魏硯硯 孫月林 李星鑫 孫宗建

舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)藥，是復(fù)合全身麻醉常用藥物，也是目前心臟手術(shù)常用藥物。心臟手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物會(huì)出現(xiàn)術(shù)后撤藥期疼痛敏感性增加和痛閾降低的現(xiàn)象，稱為阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏(opioid induced hyperalgesia,OIH)[1,2]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)多種調(diào)控機(jī)制參與痛覺(jué)的調(diào)控[3,4]。右美托咪定可降低痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，但右美托咪定對(duì)不停跳搭橋手術(shù)舒芬太尼引起痛覺(jué)過(guò)敏調(diào)控的報(bào)道筆者所見(jiàn)尚少，本研究探討右美托咪定對(duì)不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)舒芬太尼麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的影響效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年8月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科擇期行非體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組：男18例，女12例；年齡43～72歲。對(duì)照組：男20例，女10例；年齡45～69歲。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能NYHA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)；首次行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者；術(shù)前心電圖檢查示竇性心律患者；心臟射血指數(shù)(EF)>50%患者；凝血功能正常；治療依從性良好者；近期未服用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥物患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月新發(fā)心肌梗死患者；合并嚴(yán)重肝、腎、肺功能異?；颊?；糖尿病應(yīng)用胰島素患者；凝血功能異常患者；同時(shí)需行瓣膜置換術(shù)或室壁瘤切除術(shù)患者；合并瓣膜重度反流患者；治療依從性差患者；視力或聽(tīng)力障礙患者。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲食8 h，入室進(jìn)行充氣式保溫措施，多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、血壓(BP)以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等生命體征，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.15～0.3 mg/kg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，待患者完全達(dá)到肌松狀態(tài)后，行氣管插管并連接呼吸機(jī)，設(shè)置呼吸參數(shù)為氧流量2 L/min，潮氣量8～12 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，根據(jù)術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳維持在35～45 mm Hg，BIS維持在40～60。插管后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，留置漂浮導(dǎo)管。術(shù)中麻醉維持，2組均持續(xù)靜脈泵注丙泊酚 2～5 mg·kg-1·h-1，舒芬太尼2 μg·kg-1·h-1，間斷給予注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg，觀察組持續(xù)靜脈泵注鹽酸右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1，對(duì)照組持續(xù)泵注等量的0.9%氯化鈉溶液。術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩可給予山莨菪堿，持續(xù)低血壓者可給予相應(yīng)的升壓藥物，保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后觀察組配置PCIA，舒芬太尼3 μg/kg+右美托咪定100 μg+托烷司瓊10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液至100 ml，對(duì)照組配置舒芬太尼3 μg/kg+托烷司瓊10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液至100 ml。背景輸注速度2 ml/h，單次追加劑量 2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、搭橋數(shù)量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。

1.4.2 比較2組患者術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)后48 h舒芬太尼用量、術(shù)后首次PCIA按壓時(shí)間、PCIA按壓次數(shù)。

1.4.3 比較2組患者術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的機(jī)械痛閾值，應(yīng)用VON Frey纖毛在距離切口5 cm處測(cè)定，纖毛尖端與手術(shù)周圍皮膚接觸并維持1.5 s，若患者感覺(jué)到碰觸但不疼痛，換力度更大的纖毛測(cè)定，直到患者回答疼痛，更換為較小的纖毛并記錄疼痛與不痛最鄰近的纖毛值。

1.4.4 比較2組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，出現(xiàn)煩躁不安計(jì)1分，清醒安靜按指令合作計(jì)2分，嗜睡對(duì)指令反應(yīng)敏捷計(jì)3分，淺睡眠狀態(tài)可喚醒計(jì)4分，深睡對(duì)喚醒反應(yīng)遲鈍計(jì)5分，深睡對(duì)喚醒無(wú)反應(yīng)計(jì)6分。

1.4.5 比較2組患者術(shù)畢(T0)、術(shù)后12 h(T1)術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后48 h(T3)血漿皮質(zhì)醇濃度(COR)，放射免疫法測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、搭橋數(shù)量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、搭橋數(shù)量、蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者拔管時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、搭橋數(shù)量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較

2.2 2組患者術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)后48 h舒芬太尼用量、術(shù)后首次PCIA按壓時(shí)間及PCIA總按壓次數(shù)比較 觀察組術(shù)中丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后首次PCIA按壓時(shí)間、PCIA按壓次數(shù)及術(shù)后舒芬太尼用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者藥物用量及術(shù)后PCIA使用情況比較

2.3 2組患者間術(shù)后機(jī)械痛閾值和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的機(jī)械痛閾值較對(duì)照組明顯增高(P<0.05)；觀察組各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 2組患者術(shù)后蘇醒各時(shí)間點(diǎn)機(jī)械痛閾值比較

表4 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 n=30,分,

2.4 2組患者血漿COR濃度比較 2組COR濃度T1～T3時(shí)間點(diǎn)均顯著低于T0時(shí)，且觀察組COR濃度T1～T3各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者血漿COR濃度比較

3 討論

舒芬太尼作用時(shí)間較短，起效和恢復(fù)快，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，臨床上常用舒芬太尼進(jìn)行心血管手術(shù)的麻醉。但舒芬太尼半衰期短，鎮(zhèn)痛作用消退快，使用阿片類藥物及心血管手術(shù)應(yīng)用劑量大等原因，心血管手術(shù)患者術(shù)后更易出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏。有研究顯示，舒芬太尼誘發(fā)的的OIH開(kāi)始于麻醉蘇醒后2 h，并于24～48時(shí)達(dá)高峰[5]。痛覺(jué)調(diào)控機(jī)制復(fù)雜，研究表明α2腎上腺素受體激動(dòng)劑對(duì)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏具有防治作用[6]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，選擇性強(qiáng)，起效迅速、半衰期短等特點(diǎn)。臨床研究表明，右美托咪定能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量、避免術(shù)后并發(fā)癥，具有器官功能保護(hù)作用，就右美托咪定的藥理學(xué)特點(diǎn)，常在心血管手術(shù)中應(yīng)用[7,8]。右美托咪定防治舒芬太尼誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏機(jī)制可能通過(guò)其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜抗焦慮以及減少應(yīng)激反應(yīng)等多方面發(fā)揮作用。通過(guò)采用VonFrey纖毛定量測(cè)定手術(shù)前后痛閾值變化，近年來(lái)才開(kāi)始采用VonFrey纖毛定量測(cè)定用于痛覺(jué)過(guò)敏患者皮膚機(jī)械性痛閾的測(cè)定，更能為痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h的機(jī)械痛閾值明顯高于對(duì)照組，且觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼的用量及術(shù)后PCIA按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明右美托咪定通過(guò)其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，有效降低舒芬太尼用量并改善術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生。右美托咪定可通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體，抑制脊髓去甲腎上腺素的釋放及傷害性刺激的傳導(dǎo)，觀察組術(shù)后各時(shí)間段血漿COR濃度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明右美托咪定在一定程度上減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定可通過(guò)作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2受體，提高了神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控機(jī)制，從而抑制去甲腎上腺素釋放，影響脊髓后角傷害性刺激的傳遞，減少應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏的效果[9]。右美托咪定術(shù)中持續(xù)應(yīng)用可降低血漿COR濃度，有效減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[10]。

綜上所述，右美托咪定在不停跳冠脈搭橋手術(shù)中對(duì)舒芬太尼麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏具有良好效果，不僅減少術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量并提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還能達(dá)到更好鎮(zhèn)靜效果及抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)防治了舒芬太尼麻醉后引起的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，值得推廣。