郭瓊杰 史文宗 安迪 王克華 王珊珊 楊柳

持續(xù)性高血糖狀態(tài)是糖尿病患者的共性病理改變，長期高血糖會對人體各系統(tǒng)的生理功能產(chǎn)生不利影響[1]。對糖尿病患者來說，長期服藥是緩解病情的關(guān)鍵，但長期堅持服藥對患者的依從性要求較高，而良好的服藥依從性對于改善患者對病情認知等具有重要作用[2]。有臨床報告指出個性化管理應(yīng)用于糖尿病患者中干預(yù)效果滿意[3]，有利于提高患者對糖尿病的認知，改善血糖指標(biāo)，提高服藥依從性。本研究對92例糖尿病患者血糖控制水平、服藥依從性等方面開展探討，旨在探討藥學(xué)服務(wù)結(jié)合個性化管理對策對于提高糖尿病患者臨床治療效果的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年7～9月收治的糖尿病患者92例，采用雙盲隨機法分觀察組和對照組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料情況 n=46

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史及相關(guān)輔助檢查，患者均符合《中國糖尿病防治指南》中[4]2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病藥物治療>2個月；③具備完全行為與認知能力者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿?。虎趪?yán)重藥物過敏史者；③溝通障礙與精神障礙患者；④其他內(nèi)分泌疾病患者；⑤殘疾、惡性腫瘤與其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用單純個性化管理進行干預(yù)。

1.3.1.1 個性化健康教育：為患者介紹院區(qū)環(huán)境、指導(dǎo)患者進行血常規(guī)等實驗室檢查，同時向患者講解檢查結(jié)果。病房分配好后，集合患者召開糖尿病相關(guān)知識講座，告知患者糖尿病的相關(guān)情況，包括該病的病理機制、臨床用藥和護理對策等情況。指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進行血糖測量，正確記錄血糖、體重變化。介紹按醫(yī)囑服藥的重要性，讓患者及家屬不能擅自更改藥物劑量或停用藥物，以免影響藥物療效。

1.3.1.2 個性化心理干預(yù)：糖尿病患者由于長期受病痛折磨，以及對并發(fā)癥的恐懼，在治療期間極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒，不利于病情的控制。通過調(diào)查問卷方法，評估患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量，分析焦慮、恐懼等負面情緒產(chǎn)生的因素，按照患者的性格特點與病情，合理應(yīng)用心理指導(dǎo)，解除其心理負擔(dān)，提高心理與社會應(yīng)激能力。

1.3.1.3 個性化飲食教育：對患者具體病情給予針對性的餐飲教育，增加低糖水果與蔬菜的攝入，控制糖分、油脂過高食物的攝入，多食用蕎麥、小米等高纖維食物，盡可能減少高膽固醇食物的攝入量，戒煙戒酒等，以達到血糖降低的指標(biāo)。叮囑患者攝入適量的維生素與鈣制劑，提高生活質(zhì)量。記錄患者的飲食情況，保障日常飲食結(jié)構(gòu)的科學(xué)性、合理性，維持患者血糖的穩(wěn)定。

1.3.2 觀察組患者在對照組患者個體化管理的基礎(chǔ)上給予藥學(xué)服務(wù)。

1.3.2.1 建立健康檔案：健康檔案內(nèi)容包括患者的病案資料、病情進展、血糖控制情況、運動情況、服藥狀況與生活方式等。充分掌握其病程、嚴(yán)重程度與治療進展，并定期進行隨訪，了解患者的恢復(fù)情況，隨訪內(nèi)容包括患者是否按時服藥、血糖水平控制情況、是否有并發(fā)癥發(fā)生等，并督促患者適當(dāng)規(guī)律運動，記錄近期糖尿病檢測指標(biāo)與服藥狀況等信息。

1.3.2.2 血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，并將自檢的血糖值反饋給藥師，以便指導(dǎo)患者根據(jù)血糖變化調(diào)整測量次數(shù)。告知患者在日?；顒又杏^察血糖水平，了解降糖藥物不良反應(yīng)，提醒患者若發(fā)現(xiàn)血糖異常，及時到院就診。

1.3.2.3 降糖藥使用指導(dǎo)：藥師在患者住院期間主動給予患者用藥提示，叮囑患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，對其初始用藥方案進行評估與優(yōu)化。藥師在患者出院后定期通過電話或微信傳達用藥信息，根據(jù)每周采集的餐后2 h血糖(2 hPG)、空腹血糖(FPG)數(shù)值，進行個性化的用藥方案調(diào)整。針對需要口服降糖藥物的患者，告知患者詳細的用藥計劃，介紹口服用藥的方法與劑量，藥物作用周期，臨床常見不良反應(yīng)等。藥師定時提醒初發(fā)糖尿病患者用藥，幫助其正確用藥，同時注意尿糖的檢查結(jié)果也會出現(xiàn)假陽性。藥師應(yīng)告知患者降糖藥服用期間不得飲酒，酒精會加速患者自身胰島素分泌容易誘發(fā)低血糖，并向患者普及疾病發(fā)生、進展與控制等知識。

1.3.2.4 合并癥控制指導(dǎo)：糖尿病可與高血壓、高血脂、高尿酸其中的一種或多種疾病伴隨發(fā)生，藥師在提醒患者定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂、血尿酸指標(biāo)變化的基礎(chǔ)上，告知患者以上指標(biāo)的目標(biāo)控制范圍。對單純合并高血壓的糖尿病患者建議其血壓控制更嚴(yán)格，理想的血壓目標(biāo)值<130/80 mm Hg，若24 h蛋白尿>1 g則血壓要求更嚴(yán)格些。而同時合并有糖尿病、高血壓、冠心病或者腦梗死的患者，尤其是老年患者，血糖血壓控制目標(biāo)適宜制定的更寬松，也可防止心腦等重要臟器的血液或能量供應(yīng)不足引起的不良事件。教育糖尿病患者血脂控制理想目標(biāo)[5]為三酰甘油<1.7 mmol/L、總膽固醇<4.5 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L，糖尿病合并高脂血癥且存在動脈粥樣硬化性心腦血管疾病時低密度脂蛋白膽固醇最好<1.8 mmol/L，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者正確服用降脂藥物。

