìn)步，冷沉淀凝血因子的臨床需求量不斷上升，在增加制備量的同時(shí)又能提高產(chǎn)品的質(zhì)量越來越引起重視，而采供血機(jī)構(gòu)在人員編制上的不匹配，單純依靠人員增加來彌補(bǔ)工作量增長(zhǎng)的方式方法不是長(zhǎng)久之計(jì)，也存在人員參差不齊帶來的各種隱患，符合國(guó)內(nèi)外發(fā)展潮流的要求。本文中組合方式二的做法也正是遵從持續(xù)改進(jìn)提高和高質(zhì)量科學(xué)發(fā)展的要求。隨著科技的進(jìn)步和快速發(fā)展，以及血液制備技術(shù)及設(shè)備不斷更新和提高，血液制備已從過去純手工操作向機(jī)器自動(dòng)化操作的轉(zhuǎn)變。通過軟件來管理血液制備的趨勢(shì)越來越被人們重視，也不斷在實(shí)際工作中得以應(yīng)用。針對(duì)不同設(shè)備、操作、制備過程等環(huán)節(jié)和步驟中，在軟件的支持下，可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入、傳輸、連接、共享和保存，為血液制備信息一體化創(chuàng)造了條件和可能也是發(fā)展的必由之路。無論是從科學(xué)發(fā)展、還是采供血先進(jìn)設(shè)備技術(shù)的不斷應(yīng)用的角度出發(fā)，血液制備作為采供血過程的一個(gè)環(huán)節(jié)，必將新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備等不斷應(yīng)用其間，并與血站技術(shù)操作規(guī)程中各種要求進(jìn)行融合，在當(dāng)下先進(jìn)技術(shù)設(shè)備支撐下血液制備過程，通過計(jì)算機(jī)管理血液制備全過程是一個(gè)必由之路。

成分制備環(huán)節(jié)的信息化控制是提升產(chǎn)品質(zhì)量、減少差錯(cuò)的必要手段，在不改變?cè)辛鞒痰幕A(chǔ)上不斷優(yōu)化信息系統(tǒng)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)操作全過程關(guān)鍵控制點(diǎn)的有效監(jiān)控。由于軟硬件組合方式二中使用的硬件及配套軟件與文獻(xiàn)[12]報(bào)道的全自動(dòng)冷沉淀制備儀能夠記錄和保存制備過程關(guān)鍵數(shù)據(jù)，包括血袋條形碼、制備時(shí)間、解凍溫度和虹吸時(shí)間、操作者、冷沉淀容量、完成時(shí)間等，實(shí)現(xiàn)對(duì)每袋冷沉淀制備過程的追溯，并提供數(shù)據(jù)接口，與血站信息管理系統(tǒng)鏈接，實(shí)現(xiàn)冷沉淀制備的信息化管理的結(jié)論上基本一致，只是在某些細(xì)節(jié)上略有不同。由于FⅧ是一種不穩(wěn)定因子，受制備過程中多種因素影響容易降低或失去活性[13]。融化溫度、融化時(shí)間以及制備方法對(duì)冷沉淀質(zhì)量有很大影響。冷沉淀總FⅧ含量與制備時(shí)間的長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，制備時(shí)間越長(zhǎng)，含量越低而下降。當(dāng)在2～6℃的制備溫度下，F(xiàn)Ⅷ能夠獲取最高的回收率，當(dāng)溫度>8℃時(shí)，可出現(xiàn)自我融解[14]。軟硬件組合方式一中硬件設(shè)備由于使用的是血漿融化箱和外接電子天平，在硬件功能上存在不足，制備過程中需多次掃碼、反復(fù)稱重，以免過度解凍引起容量不足，這會(huì)導(dǎo)致血袋晃動(dòng)或抖動(dòng)，使部分沉降在底部的冷不溶解物質(zhì)混懸到血漿中，隨血漿被吸走而流失，同時(shí)還增加冷沉淀在室溫環(huán)境的暴露時(shí)間，易引起凝血因子失活；軟硬件組合方式二由于具備掃碼次數(shù)少、自動(dòng)稱重、自動(dòng)截停虹吸，制備完成自動(dòng)報(bào)警提示等精準(zhǔn)調(diào)控優(yōu)勢(shì)，可最大限度減少冷沉淀室溫暴露時(shí)間，提升冷沉淀制備含量的穩(wěn)定性[15]。同時(shí)全自動(dòng)冷沉淀制備儀可設(shè)置開機(jī)時(shí)間，預(yù)約降溫，自動(dòng)注水、排水[16]。其精確的水溫控制系統(tǒng)，保證冷沉淀解凍過程的水溫恒定，且每袋新鮮冰凍血漿(FFP)均有獨(dú)立水浴槽位，消除了血漿袋之間相到互緊貼、重疊甚至堆積的可能性，使每袋血漿均具有最大水浴接觸面[17]。因此，軟硬件組合方式二更具有自動(dòng)化、精準(zhǔn)控制過程。自動(dòng)截停虹吸、智能稱重、自動(dòng)熱合、記錄和保存制備過程關(guān)鍵數(shù)據(jù)，能夠保證血袋條形碼、制備時(shí)間、人員及每袋冷沉淀凝血因子制備過程全程追溯[18]。具有制備質(zhì)量更高、更穩(wěn)定，效率更高，操作更方便，過程追蹤更完善等優(yōu)勢(shì)。

盡管2種軟硬件組合方式制備的冷沉淀凝血因子的產(chǎn)品質(zhì)量均能符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[19]要求。高等級(jí)軟硬件組合方式中充分考慮設(shè)備軟硬件功能有機(jī)利用、特定規(guī)則設(shè)定要求、關(guān)鍵控制點(diǎn)、信息資源共享(軟件至硬件；軟件至軟件，硬件至軟件多重交融)、自身工作特點(diǎn)等綜合因素并加以最大化融合利用，實(shí)現(xiàn)一次讀碼達(dá)到篩選(不合格不進(jìn)行制備，降低暴露風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少無用功)、記錄、產(chǎn)品生成定位、錯(cuò)誤提示等多種目的的一次性完成；制備完成產(chǎn)品批量審核放行等，既提高產(chǎn)品質(zhì)量、工作效率，又防止錯(cuò)誤發(fā)生。說明軟硬件組合等級(jí)高低、功能水平及配套軟件功能的不同，以及相互融合設(shè)計(jì)要求不同，將直接導(dǎo)致最大化軟硬件結(jié)合效用化功能不同，越是完善、高等級(jí)的軟硬件組合方式，其所帶來的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化、精細(xì)化、效益化、質(zhì)量保證效果等等效用化好處是毋庸置疑的，本調(diào)查二種軟硬件組合等級(jí)不同所表現(xiàn)出的一些綜合性狀況也驗(yàn)證了這一結(jié)論。

綜上所述，通過不斷提升軟硬件組合功能水平，走高質(zhì)量發(fā)展之路，從各方面消除或者降低軟硬件功能不足及人為因素等導(dǎo)致的影響質(zhì)量的事情發(fā)生，不僅提高工作效率，還能確保產(chǎn)品質(zhì)量和后期的臨床治療效果。此外，如硬件設(shè)備具有與制備所需完全貼合的硬件功能，如自動(dòng)熱合功能等則更加完美，可進(jìn)一步提高冷沉淀凝血因子產(chǎn)品質(zhì)量和工作效率。