賈蘭芳 李雪夢 王歡歡 孫秀娜 韓昊洲 王景福 王波

肌少癥是一種肌肉消耗綜合征，主要以骨骼肌的質(zhì)量、力量減少及功能減退為特征。最新的歐洲共識(EWGSOP2)[1]定義肌少癥是一種可能增加跌倒、骨折、身體殘疾、死亡等不良后果的進(jìn)行性、全身性骨骼肌疾病，是一種急性或慢性肌肉衰竭，常見于老年人。目前肌少癥在老年人的患病率為4.8%～31%，預(yù)計2060年時患病人數(shù)將增至5億人[2]，在維持性血液透析的老年患者中，肌少癥發(fā)病率高達(dá)13.7%～73.5%[3]。在腹膜透析中肌少癥的發(fā)病率也在逐年增高，一項對年齡(80.2±7.1歲)的老年住院患者的研究顯示，肌少癥患者占69.5%，且男性和女性患病率無差異(分別為71.1%和65.0%)[4]。肌少癥臨床癥狀主要表現(xiàn)是乏力、衰弱、跌倒、傷殘、失能，與患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)[5]，早期診斷和干預(yù)治療可以明顯改善患者生活質(zhì)量，延長患者壽命。本研究納入123例持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者，調(diào)查肌少癥在CAPD患者中的發(fā)生情況及相關(guān)因素，為延緩疾病進(jìn)展提供新的干預(yù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年9月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院規(guī)律接受CAPD治療時間>3個月且資料完整的患者123例，其中男60例，女63例；年齡22～78歲，平均年齡(52.42±11.67)；中位透析齡34.23(19.33，58.20)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18周歲；(2)規(guī)律腹膜透析時間>3個月；(3)病例資料完整；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能行生物電阻抗測定者：如安裝起搏器、心血管支架植入、人工關(guān)節(jié)置換或截止手術(shù)等；(2)無法完成握力器檢測者：如嚴(yán)重外周血管病、關(guān)節(jié)炎等；(3)有急性感染和腫瘤病史；(4)無自主活動能力或昏迷者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：入選者年齡、性別、身高、原發(fā)病、并發(fā)癥、透析齡、透析方案(透析頻率、透析液種類、劑量)、超濾量、殘余尿量。計算總尿素清除指數(shù)(T-Kt/V)、總肌酐清除率(T-CCr)、殘余腎功能(RRF)及體重指數(shù)(BMI)。

1.2.2 實驗室指標(biāo)：腹膜透析患者復(fù)診時采集空腹血，完善血紅蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、血鈣(Ca)、血磷(P)、總膽固醇(TCH)、空腹血糖(GLU)、三酰甘油(TG)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、25(OH)維生素D[25(OH)D]、血肌酐(CRE)及尿素(UREA)。同時將前1 d留取的透析液及尿液(殘余尿量>100 ml患者)各100 ml送至實驗室測定肌酐、尿素氮，殘余尿量≤100 ml患者的尿肌酐、尿素氮分別計為0 μmol/L、0 mmol/L。

1.3 營養(yǎng)狀況評估 使用主觀綜合營養(yǎng)評估(subjective global assessment,SGA)法評估患者營養(yǎng)狀況：首先進(jìn)行病史的詢問，內(nèi)容包括：體重改變、飲食情況、胃腸功能、功能活動、有無應(yīng)激反應(yīng)等；然后進(jìn)行體格檢查，測量肱三頭肌皮褶厚度，檢查大腿前側(cè)的四頭肌與肩部三角肌，觀察這些肌肉的體積與彈性情況以及踝水腫的存在。營養(yǎng)評估結(jié)果分為營養(yǎng)狀況良好(A)、輕-中度營養(yǎng)不良(B)、 嚴(yán)重營養(yǎng)不良(C)。

1.4 腹透相關(guān)指標(biāo) 記錄患者透析處方、24 h尿量和24 h超濾量。入選患者均接受標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗檢查。測定4 h透析液肌酐與血肌酐濃度比值(dialysate to plasma ratio for urea at 4 hours， 4 hD/Pcr)評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性。計算殘余腎功能 (residual renal function，RRF)。

