袁燕 張文璽 沙葉

股骨粗隆間骨折是下肢常見骨折，由于骨折造成的骨質(zhì)之間的不連續(xù)，患者下肢常無法主動活動。因此，粗隆間骨折患者需要被動翻身，以預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。然而，隆間骨折患者常合并劇烈疼痛，尤其是在被動活動過程中，這就造成了患者翻身護(hù)理時依從性的下降，最終影響患者翻身護(hù)理的實(shí)施[1]。此外，患者在長期疼痛刺激的困擾下可能存在不同程度的自尊感下降，最終影響其術(shù)后恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)翻身護(hù)理依從性的下降可能與患者術(shù)后的康復(fù)具有密切相關(guān)性[2]。近年來，舒適化醫(yī)療的理念逐漸深入人心，這不僅有利于醫(yī)患關(guān)系的改善，而且有助于患者治療效果的提高[3]。因此，本研究將改良式無痛感翻身護(hù)理應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者的研究中，探討其對患者壓力性損傷風(fēng)險及自尊感的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月至2021年3月就診的股骨粗隆間骨折老年患者85例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(n=42)和對照組(n=43)。2組患者性別比、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、高血壓、糖尿病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。家屬知情并同意本研究，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院確診為股骨粗隆間骨折；②符合股骨粗隆間骨折診斷[4]；③年齡40～95歲；④患者均為閉合性骨折；⑤未合并其他部位骨折；⑥患者神志清楚。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙的患者；②嚴(yán)重出凝血功能障礙者；③依從性差，無法配合護(hù)理實(shí)施者；④合并精神或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤合并皮膚破損或者皮膚感染者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)護(hù)理翻身方案，包括患者術(shù)前術(shù)后的飲食起居及翻身拍背。

1.3.2 觀察組：采用改良式無痛翻身護(hù)理方案。

1.3.2.1 知識宣教：翻身是一個需要護(hù)理人員及患者配合的過程，在患者入院后，對家屬及患者進(jìn)行骨折及翻身護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)，同時，通過患者骨折3D打印模型，使患者了解自身骨折形態(tài)及翻身時誘發(fā)疼痛的機(jī)制，加強(qiáng)患者及家屬對翻身的理解。由于翻身可能合并較為劇烈的疼痛刺激，在翻身前應(yīng)對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，讓患者明白翻身的必要性，同時對患者進(jìn)行心理鼓勵，使其減少對翻身護(hù)理的抵觸情緒，增加患者的依從性。同時將翻身的方法分解成多步驟，并告知患者及家屬，同時在患者床頭掛放翻身步驟，必要時手把手指導(dǎo)患者及家屬，以便于翻身的順利實(shí)施。

1.3.2.2 翻身護(hù)理的實(shí)施：①手術(shù)前：囑患者雙手拉住患側(cè)的床欄，作為支撐點(diǎn)，健側(cè)下肢作為著力點(diǎn)接觸床面，并緩慢向患側(cè)翻身，家屬患者協(xié)助者幫助患者患側(cè)下肢同步進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，避免骨折斷端之間錯開過多，造成患者劇烈疼痛。注意翻身角度不要過大，應(yīng)<30°。此時護(hù)理人員將R型枕及軟墊墊入健側(cè)骶尾部，使骶尾部壓力減小，直至懸空?；紓?cè)骶尾部采用間歇減壓法，借助家屬或者協(xié)助者手掌，將患側(cè)臀部輕輕抬離床面，持續(xù)5～10 min。此時需要患者利用健側(cè)上下肢及頭部力量輔助支撐，以維持間歇減壓。翻身間隔不超過2 h，部分患者對疼痛較為敏感，可在主管醫(yī)師評估后使用適當(dāng)劑量止痛藥物，以減少患者不適，增加患者翻身的舒適度。②術(shù)后：采用患側(cè)向健側(cè)整體軸線翻身法：雙人協(xié)助患者翻身，兩人站在患者健側(cè)(床頭及床尾各站一人)，床頭協(xié)助人員托扶患者肩背部及臀部，床尾協(xié)助人員對患者髖部及下肢進(jìn)行保護(hù)，減少骨折兩端的橫向剪切力以及皮膚與床面之間的摩擦?；颊唠p手拉住健側(cè)邊的床欄，以患肢和軀干為軸線，順應(yīng)患者的力量協(xié)助整體軸線翻身，隨后緩慢個體化調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)屈曲的角度，并在腰背部及患肢下墊軟枕。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者一般資料，包括性別、年齡、BMI、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、高血壓、糖尿病等情況，翻身前、翻身時、翻身完成即刻疼痛評分，干預(yù)前、干預(yù)后3 d、干預(yù)后7 d壓力性損傷風(fēng)險評分及自尊感評分(self esteem score，SES)，出院前患者對護(hù)理的滿意度評價。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛評分采用VAS評分[5]進(jìn)行評價：0～10 分，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。(2)自尊感評價：采用自尊量表(self esteem score，SES)[6]對患者自尊幸福感進(jìn)行評價，SES分值為40分。(3)壓力性損傷評價：采用Braden壓力性損傷評分[7]對壓力性損傷風(fēng)險進(jìn)行評估。(4)滿意度評價：按照患者主觀感覺將護(hù)理滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 2組患者翻身前后疼痛評分比較 2組患者翻身前VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)；2組患者翻身時、翻身完成即刻VAS評分均較翻身前顯著升高(P<0.05)，且觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者翻身前后VAS評分比較 分，

