張文靜 郭德剛 李博 徐慶祥 孫永安 劉梅

1聊城市第三人民醫(yī)院急診科，聊城 252000；2聊城市人民醫(yī)院中醫(yī)科，聊城 252000

動脈粥樣硬化性腦梗死為臨床常見腦部血液循環(huán)障礙疾病，多由腦組織局部變性壞死、動脈粥樣硬化、缺氧、缺血所導致，且具有致殘、致死率高及預后差等特點，若病情未及時控制，易引發(fā)血管性癡呆［1-5］。阿替普酶（arteplase，rt-PA）靜脈溶栓為臨床治療動脈粥樣硬化性腦梗死主要方式，可在一定程度上恢復患者腦血流量、緩解病情，但由于受時間窗限制，部分患者效果欠佳［6-10］。近年來，相關研究指出，機械取栓可有效提高閉塞血管在通率，從而加強腦梗死患者治療效果［11-13］。但在rt-PA靜脈溶栓治療動脈粥樣硬化性腦梗死患者后，聯(lián)合應用機械取栓能否進一步提升療效，臨床鮮有報道。基于此，本研究選取聊城市第三人民醫(yī)院132例動脈粥樣硬化性腦梗死患者，旨在從神經(jīng)功能及炎性反應等層面分析聯(lián)合治療方案應用價值，分析如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年8月至2021年8月聊城市第三人民醫(yī)院收治的132例動脈粥樣硬化性腦梗死患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組66例。對照組男34例，女32例，年齡44～69（56.51±6.27）歲，發(fā)病至入院時間1～5（2.16±0.61）h；觀察組男35例，女31例，年齡42～68（55.01±6.11）歲，發(fā)病至入院時間1～4（2.12±0.59）h。兩組基線資料均衡可比（均P＞0.05）。

2、選例標準

納入標準：（1）經(jīng)顱腦MRI、CT檢查均確診為腦梗死患者；（2）入院24 h內(nèi)確診；（3）患家屬知情并簽署同意書。排除標準：（1）依從性差；（2）伴嚴重惡性腫瘤；（3）精神疾病者；（4）過敏體質(zhì)；（5）嚴重器質(zhì)性疾病；（6）伴有出血傾向者；（7）合并重度心力衰竭、急性冠脈綜合征、嚴重心律失常者。

3、方法

兩組患者均予以常規(guī)對癥支持，包括擴張冠狀動脈、抗血小板聚集、降血壓、血糖等藥物治療。

3.1、對照組接受rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，國藥準字SJ20160055）0.9 mg∕kg（最大劑量不超過90 mg）靜脈溶栓治療，溶栓前靜脈推注10%，剩余90%溶入氯化鈉溶液，靜脈滴注60 min。

3.2、觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合機械取栓治療，方法如下：局部麻醉后經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，置入動脈鞘，釋放導絲至梗死處，造影后，釋放支架，5 min后撤出支架，取血栓，取出引導導管、導管鞘、局部縫合。

4、觀察指標

（1）兩組臨床總有效率。療效評估標準：兩組均于治療1周后以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［9］擬定療效評估，痊愈：NIHSS評分較治療前降低＞90%；顯效：NIHSS評分較治療前降低＞45%～90%，血管恢復暢通；有效：NIHSS評分較治療前降低18%～45%，病灶部位有所改善；無效：NIHSS評分較治療前降低＜18%；痊愈、顯效、有效計入總有效率。（2）治療前、治療1周后兩組NIHSS、改良的Rankin量表（mRS）評分，NIHSS共42分，總分值越高，患者神經(jīng)功能損傷越嚴重；mRS共6分，分值越高，患者腦卒中功能恢復越差。（3）兩組治療前、治療1周后血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、S100B蛋白（S100B）、神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，取靜脈血3 ml，3 000 r∕min轉(zhuǎn)速離心10 min（半徑10 cm），分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定檢測。（4）兩組治療前、治療1周后血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6、IL-17、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平，以ELISA測定。（5）兩組治療前、治療1周后血清Adropin蛋白（Adropin）、載脂蛋白A1（ApoA1）、氧磷酶1（PON-1）水平，采用乙酸苯酯法檢測PON-1，雙抗體夾心法測量ApoA1、Adropin。

5、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組臨床效果比較

治療1周后，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.117，P=0.043），見表1。

表1 兩組動脈粥樣硬化性腦梗死患者治療后臨床效果比較[例（%）]

2、治療前后兩組mRS、NIHSS評分比較

治療前，兩組mRS、NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療1周后，兩組mRS、NIHSS評分較治療前降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組動脈粥樣硬化性腦梗死患者治療前后的mRS、NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組動脈粥樣硬化性腦梗死患者治療前后的mRS、NIHSS評分比較（分，±s）