24 h尿量(ml)÷1 440÷2。

1.5 肌少癥參數(shù)評估

1.5.1 肌肉質(zhì)量：使用德國費(fèi)森尤斯牌人體成分分析儀(BCM)測定入選者的瘦肉組織指數(shù)(lean tissue index,LTI)和脂肪組織指數(shù)(fat tissue index,FTI)。具體方法：室溫(22～26℃)下，患者復(fù)診當(dāng)日留腹2 L腹透液，靜臥5 min，將4個一次性電極片放置在橫跨同側(cè)掌指關(guān)節(jié)(紅)、腕關(guān)節(jié)(黑)、踝關(guān)節(jié)(紅)、跖趾關(guān)節(jié)(黑)皮膚處，相鄰電極片距離≥3 cm，連接導(dǎo)線，輸入患者性別、年齡、身高、空腹體重及血壓后進(jìn)行測量。

1.5.2 肌肉力量：使用國產(chǎn)家庭用電子握力計(廣東香山衡器)測定握力(handgrip strength,HGS)以評估肌肉力量。測量方法：復(fù)診當(dāng)日，患者端坐位，選擇優(yōu)勢手持握力器，測量3次，取最大值。

1.6 身體活動能力 采用4 m步速測定的方法評估身體活動能力。測量方法：患者復(fù)診當(dāng)日在不借助任何外力情況下，以平時步行速度直線行走4 m，記錄所用時間，計算步速。

1.7 肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)EWGSOP 2對肌少癥做出的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)數(shù)據(jù)截點(diǎn)：(1)肌肉力量下降：男性HGS<27 kg、女性HGS<16 kg；(2)肌肉質(zhì)量下降：男性LTI<9.2 kg/m2、女性LTI<7.2 kg/m2；(3)4 m步速<0.8 m/s。符合(1)和(2)，即可診斷肌少癥，(3)是診斷嚴(yán)重肌少癥的指標(biāo)[6,7]。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)非腹膜透析患者肌少癥發(fā)生情況及單因素回歸分析 123例血液透析患者發(fā)生肌少癥25例，發(fā)生率20.33%；肌少癥組與非肌少癥組在年齡、透析齡、SGA、HGS、LTI、FTI、E/I、BMI、ALB、25(OH)D、hs-CPR、GLU方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在性別、HBG、TCH、TG、Ca、P、PTH、RRF方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 肌少癥與非肌少癥組間比較

2.2 腹膜透析患者肌少癥Logistic回歸分析 以肌少癥為因變量，以年齡、透析齡、SGA、HGS、LTI、FTI、E/I、BMI、ALB、25(OH)D、hs-CPR、GLU為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示CAPD患者肌少癥的相關(guān)因素有：年齡、透析齡、SGA、HGS、LTI、BMI、hs-CPR。見表2。

表2 Logistic回歸分析肌少癥的相關(guān)因素

3 討論

肌少癥是一種進(jìn)行性和全身性骨骼肌疾病，涉及肌肉質(zhì)量和功能的加速喪失，導(dǎo)致患者活動受限，骨折風(fēng)險增加，自理能力減退，生活質(zhì)量下降，住院率和死亡風(fēng)險明顯增加。CAPD患者隨著腎功能的衰竭，易出現(xiàn)肌肉力量降低、選擇性肌肉結(jié)構(gòu)改變和肌肉萎縮，容易導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。終末期腎病患者，由于毒素蓄積而引起的厭食癥、酸中毒、貧血、慢性炎癥、激素紊亂可導(dǎo)致蛋白質(zhì)吸收受損和肌肉萎縮加重，肌少癥發(fā)生率可以高達(dá)49.4%[8]。因為肌少癥診斷方法較多，各方法的診斷截點(diǎn)不一致，目前CAPD患者肌少癥患病率并沒有1個比較明確的范圍。本研究對1年內(nèi)隨訪的123例CAPD患者研究發(fā)現(xiàn)，共發(fā)肌少癥25例，發(fā)生率為20.33%，男性患者發(fā)病率為18.3%，女性患者發(fā)病率為22.2%；二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、透析齡、SGA、HGS、LTI、BMI、hs-CPR。是CAPD患者發(fā)生肌少癥的相關(guān)因素。肌少癥在CAPD患者中并不少見，應(yīng)提高認(rèn)識，早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，降低致殘率和死亡率。

本研究結(jié)果顯示，隨著年齡和透析齡的增加，肌少癥發(fā)生風(fēng)險越高。隨年齡增加，機(jī)體內(nèi)與年齡相關(guān)的激素如胰島素、雌激素、雄激素、生長激素和糖皮質(zhì)激素等的變化參與肌少癥的發(fā)病。尿毒癥患者隨著年齡增長，透析時間延長，長期處于慢性炎癥、內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)等多種并發(fā)癥持續(xù)狀態(tài)，普遍存在食欲減退，營養(yǎng)吸收利用障礙及不足，加之運(yùn)動量減少，增加了肌少癥發(fā)病率的概率，也是肌少癥發(fā)生的重要原因之一。

