王曉梅 周愛紅 孫建玲 牟曉斐

目前，臨床對于妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)常通過飲食干預(yù)、運動療法及胰島素治療等控制患者血糖水平，降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)良性妊娠結(jié)局[1,2]。有研究顯示，部分GDM患者可出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病或發(fā)生巨大兒、胎兒窘迫等不良結(jié)局，增加產(chǎn)婦及胎兒的預(yù)后風(fēng)險[3]。因此，早期預(yù)估GDM患者的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，并及時實施合理干預(yù)，對促進(jìn)良性預(yù)后意義重大。作為一種分泌性糖蛋白，血清促代謝因子(Betatrophin)在胰島β細(xì)胞的增殖、血脂代謝調(diào)節(jié)等多個過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，且與胰島素抵抗程度具有密切關(guān)聯(lián)[4]。胎球蛋白A(Fetuin A)主要經(jīng)肝臟組織合成并釋放至血液中，且其在血液中的濃度與外傷感染、心血管疾病等多種疾病相關(guān)[5]。有研究指出，F(xiàn)etuin A具有多種生物學(xué)功能，如其為胰島素受體的天然抑制因子，可增加機(jī)體胰島素抵抗，且能抑制腫瘤生長和血管生成及抗炎等功能[6]。結(jié)合血清Betatrophin、Fetuin A與胰島素抵抗的關(guān)系，推測兩者或可對GDM患者的妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定的影響?；诖耍狙芯糠治鲅錌etatrophin、Fetuin A在GDM患者中的表達(dá)及對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2019年2月至2021年2月我院收治的GDM患者280例，年齡21～35歲，中位年齡28.00(24.00，31.00)歲；確診孕周24～28周，中位確診孕周26.50(25.00，27.00)周；分娩孕周34～37周，中位分娩孕周35.50(35.00，36.50)周。實施獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)糖篩查試驗確診；②自然受孕，單胎妊娠；③孕期接受常規(guī)診治，且于醫(yī)院分娩；④患者意識水平正常，可配合研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②合并惡性腫瘤；③已確定合并妊娠期高血壓疾?。虎馨橛形鼰?、酗酒等不良嗜好；⑤孕前患糖尿病及其他內(nèi)分泌疾??；⑥合并甲狀腺疾病、精神疾病等疾病。

1.3 不良妊娠結(jié)局判定及分組 記錄患者的妊娠結(jié)局情況，若出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒、胎兒窘迫、胎兒畸形、早產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥及新生兒呼吸窘迫綜合征等則視為不良妊娠結(jié)局(若同一患者出現(xiàn)≥1種不良妊娠結(jié)局視為1例)。將發(fā)生不良妊娠結(jié)局的68例患者納入不良組，剩余212例患者納入良好組。

1.4 治療方法 參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[7]，實施常規(guī)干預(yù)，包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、合理安排餐次、運動治療及胰島素治療等。

1.5 基線資料調(diào)查 研究人員自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，包括：(1)年齡；(2)確診孕周；(3)孕前體重指數(shù)(BMI)：正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2)；(4)分娩孕周；(5)孕產(chǎn)史：初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦；(6)孕次；(7)受教育程度：初中及以下學(xué)歷，中專或高中學(xué)歷，大專及以上學(xué)歷；(8)糖尿病家族史。