注：觀察組采用阿替普酶靜脈溶栓后機械取栓治療，對照組采用阿替普酶靜脈溶栓治療；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，mRS為改良的Rankin量表；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)66 66 NIHSS評分治療前29.45±4.58 29.07±5.22 0.445 0.657治療后8.74±2.13a 13.69±3.24a 10.371＜0.001 mRS評分治療前3.87±0.68 3.90±0.71 0.248 0.805治療后2.01±0.13a 2.63±0.27a 16.808＜0.001

3、治療前后兩組血清神經(jīng)損傷標志物水平比較

治療前，兩組血清S100B、BDNF、NTF、NSE水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療1周后，兩組血清S100B、NSE水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療1周后，兩組血清BDNF、NTF水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組動脈粥樣硬化性腦梗死患者治療前后的血清神經(jīng)損傷標志物水平比較（μg∕L，±s）

表3 兩組動脈粥樣硬化性腦梗死患者治療前后的血清神經(jīng)損傷標志物水平比較（μg∕L，±s）

注：觀察組采用阿替普酶靜脈溶栓后機械取栓治療，對照組采用阿替普酶靜脈溶栓治療；BDNF為腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，S100B為S100B蛋白，NTF為神經(jīng)營養(yǎng)因子，NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)66 66 S100B治療前0.47±0.06 0.48±0.05治療后0.21±0.04a 0.29±0.03a BDNF治療前2.06±0.31 2.09±0.33治療后4.11±0.43a 3.42±0.39a NTF治療前2.98±0.37 2.96±0.35治療后5.78±0.66a 4.39±0.61a NSE治療前19.42±3.57 19.16±4.18治療后7.24±1.38a 9.65±2.11a t值P值1.040 0.300 8.124＜0.001 0.538 0.591 9.656＜0.001 0.319 0.750 12.565＜0.001 0.384 0.701 7.766＜0.001

4、治療前后兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-17水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療1周后，兩組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-17水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組動脈粥樣硬化性腦梗死患者治療前后的血清炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組動脈粥樣硬化性腦梗死患者治療前后的血清炎性因子水平比較（±s）

注：觀察組采用阿替普酶靜脈溶栓后機械取栓治療，對照組采用阿替普酶靜脈溶栓治療；hs-CRP為高敏C-反應蛋白，IL為白細胞介素，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)66 66 hs-CRP（mg∕L）治療前15.26±2.75 15.83±3.12 1.113 0.268治療后4.87±0.82a 7.64±0.91a 18.371＜0.001 IL-6（pg∕ml）治療前28.43±3.62 28.15±3.77 0.435 0.664治療后9.14±2.03a 16.57±3.38a 15.310＜0.001 TNF-α（μg∕L）治療前6.18±1.22 6.23±1.29 0.229 0.819治療后2.74±0.68a 3.55±0.72a 6.645＜0.001 IL-17（pg∕ml）治療前51.47±6.05 52.11±6.36 0.592 0.555治療后12.74±3.27a 20.85±3.86a 12.462＜0.001

5、治療前后兩組血清Adropin、ApoA1、PON-1水平比較

治療前，兩組血清Adropin、ApoA1、PON-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療1周后，兩組血清Adropin、ApoA1、PON-1水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組動脈粥樣硬化性腦梗死患者治療前后的血清Adropin、ApoA1、PON-1水平比較（±s）

表5 兩組動脈粥樣硬化性腦梗死患者治療前后的血清Adropin、ApoA1、PON-1水平比較（±s）

注：觀察組采用阿替普酶靜脈溶栓后機械取栓治療，對照組采用阿替普酶靜脈溶栓治療；Adropin為Adropin蛋白，ApoA1為載脂蛋白A1，PON-1為氧磷酶1；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)66 66 Adropin（μg∕ml）治療前2.11±0.24 2.15±0.26 0.918 0.360治療后3.87±0.41a 3.22±0.39a 9.332＜0.001 ApoA1（g∕L）治療前1.08±0.19 1.06±0.18 0.621 0.536治療后1.78±0.27a 1.49±0.24a 6.522＜0.001 PON-1（U∕L）治療前101.58±15.43 106.72±16.11 1.872 0.064治療后219.74±28.43a 177.46±21.57a 9.625＜0.001

討 論

動脈粥樣硬化性腦梗死是臨床常見心腦血管疾病，主要因動脈粥樣硬化、腦部血流灌注不足、頸動脈阻塞，最終導致腦部缺血缺氧，患者臨床多表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損等癥狀［14-18］。

