于春梅 柴婷婷 王青

濟(jì)南市婦幼保健院婦產(chǎn)科急診，濟(jì)南 250002

早產(chǎn)是引起新生兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥和死亡的主要原因，其不僅是嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題，同時也是嚴(yán)重的公眾健康和社會問題［1］。臨床上預(yù)測早產(chǎn)常用的方法有詢問早產(chǎn)病史、監(jiān)測宮縮、孕中期測量宮頸長度及形態(tài)、監(jiān)測宮頸陰道分泌物中胎兒纖維連接蛋白濃度等［2-4］。這些適用于臨床診斷為先兆早產(chǎn)或有早產(chǎn)高危因素孕婦的早產(chǎn)預(yù)測，目前仍缺乏預(yù)測自發(fā)性早產(chǎn)（spontaneous preterm birth，SPB）的敏感性指標(biāo)。近年研究表明，TOLL樣受體2（toll-like receptor 2，TLR2）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎癥因子與早產(chǎn)相關(guān)［5-7］。本研究對濟(jì)南市婦幼保健院產(chǎn)檢具有早產(chǎn)高危因素的289例孕婦進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步探討炎癥因子TLR2、PGE2及IL-6對SPB的預(yù)測價值。

資料與方法

1、一般資料

收集2019年3月至2020年3月于濟(jì)南市婦幼保健院產(chǎn)檢具有早產(chǎn)高危因素的孕婦289例，孕20～24周時抽取靜脈血，離心后分離血清，保存?zhèn)溆茫S訪妊娠結(jié)局并記錄終止妊娠孕周。289例孕婦中，有21例SPB，263例足月產(chǎn)，3例治療性早產(chǎn)，1例晚期流產(chǎn)，1例失訪，最終納入284例。將孕28～36周SPB的孕婦作為研究組，孕37周后足月產(chǎn)的孕婦作為對照組。研究組21例（SPB），平均分娩孕周（34.08±2.16）周；對照組263例（足月產(chǎn)），平均分娩孕周（39.25±1.11）周。兩組年齡、BMI、受教育程度、孕次、產(chǎn)次、分娩方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），研究組受孕方式中輔助生殖技術(shù)人數(shù)顯著多于對照組（P＜0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院產(chǎn)檢并分娩的孕婦；孕周20～24周；單胎妊娠；具有早產(chǎn)高危因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：因胎兒異?；蚧我a(chǎn)者；因妊娠期合并癥治療性引產(chǎn)者；有吸煙、酗酒等不良嗜好者；雙胎妊娠；失訪者。本研究通過濟(jì)南市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2、資料收集

收集研究對象年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、受教育程度、受孕方式、孕產(chǎn)史及分娩方式等一般資料。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中TLR2、PGE2、IL-6濃度，儀器為美國全自動酶標(biāo)檢測儀VERSAmax，試劑盒均購自上海潤裕生物科技有限公司。

3、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，應(yīng)用多因素logistic回歸模型來分析SPB的獨(dú)立預(yù)測因素，應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分 析 血 清TLR2、PGE2及IL-6對SPB的預(yù)測價值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組TLR2、PGE2和IL-6水平比較

研究組血清TLR2、PGE2、IL-6水平均顯著高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦TLR2、PGE2和IL-6水平比較（±s）

表2 兩組孕婦TLR2、PGE2和IL-6水平比較（±s）

注：研究組為孕28～36周SPB的孕婦，對照組為孕37周后足月產(chǎn)的孕婦；TLR2為TOLL樣受體2，PGE2為前列腺素E2，IL-6為白細(xì)胞介素-6

組別研究組對照組t值P值例數(shù)21 263 TLR2（μg∕L）3.75±0.83 2.38±0.66 8.971＜0.001 PGE2（pg∕ml）41.73±8.19 31.74±7.53 5.813＜0.001 IL-6（pg∕ml）175.81±37.32 141.49±28.21 5.228＜0.001

2、Logistic多因素回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，TLR2、PGE2和IL-6的比值比（odds ratio，OR）分別為1.590、1.714、1.501，是SPB的獨(dú)立預(yù)測因子（均P＜0.05），見表3。

表3 預(yù)測SPB的logistic多因素回歸分析（284例）

3、TLR2、PGE2和IL-6預(yù)測SPB的ROC

ROC分析顯示，TLR2、PGE2和IL-6預(yù)測SPB的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.895、0.807和0.900，以IL-6的預(yù)測價值最大，見表4、圖1。

表4 TLR2、PGE2和IL-6預(yù)測SPB的價值（284例）

圖1 TLR2、PGE2和IL-6預(yù)測SPB的ROC

討 論

早產(chǎn)是多因素作用的結(jié)果，根據(jù)病因可分為SPB和醫(yī)源性早產(chǎn)。近20年來，早產(chǎn)率呈逐漸上升趨勢。全球每年約有1 300萬早產(chǎn)兒出生，占全部新生兒的10%左右，SPB占早產(chǎn)發(fā)生的70%左右［8-9］。早產(chǎn)是導(dǎo)致嬰幼兒腦癱、發(fā)育遲緩、視網(wǎng)膜病變及慢性肺部疾病等長期并發(fā)癥和后遺癥的重要因素，也是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，因此，降低早產(chǎn)（尤其是SPB）是降低圍產(chǎn)兒病死率及提高新生兒生存質(zhì)量的主要措施。SPB的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，其高危因素主要包括母體感染、宮頸縮短、既往早產(chǎn)史及本次妊娠的危險因素等［10］。感染引起的早產(chǎn)通常是隱匿的，孕中期感染可導(dǎo)致數(shù)周后早產(chǎn)，且分娩孕周越小，宮腔感染越常見。微生物學(xué)研究表明，25%～40%的早產(chǎn)是由感染相關(guān)炎癥導(dǎo)致的［11］。感染時母胎界面出現(xiàn)炎癥性級聯(lián)反應(yīng)，釋放炎癥因子和趨化因子，刺激羊膜、絨毛膜、底蛻膜及子宮肌層釋放前列腺素（prostaglandin，PG），誘發(fā)子宮收縮，還可刺激羊膜、宮頸釋放金屬蛋白酶，基質(zhì)降解酶，引起胎膜細(xì)胞外基質(zhì)降解，導(dǎo)致未足月胎膜早破，從而誘發(fā)早產(chǎn)［12］。