1.6 實驗室指標(biāo)檢測 患者均于確診當(dāng)天采集空腹靜脈血6 ml，分為3支試管：(1)血糖指標(biāo)：使用三諾生物的GA-7型血糖儀檢測患者的空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、午餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2hPG)水平。糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)：使用長沙英泰儀器有限公司的TD4A型低速醫(yī)用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，以3 000 r/min的離心速度共離心10 min，離心半徑15 cm，離心完畢后取血漿待檢。使用上?；葜泄镜腗Q 2000PT HbA1c分析儀測定HbA1c水平。并計算胰島素抵抗指數(shù)。(2)血清Betatrophin：離心機(jī)行離心處理，以4 000 r/min的離心速度共離心5 min，離心半徑16 cm，離心完畢后取上清液待檢。使用武漢伊艾伯生物科技有限公司的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清Betatrophin水平。(3)Fetuin A：離心機(jī)行離心處理，以3 000 r/min的離心速度共離心10 min，離心半徑15 cm，離心完畢后取上清液待檢。使用上海信裕生物科技有限公司的Biotek Elx800型酶標(biāo)儀測定Fetuin A水平；(4)胱抑素C：離心機(jī)行離心處理，以8 000 r/min的速度共離心10 min，離心半徑16 cm，后取上清液待檢。使用德國羅氏公司的HA-8180全自動生化分析儀測定胱抑素C水平。

2 結(jié)果

2.1 GDM患者確診當(dāng)天、分娩前血清Betatrophin、Fetuin A水平比較 GDM患者分娩前的血清Betatrophin、Fetuin A水平均低于確診當(dāng)天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 GDM患者確診當(dāng)天、分娩前的血清Betatrophin、Fetuin A水平比較

2.2 GDM患者妊娠結(jié)局 280例GDM患者中，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局68例，發(fā)生率為24.29%(68/280)。其中妊娠期高血壓疾病3例，羊水過多2例，巨大兒10例，胎兒窘迫3例，胎兒畸形1例，早產(chǎn)25例，新生兒低血糖11例，新生兒高膽紅素血癥6例，新生兒呼吸窘迫綜合征7例。

2.3 不同妊娠結(jié)局GDM患者基線資料、實驗室指標(biāo)比較 不良組患者血清Betatrophin、Fetuin A水平均高于良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者組間其他實驗室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同妊娠結(jié)局GDM患者基線資料、實驗室指標(biāo)比較

2.4 血清Betatrophin、Fetuin A水平與GDM患者妊娠結(jié)局的回歸分析 將基線資料與實驗室指標(biāo)分析結(jié)果得到有意義的變量(均為連續(xù)變量)作為自變量，將GDM患者妊娠結(jié)局情況作為因變量(1=不良，0=良好)，將符合條件的因素同時納入作為自變量，多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GDM患者確診當(dāng)天的血清Betatrophin和Fetuin A水平高是GDM患者不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因子(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 血清Betatrophin、Fetuin A水平與GDM患者妊娠結(jié)局關(guān)系的回歸分析

2.5 血清Betatrophin、Fetuin A水平預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的效能分析 將GDM患者確診當(dāng)天的血清Betatrophin和Fetuin A水平作為檢驗變量，GDM患者妊娠結(jié)局情況作為狀態(tài)變量(1=不良，0=良好)，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，GDM患者確診當(dāng)天的血清Betatrophin、Fetuin A水平預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的AUC均>0.70，預(yù)測價值較理想，且以患者確診當(dāng)天的血清Betatrophin、Fetuin A水平cut-off值取669.140 pg/ml、35.090 ng/ml時，聯(lián)合預(yù)測的價值最好。見表4，圖1。

表4 血清Betatrophin、Fetuin A水平預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的效能分析

圖1 血清Betatrophin、Fetuin A水平預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的ROC曲線圖

3 討論

因GDM患者的特殊性，臨床治療時常通過飲食控制及運動療法等干預(yù)措施控制患者的血糖水平，以降低早產(chǎn)、巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，改善母嬰預(yù)后，但部分GDM患者仍會出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，預(yù)后風(fēng)險增加，且幸存胎兒也可能遺留后遺癥，影響后續(xù)正常生活[8,9]?？梢姡缙陬A(yù)測GDM患者的妊娠結(jié)局情況，并及時對應(yīng)實施干預(yù)方案，對降低GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，促進(jìn)良性預(yù)后具有重要意義。