臨床針對動脈粥樣硬化性腦梗死患者常采用靜脈溶栓進行治療，多通過靜注溶栓藥物溶解梗死栓子，達到減小梗死面積、改善血液循環(huán)目的。rt-PA屬纖維蛋白溶酶原激活劑，可直接通過激活纖溶酶原，使梗死部位纖維蛋白分解，修復梗死面積，增加腦部組織供血供氧，但少數(shù)患者rt-PA靜脈溶栓后具有復發(fā)風險［19-25］。機械取栓屬一種新型介入取栓方式，可直接通過近端抽取血栓，將其送入近端導管，從而到達抽取血栓的目的，可有效恢復機體血流灌注，修復神經(jīng)功能，此外，機械取栓還可有效降低再次血栓發(fā)生率［26-27］。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療1周后觀察組臨床總有效率（92.42%）高于對照組（80.30%），NIHSS、mRS評分與血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-17水平均低于對照組（均P＜0.05），可見rt-PA靜脈溶栓后聯(lián)合機械取栓治療動脈粥樣硬化性腦梗死患者可進一步提升療效，改善神經(jīng)功能，減輕炎性反應。分析原因為，rt-PA靜脈溶栓后機械取栓輔助治療可快速開通病變血管，搶救缺血區(qū)，同時血管發(fā)生閉塞時，可及時釋放取栓支架，調(diào)節(jié)血管形態(tài)，從而提高血管再通率，改善患者神經(jīng)功能，降低炎性反應，達到治療動脈粥樣硬化性腦梗死目的。本研究數(shù)據(jù)還顯示，治療1周后觀察組血清S100B、NSE水平低于對照組，血清BDNF、NTF水平高于對照組（均P＜0.05），神經(jīng)元損傷可參與動脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)生發(fā)展，血清S100B可活化、修復受損神經(jīng)元細胞，其水平與損傷呈正相關；血清NSE具有維持神經(jīng)元細胞膜興奮性作用，機體出現(xiàn)缺氧缺血時其水平表達升高；血清BDNF、NTF為保護神經(jīng)細胞因子，具有神經(jīng)細胞軸突生長、再生作用，可有效加強神經(jīng)功能［28］。由此佐證，rt-PA靜脈溶栓后聯(lián)合機械取栓治療動脈粥樣硬化性腦梗死可有效減輕患者神經(jīng)元損傷程度。原因分析為機械取栓可有效使梗死部位血管快速復通、恢復血液灌注的同時，降低血管痙攣，并抑制神經(jīng)損傷因子分泌，加強神經(jīng)保護因子釋放，從而達到改善神經(jīng)功能恢復。

另有研究指出，血清Adropin、ApoA1、PON-1可參與動脈粥樣硬化性腦梗死患者發(fā)生發(fā)展，血清Adropin其水平的降低可導致冠狀動脈疾病的發(fā)生風險，且促使動脈粥樣硬化加速生成；血清ApoA1屬高密度脂蛋白，其水平降低可促使動脈粥樣硬化生成，從而引發(fā)血管動脈粥樣硬化；血清PON-1為鈣離子依賴型糖蛋白的一種，具有抑制高密度脂蛋白的氧化修飾，控制巨噬細胞向泡沫細胞的轉(zhuǎn)化，從而達到抵制動脈粥樣硬化的目的［29-32］。本研究結果顯示，治療1周后觀察組血清Adropin、ApoA1、PON-1水平高于對照組（均P＜0.05），由此可見，rt-PA靜脈溶栓后聯(lián)合機械取栓治療動脈粥樣硬化性腦梗死患者可有效促進血清Adropin、ApoA1、PON-1的釋放。原因分析可能為血管遠端導管可于血栓遠端置微導管跨越閉塞血管，穩(wěn)固血栓，保護血栓逃竄，同時遠端血管導管經(jīng)將突觸傳遞阻止，降低神經(jīng)元興奮，從而加強梗死部位缺血區(qū)能量供應，進而提高血清Adropin、ApoA1、PON-1的含量有關。

綜上，rt-PA靜脈溶栓后機械取栓對動脈粥樣硬化性腦梗死患者可進一步提升整體治療效果，可有效減輕機體炎性反應，改善神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)患者神經(jīng)損傷，降低動脈粥樣硬化形成。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張文靜：醞釀和設計實驗、實施研究，采集、分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；郭德剛：實施研究，采集、分析∕解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，指導，支持性貢獻；李博：采集數(shù)據(jù)、分析∕解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，行政、技術或材料支持，支持性貢獻；徐慶祥：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；孫永安：采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，支持性貢獻；劉梅：實施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