PG是分娩發(fā)動的最重要刺激源，對生殖系統(tǒng)有較強(qiáng)生物學(xué)效應(yīng)的PG有PGE1、PGE2和PGF2，且含量會隨著孕周的延長而增加［13］。臨產(chǎn)時母體血漿和羊水中PG及其代謝產(chǎn)物濃度升高，使子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平升高，活化肌球蛋白輕鏈激酶，引起子宮平滑肌收縮，并增加子宮肌細(xì)胞間縫隙連接，使宮縮保持協(xié)調(diào)性［14］。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)婦女血清中PGE2水平較同孕齡晚期妊娠婦女、足月妊娠臨產(chǎn)婦女顯著增高，提示血液中PGE2過高可能是導(dǎo)致早產(chǎn)的因素之一［15］。本研究顯示，研究組孕20～24周時血清中PGE2含量顯著高于對照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致，說明TLR2含量異常上升可能與SBP有關(guān)?？紤]Toll樣受體（TLR）是一類識別病原分子的蛋白質(zhì)受體，參與非特異性免疫，也是連接非特異性免疫和特異性免疫的橋梁，其最重要的生物學(xué)功能是促進(jìn)細(xì)胞因子的合成與釋放，引起炎性反應(yīng)。研究證實，TLR2是TLR家族中參與免疫和感染的重要成員之一，可誘導(dǎo)合成環(huán)氧合酶-2、PGE2，引起子宮收縮，誘發(fā)早產(chǎn)［16］。妊娠女性滋養(yǎng)細(xì)胞TLR2表達(dá)上調(diào)可通過介導(dǎo)炎性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等途徑，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡數(shù)目增多，大量PGE2分泌，導(dǎo)致胎膜早破，誘導(dǎo)早產(chǎn)發(fā)動。

IL-6是一種典型的細(xì)胞因子，介導(dǎo)細(xì)胞間的免疫應(yīng)答。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染時，骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，刺激細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子-kB（nuclear factor-kappa B，NF-kB）受體活化因子配體，增強(qiáng)NF-kB活性，誘導(dǎo)IL-6 mRNA轉(zhuǎn)錄，從而產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)［17］。宮內(nèi)感染時，病原體侵入絨毛膜蛻膜間隙，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，激活PG合成系統(tǒng)，降低PG降解酶活性，PG含量增加，引起子宮收縮，誘發(fā)早產(chǎn)；另外，細(xì)胞因子還可以產(chǎn)生蛋白水解酶，水解胎膜細(xì)胞外基質(zhì)，使胎膜細(xì)胞壞死，胎膜破裂，誘發(fā)早產(chǎn)［18］。已有研究證實，分娩發(fā)動時，IL-6水平顯著升高，直接或間接刺激PG合成，引發(fā)早產(chǎn)［19］。馬艷［20］與曹士紅等［21］學(xué)者指出，SPB者孕中期血清TLR2和IL-6濃度顯著高于足月產(chǎn)者，TLR2和IL-6可預(yù)測早產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，研究組血清TLR2、PGE2和IL-6水平均顯著高于對照組，且多因素分析顯示，TLR2、PGE2和IL-6均是SPB的獨(dú)立預(yù)測因子，說明這些炎癥因子可能與自發(fā)性早產(chǎn)相關(guān)。妊娠期間，羊膜、子宮蛻膜與胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞均可合成IL-6，其表達(dá)異常上升可通過影響花生四烯酸代謝途徑刺激PGE2合成及分泌，促宮頸成熟及子宮收縮，導(dǎo)致宮縮提前，造成宮頸軟化，誘發(fā)早產(chǎn)。而TLR家族承擔(dān)調(diào)節(jié)先天免疫與后天獲得性免疫的作用，可通過介導(dǎo)NF-kB轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)IL-6分泌，影響母胎免疫耐受，導(dǎo)致母體、胎兒產(chǎn)生免疫排斥，引起早產(chǎn)。故認(rèn)為可通過監(jiān)測妊娠期間三者水平表達(dá)的變化預(yù)測SPB發(fā)生。

此外，為進(jìn)一步驗證上述因子預(yù)測SPB的價值，本研究還采用ROC分析評價各指標(biāo)的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，TLR2、PGE2和IL-6預(yù)測SPB的AUC分別為0.895、0.807和0.900，以IL-6對SPB的預(yù)測價值最大，其靈敏度為90.48%，特異度為77.78%。由此可見，監(jiān)測血清TLR2、PGE2和IL-6水平變化有助于早期預(yù)測SPB發(fā)生，從而為臨床防治提供指導(dǎo)。

綜上所述，炎癥因子TLR2、PGE2和IL-6與早產(chǎn)密切相關(guān)，可作為SPB的預(yù)測指標(biāo)，孕中期孕婦血液中3種細(xì)胞因子表達(dá)顯著升高，可誘發(fā)炎性反應(yīng)，易導(dǎo)致早產(chǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突