血清Betatrophin是一種由肝臟及脂肪組織的分泌代謝因子，具有促進(jìn)胰島β細(xì)胞增殖、改善胰島素抵抗及糖耐量等多種作用[10]。目前，已有研究證實，血清Betatrophin水平與糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，其水平變化與血糖水平變化呈正相關(guān)[11]。Fetuin A是一種結(jié)合蛋白，可介導(dǎo)血液中各種物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和利用[12]。并且，另有研究指出，F(xiàn)etuin A在糖脂代謝、胰島素抵抗等過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[13]。由此可見，血清Betatrophin和Fetuin A均與糖脂代謝、胰島素抵抗存在一定的關(guān)系，因而推測二者在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中占據(jù)重要角色，繼而可能會影響GDM患者的妊娠結(jié)局情況。

本研究結(jié)果顯示，GDM患者分娩前的血清Betatrophin、Fetuin A水平均低于確診當(dāng)天，表明GDM患者經(jīng)合理治療后，血清Betatrophin和Fetuin A水平均有所降低，分析原因可能與血糖水平下降、胰島素抵抗程度下降等有關(guān)。梁時秀[14]研究指出，433例足月妊娠產(chǎn)婦中，有18.24%發(fā)生不良妊娠結(jié)局。而本研究結(jié)果顯示，280例GDM患者中68例(24.29%)產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，高于上述結(jié)果，分析原因可能與本研究納入患者均為GDM患者有關(guān)，但仍表明GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險較高。本研究結(jié)果顯示，不良組的血清Betatrophin、Fetuin A水平均高于良好組，初步推測其可預(yù)警GDM患者的妊娠結(jié)局情況。進(jìn)一步作回歸分析結(jié)果顯示，GDM患者確診當(dāng)天的血清Betatrophin和Fetuin A水平高是GDM患者不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因子，證實上述猜測。分析可能的原因：血清Betatrophin能夠影響胰島素抵抗，當(dāng)其水平升高時，可增強(qiáng)胰島素對肝臟糖異生關(guān)鍵酶的抑制作用，促進(jìn)胰島素的合成分泌，提高機(jī)體的糖耐量，減少糖耐受性，從而促進(jìn)GDM病情的進(jìn)一步加重，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險[15,16]。并且，相關(guān)研究指出，Betatrophin還可通過抑制脂蛋白脂肪酶或促進(jìn)血管生成素樣蛋白的裂解，繼而參與血脂調(diào)節(jié)過程中，而血脂與血糖水平之間密切相關(guān)，進(jìn)一步影響GDM病情進(jìn)展，發(fā)生不良妊娠結(jié)局[17,18]。Fetuin A是胰島素受體絡(luò)氨酸激酶天然抑制劑，可抑制胰島素受體自身的磷酸化，促使胰島素受體的信道傳導(dǎo)發(fā)生障礙，繼而引起胰島素抵抗，且隨著水平持續(xù)性升高，胰島素抵抗程度也逐漸提高，影響妊娠結(jié)局[19,20]。最后，本研究繪制ROC曲線分析血清Betatrophin和Fetuin A水平預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局的價值，結(jié)果顯示，AUC均>0.70，預(yù)測價值較理想，且以患者確診當(dāng)天的血清Betatrophin、Fetuin A水平cut-off值取669.140 pg/ml、35.090 ng/ml時，聯(lián)合預(yù)測的價值最好。表明血清Betatrophin、Fetuin A水平不僅可能是GDM患者不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因子，也可作為GDM患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測標(biāo)志物。上述結(jié)果也表明，早期可動態(tài)檢測GDM患者的血清Betatrophin、Fetuin A水平，若發(fā)現(xiàn)二者異常變化，建議可以提前胰島素治療、口服降糖藥物等干預(yù)，以改善血清Betatrophin、Fetuin A水平，可能對降低不良妊娠結(jié)局有一定價值。

綜上所述，血清Betatrophin、Fetuin A水平在GDM患者中存在異常變化，且能夠影響妊娠結(jié)局，早期監(jiān)測并指導(dǎo)干預(yù)，可能對改善患者妊娠結(jié)局有積極意義。