營養(yǎng)狀態(tài)與肌少癥的發(fā)生密切相關(guān)，良好的營養(yǎng)支持不僅能夠增加終末期腎臟病患者的肌肉含量，促進(jìn)肌肉生長，提高患者肌力，增加腹膜透析患者的運(yùn)動量，減少并發(fā)癥。腹膜透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)的丟失比較多，一次血液透析可造成6～8 g氨基酸隨透析液丟失[9]，CAPD患者每日腹膜透析氨基酸的丟失量為2 g[10]，結(jié)合腹膜透析患者飲食中對蛋白尿攝入量存在限制，常導(dǎo)致氨基酸攝入不足，從而增加透析患者肌少癥的發(fā)生率。營養(yǎng)不良是肌少癥發(fā)生的有力預(yù)測指標(biāo)，Beaudart 等[11]隨訪336例老年人4年，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良老人出現(xiàn)肌少癥的風(fēng)險較非營養(yǎng)不良老人高出4倍。一項薈萃分析中顯示，維持3個月及以上的營養(yǎng)干預(yù)能提高患者肌肉含量、肌力，減少肌少癥的發(fā)生[12]。對于合并肌少癥的腹膜透析患者，積極的營養(yǎng)支持不僅能夠增加肌肉含量，同時可以明顯提升肌力。

患者血清hs-CRP水平升高，提示機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，而炎性細(xì)胞因子的增加會導(dǎo)致骨骼肌纖維束質(zhì)量下降、肌肉彈性減低、蛋白質(zhì)含量減少等多種因素，造成整體肌力減弱。研究顯示，炎癥狀態(tài)可以通過激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)計核因子κB等途徑加速骨骼肌萎縮[13]。也有研究表明，抗氧化、抗炎可用于肌肉減少癥的早期預(yù)防[14]。終末期腎臟病患者普遍處于微炎性狀態(tài)和氧化應(yīng)激狀態(tài)，微炎癥和氧化應(yīng)激的程度直接關(guān)系到腎臟病患者的死亡率，透析患者因腎臟替代治療能力有限，毒素水平蓄積，加重了機(jī)體的炎癥狀態(tài)，從而使相關(guān)性疾病的發(fā)病率明顯升高，包括糖尿病、肥胖癥、骨質(zhì)疏松癥、動脈粥樣硬化等，此外，炎癥水平也被認(rèn)為是機(jī)體衰老的重要生物標(biāo)志物[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)維持性腹膜透析患者中炎性因子hs-CRP水平是肌少癥發(fā)病率的相關(guān)因素之一，因此盡早干預(yù)和改善微炎癥狀態(tài)可以減少肌少癥的發(fā)生，提高終末期腎臟病患者的生活質(zhì)量。

運(yùn)動可改善改善肌肉的新陳代謝，減少或延遲肌肉再生的下降，同時減少和改善肌少癥的患病率。運(yùn)動包括抗阻力運(yùn)動、有氧運(yùn)動及呼吸肌肉訓(xùn)練，都可以在不同程度提高肌肉含量，改善肺功能，增加運(yùn)動的耐受性。在一項高負(fù)荷抗阻力的對照研究中發(fā)現(xiàn)，高負(fù)荷阻力訓(xùn)練可以改善透析患者四肢骨骼肌含量及體能狀態(tài)[16]。定期的抗阻力訓(xùn)練可以管理體重，降低脂肪含量，減輕肌肉質(zhì)量損失[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，握力與肌少癥的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，提高肌力可以減少跌倒、骨折及血栓的發(fā)生率。有效的體力活動，尤其是阻力鍛煉可以延緩肌少癥的發(fā)生發(fā)展，也有研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度阻力鍛煉較低中強(qiáng)度阻力鍛煉更能顯著提高肌肉含量和肌力，對腹膜透析患者肌少癥的發(fā)生率起到患者的一定的防治作用[18]。

綜上所述，本研究通過對CAPD患者肌少癥發(fā)病率的研究，證實年齡、透析齡、主觀營養(yǎng)評估、握力、瘦肉組織指數(shù)、BMI、 hs-CDP、殘余腎功能是腹膜透析患者肌少癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素，腹膜透析中心應(yīng)積極開展早期篩查和防治，通過不同程度的肌肉訓(xùn)練，延緩和防治肌肉流失，提高肌肉含量、質(zhì)量和力量，可以減緩甚至不同程度降低肌少癥的發(fā)生和進(jìn)展，改善肌少癥患者的生活質(zhì)量和機(jī)體功能，對健康大中國有極大的社會意義。