1.3.2.5 日常用藥咨詢：藥師通過電話或微信定期為患者發(fā)送藥物和糖尿病預(yù)防信息，鼓勵患者養(yǎng)成健康的生活及用藥習(xí)慣，同時提供日常用藥咨詢。在組合用藥時，藥師尤其應(yīng)注意藥物之間的相互作用，如同時使用降糖藥與β受體阻滯劑，后者會掩蓋低血糖癥狀，增加低血糖的危險盡量避免聯(lián)用。對于老年患者，需高度重視其用藥咨詢與指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)自行設(shè)計患者服藥依從性問卷，調(diào)查干預(yù)2個月后的服藥依從性，完全聽從醫(yī)護人員安排，遵醫(yī)囑用藥為完全依從；僅偶爾聽從醫(yī)護人員安排，需要督促或叮囑才遵醫(yī)囑用藥為部分依從；未聽從醫(yī)護人員安排為不依從，服藥依從性(依從率)=完全依從率+部分依從率。(2)患者干預(yù)前和干預(yù)2個月后的FPG、2hPG由同一個血糖檢測儀器進行測量。(3)比較干預(yù)2個月后低血糖發(fā)生率及其他并發(fā)癥發(fā)生率。(4)使用美國波士頓健康研究所健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)對患者生活質(zhì)量進行評價，滿分為100分，得分越高代表其生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者服藥依從性比較 觀察組服藥依從率為93.48%，對照組為78.26%；觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者服藥依從性比較 n=46,例(%)

2.2 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較 干預(yù)前，2組血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的2hPG、FPG低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較

2.3 2組患者血脂水平比較 干預(yù)前，2組患者三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇達標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇達標(biāo)率顯著高于對照組(P<0.05)。干預(yù)前后2組高密度脂蛋白膽固醇差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后血脂水平比較 n=46,例(%)

2.4 2組患者生活質(zhì)量比較 觀察組患者的SF-36評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者SF-36評分比較 n=46,分,

2.5 2組患者低血糖及其他并發(fā)癥比較 觀察組低血糖及其他并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者低血糖及其他并發(fā)癥比較 n=46,例(%)

3 討論

糖尿病屬于臨床發(fā)病率較高的內(nèi)分泌疾病之一，長期高熱量飲食、體力活動不足及年齡增加是誘發(fā)糖尿病的重要環(huán)境因素[6,7]，其特征表現(xiàn)一般可由機體內(nèi)胰島素分泌缺陷或生物作用受損等導(dǎo)致高血糖的出現(xiàn)[8]，具有血糖指標(biāo)高和病程綿長等特征，多數(shù)在患者35歲之后發(fā)病。糖尿病患者需長期進行藥物治療控制血糖，對患者的依從性要求較高，隨著治療時間延長，患者遵醫(yī)囑行為下降，易導(dǎo)致血糖波動，乃至引發(fā)一系列并發(fā)癥[9]。個性化管理是目前臨床上較為普遍的慢性病管理方法[10,11]，能一定程度上提高治療質(zhì)量，促進患者康復(fù)，但僅局限于患者住院期間的管理，且大部分由護理人員承擔(dān)。但長期用藥是改善糖尿病的關(guān)鍵，患者出院后，仍需積極控制血糖[12]。

藥學(xué)服務(wù)特別是遠程藥學(xué)服務(wù)填補了院外糖尿病患者血糖管理的空白期，藥師和醫(yī)護進行協(xié)作，為患者尤其是院外患者普及健康教育知識和藥物有關(guān)知識，以提高患者對疾病的認識，從而改善其不良服藥習(xí)慣的模式[13]。藥師以患者為中心，通過建立健康檔案，給予患者針對性用藥指導(dǎo)，可對患者的用藥行為進行規(guī)范，幫助其建立正確的糖尿病飲食運動習(xí)慣，鞏固醫(yī)院對糖尿病患者血糖控制的效果，促進糖尿病合并癥和并發(fā)癥的控制，進而保障臨床用藥的安全性，保障患者的糖穩(wěn)態(tài)。與此同時，藥師有針對性的積極跟蹤隨訪患者為其提供藥學(xué)服務(wù)，對于同時存在血壓血脂等多發(fā)問題的糖尿病患者，特別是合并有冠心病、腦梗、心梗疾病的老年糖尿病患者，能幫助患者積極治療原發(fā)病，控制好血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，盡量避免或延緩原發(fā)病、并發(fā)癥和其他疾病的發(fā)生或發(fā)展[14]。在這個過程中，糖尿患者的心理也同時獲得了支持和照顧，為實現(xiàn)更好的生活質(zhì)量提供了幫助。

本研究中，相較于單純護理角度的個性化管理方式，結(jié)合藥學(xué)服務(wù)后糖尿病患者的用藥依從率更高，2hPG、FPG水平更低，低血糖及其他并發(fā)癥發(fā)生率更低，血脂達標(biāo)率更高，患者生活質(zhì)量更高。

綜上所述，藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合個性化管理有利于為患者提供盡可能長期、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使患者主動配合服用降糖藥物，以達到提高血糖控制效果，改善預(yù)后的目的。