2.2 2組患者干預(yù)前后壓力性損傷評分比較 2組患者干預(yù)前后Braden 評分比較差異顯著(P<0.05)。干預(yù)前2組患者Braden 評分比較無明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后3 d、干預(yù)后7 d觀察組患者Braden 評分較干預(yù)前顯著增加(P<0.05)，且觀察組患者Braden 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后壓力性損傷評分比較 分，

2.3 2組患者干預(yù)前后SES評分比較 2組患者干預(yù)前后SES評分比較差異顯著(P<0.05)。干預(yù)前2組患者SES評分比較無明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后3 d、干預(yù)后7 d 2組SES評分較干預(yù)前顯著增加(P<0.05)，且觀察組SES評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后SES評分比較 分，

2.4 2組患者滿意度評價比較 觀察組滿意度為95.24%顯著高于對照組的81.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者滿意度評價比較 例(%)

3 討論

隨著舒適化醫(yī)療及快速外科學(xué)理念的深入人心，醫(yī)療的重點(diǎn)已經(jīng)不僅限于患者癥狀的消除以及疾病的治療，而是要同時注重患者生理及心理的治療[8,9]。這就要求我們在提高醫(yī)療技術(shù)的同時，增加對患者的人文關(guān)懷。下肢骨折是中老年患者常見的骨折，下肢骨折不僅影響患者的活動能力，而且可引起患者骨折處劇烈疼痛，影響患者生活質(zhì)量。若不及時干預(yù)或者護(hù)理不當(dāng)，可能會造成患者與床面接觸部位的壓力性損傷[10]。

翻身護(hù)理是預(yù)防骨折臥床患者壓力性損傷的重要方式，然而傳統(tǒng)的翻身護(hù)理在實(shí)施過程中可能會造成患者疼痛刺激的加劇，而且高頻率的間歇性翻身護(hù)理，可能嚴(yán)重影響患者舒適度，并導(dǎo)致患者對翻身護(hù)理的依從性下降。此外，研究表明，長期慢性疼痛刺激是引起患者焦慮抑郁的重要高危因素，而患者心理狀態(tài)對于患者預(yù)后具有重要的意義[11,12]。改良無痛感翻身是在傳統(tǒng)翻身方案的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，針對患者骨折部位，體形以及姿勢，采取更加符合人體工程學(xué)的翻身方式進(jìn)行護(hù)理。

本研究中，翻身時、翻身完成即刻2組患者VAS評分均較翻身前顯著升高(P<0.05)，翻身時、翻身完成即刻觀察組患者VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。干預(yù)后3 d、干預(yù)后7 d觀察組Braden 評分顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明，改良式無痛感翻身護(hù)理能有效降低股骨粗隆間骨折患者疼痛程度及壓力性損傷風(fēng)險。Stojak等[13，14]研究得出相似結(jié)論，這可能與改良式無痛感翻身前宣教工作的實(shí)施以及翻身動作更加符合人體工程學(xué)有關(guān)，而股骨近端骨折3D打印模型除了可以進(jìn)行醫(yī)療上的術(shù)前規(guī)劃[15]，還能在護(hù)理上實(shí)施宣教與溝通，讓患者及家屬對翻身動作有了更為充分的了解，在翻身過程中減少了因?yàn)榕浜喜划?dāng)對患者造成的二次損傷及疼痛加劇。此外，疼痛是一種是十分主管的體驗(yàn)，對于不同患者而言，可能合并不同程度的疼痛。為此，在主管醫(yī)師的評估下，根據(jù)患者需要進(jìn)行針對性鎮(zhèn)痛處理對于骨折患者而言具有十分重要的意義。

本研究組顯示，干預(yù)后3 d、干預(yù)后7 d 2組SES評分較干預(yù)前顯著增加(P<0.05)，干預(yù)后3 d、干預(yù)后7 d觀察組SES評分顯著高于對照組(P<0.05)。2組患者滿意度比較差異顯著(P<0.05)，觀察組滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，改良式無痛感翻身護(hù)理能有效改善股骨粗隆間骨折患者自尊感及護(hù)理滿意度，Olaolorunpo等[16]也在研究中發(fā)現(xiàn)，改良型翻身護(hù)理能有效增加患者翻身舒適度。這可能與改良無痛感翻身護(hù)理更加合理的使用運(yùn)動患者、護(hù)理及協(xié)助人員的配合有關(guān)。相關(guān)人員的默契配合是減少患者翻身疼痛的重要基礎(chǔ)，也是護(hù)理過程中人文關(guān)懷的體現(xiàn)。

綜上所述，改良式無痛感翻身護(hù)理方案能有效降低股骨粗隆間骨折患者壓力性損傷風(fēng)險，提高患者自尊感及對護(hù)理工作的滿意度。